胡文彩 劉剛 袁群弟 全君青

創(chuàng)傷已成為影響全球健康第三大因素，2017年造成約448萬人死亡，是46歲以下人群病死率和嚴重致殘率的首要原因[1]。創(chuàng)傷難以預見，創(chuàng)傷發(fā)生后救治就顯得非常重要，加強創(chuàng)傷救治時效性，縮短救治時間，重視傷后“黃金l小時”，可以有效地降低創(chuàng)傷患者的死亡率和致殘率[2]。歐美國家通過創(chuàng)傷體系的建立以及創(chuàng)傷團隊的培養(yǎng)，提高了創(chuàng)傷救治水平，降低了15%～50%嚴重創(chuàng)傷的病死率[3]。2018年6月國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于進一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》，推動建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，提升創(chuàng)傷救治能力[4]。我院借鑒國內外創(chuàng)傷團隊的理念和基本模式成立創(chuàng)傷中心。創(chuàng)傷?？谱o士的高水平護理，對患者結局起到積極的影響，運用合適的模式可提升創(chuàng)傷中心護理團隊的執(zhí)行力。我院每周五舉行創(chuàng)傷周會，周會的內容主要針對本周內啟動創(chuàng)傷急救團隊（TTA）的患者診治回顧，查找有何待改進之處以及大家點評，然后進行疑難病例討論，并請當前全國權威的專家教授來對疑難病例解疑答惑及創(chuàng)傷相關知識授課。護理方面還針對搶救過程錄制視頻，每天利用AP交接班時段用30 min進行搶救視頻回看、點評。信念和態(tài)度是行為改變的動力，促使知識-態(tài)度/信念-行為（即知信行）的深入來提升急診科護士創(chuàng)傷護理的水平，這也是管理工作的重點[1]?，F將我院創(chuàng)傷周會+搶救視頻回放實施情況分享如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年12月我院急診科收治的262例嚴重創(chuàng)傷患者作為對照組；選取2019年1月—2020年12月我院急診科收治的273例嚴重創(chuàng)傷患者為觀察組。納入條件：根據原衛(wèi)生部頒發(fā)的《急診患者病情分級試點指導原則(征求意見稿)(衛(wèi)醫(yī)管醫(yī)療便函【2011148號】)規(guī)定，創(chuàng)傷嚴重程度屬于1級(病情可能隨時危及生命，需立即采取挽救生命干預措施)及2級(病情有可能在短時間內進展至1級，或可能導致嚴重致殘，應盡快采取相應的處理)。排除條件:病情分級屬于3級與4級的急診患者;當地醫(yī)院已行檢查并給予措施，病情相對穩(wěn)定；就診前已死亡，搶救途中患者自行放棄治療。觀察組中男220例，女53例；年齡1～82歲，平均39.5±4.69歲；CRAMS傷情評分0～12分，平均6.90±1.58分。對照組中男207例，女55例；年齡3～72歲，平均38.4±5.63歲；CRAMS傷情評分0～11分，平均6.70±2.28分。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)急救護理，按照病情需要對患者進行胸外按壓，通氣，擴容，控制出血，檢查，會診，手術，住院，必要時開通綠色通道流程進行處理。在急診停留時，護理人員遵醫(yī)囑對患者實施常規(guī)檢查及搶救。監(jiān)測患者生命體征，快速建立靜脈通道，并配合醫(yī)生進行針對性的檢查，完善術前準備工作，醫(yī)生根據情況開通綠色通道，護送患者檢查及住院治療等。

1.2.2 觀察組

（1）組建創(chuàng)傷團隊：創(chuàng)傷團隊由3名以上急危重癥、外科系統(tǒng)醫(yī)師以及1名急診科護理帶班組長組成?；颊哂?20接回或自行來院的，由首診醫(yī)生在院前或院內啟動創(chuàng)傷急救團隊（Trauma Team Activation，TTA）團隊，并通過微信傳回患者一般情況、傷情信息及圖片。

（2）創(chuàng)傷周會：每周五舉行創(chuàng)傷周會，周會的內容主要針對本周內啟動TTA的患者診治回顧，通過點評和討論，發(fā)現有待改進之處，對疑難病例進行深入討論，積累經驗。

（3）搶救視頻回放：對搶救過程錄制視頻，每天利用AP交接班時段進行搶救視頻回看、點評。及時發(fā)現問題，討論制訂改進措施[5]。

1.3 評價標準

對比兩組患者30 min內出急診時間，急診標本送檢時間，急診輸血例次及30 min內急診輸血例次，急診科固定護士2018年底與2020年底創(chuàng)傷知識考核成績對比。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗， 檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者30 min內出急診時間比較

觀察組30 min內出急診時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者30 min內出急診時間比較

2.2 兩組急診標本送檢時間比較

觀察組標本送檢時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者急診標本送檢時間比較

2.3 兩組患者急診輸血人次及30 min內急診輸血例次比較

觀察組患者急診輸血人次及30 min內急診輸血例次高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者急診輸血例次及30 min內急診輸血人次比較

2.4 急診科固定護士2018年底與2020年底創(chuàng)傷知識考核成績比較

2020年底急診科固定護士創(chuàng)傷知識考核成績優(yōu)于2018年底，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表4。

表4 急診科固定護士2018年底與2020年底創(chuàng)傷知識考核成績比較（分）

3 討論

3.1 院前院內無縫鏈接，善于利用網絡

嚴重多發(fā)傷患者有3個死亡高峰:第一個是創(chuàng)傷后的數秒至數分鐘內，通常死于創(chuàng)傷現場，少有機會送至醫(yī)院，多為嚴重的顱腦損傷、心臟破裂及氣道阻塞導致;第二個發(fā)生于創(chuàng)傷后的數分鐘至數小時，往往由不能控制的大出血引起;第三個常見于入院后數天至數周，嚴重感染導致患者死亡。針對3個死亡高峰，院前院內如何在短時間內快速識別危重患者，對其采取緊急處理十分重要?？谱o長每天晨會交班重點關注院前分診不準確個案，針對個案進行提問當事護士現場情況，她的評估流程，規(guī)范科內護士，提高分診準確性及特殊情況處理，個別薄弱護士進行個案護理書寫來提升分診流程及技巧熟悉度。救治時間窗是創(chuàng)傷救治流程的關鍵節(jié)點，一旦救治時間被延誤，患者死亡率將會增加。TTA創(chuàng)傷團隊本著這個理念，開放暢通綠色通道，大家高度重視創(chuàng)傷患者及時診治、盡快完善檢查以明確診斷。轉變觀念，從患者等醫(yī)務人員轉變?yōu)獒t(yī)務人員等患者，由患者到院后等各?？茖＜襾頃\轉變?yōu)橐粋€由多學科精英組合的團隊等患者，為患者縮短搶救時間，爭取搶救時機，提高了救治成功率。院前－院內預警反饋機制靈敏度可有效縮短創(chuàng)傷救治流程時間[6]。我院救護車接創(chuàng)傷患者在院前進行視頻錄像。救護車車箱內情況與院內電腦聯網，可直播搶救現場。院前組通過微信創(chuàng)傷群通報患者情況，院內醫(yī)務人員根據病情預先準備所需的人力物力：例如急速配血，對于失血性休克患者一到院內就能立即輸上救命的血液；?？漆t(yī)生，檢查醫(yī)生及設備，物品提前在急診科等待，為成功救治患者創(chuàng)造了條件。

3.2 創(chuàng)傷周會+搶救視頻回放

危重癥護理急診護士一直在做，把創(chuàng)傷護理提到危重癥護理的重中之重，是隨著我科建設的發(fā)展，成立了TTA團隊，這個團隊由急診、ICU、外科系統(tǒng)3～4名醫(yī)生輪流24 h值班以及急診科當班護理帶班組長組成?？剖裔槍@個項目的啟動做了一系列培訓：科內培訓-院外培訓-日常規(guī)范督導-質量持續(xù)改進。希望籍此機會提升急診科創(chuàng)傷?？谱o理水平。但畢竟起步不久，雖然有經驗作為參考，也是不能生搬硬套，所以還是要自己摸索探討一套屬于自己醫(yī)院的模式。推動這個項目，首先通過各種培訓來提升大家對創(chuàng)傷的認識度，將所學到的知識進行有依據的獨立思考，形成積極的信念和態(tài)度，便能支配人的行為改變，將已掌握并且相信的知識付之行動，從而提升優(yōu)質的創(chuàng)傷護理。我院每周五開展創(chuàng)傷周會，全院TTA成員、外科系統(tǒng)等相關科室主任、急診科全科人員參加。讓大家在實踐中得以認識、重視、避免漏洞、增長。領導對運轉過程中存在的問題調研，協調、解決、提升創(chuàng)傷中心物資、設備、人員的配置。我們護理方面進行搶救視頻回看。讓科室護士觀看自己及別人在實際搶救過程中存在的優(yōu)缺點，由科護士長及資深護士引導大家分析自己的行為，認識自己的不足之處或科室設施流程存在的不足，如何改進或自身適應環(huán)境進行創(chuàng)新或流程改造、重塑指引，科內會針對普遍性問題做出指引及培訓，降低護理不良事件發(fā)生率。

3.3 嚴格把控時間節(jié)點

創(chuàng)傷護理的質量控制方面，院前和急診應該是要把重點放在節(jié)點時間的控制上。綠色通道時間最佳應控制在1 h以內[7]。如何在創(chuàng)傷救治中進行準確的傷情評估對患者預后有重要的意義，不論是在院前還是入院后首次快速評估患者，創(chuàng)傷評分顯得尤為重要。因此急診要求院前急救護士是需要從事急診護理3年以上經驗的，TTA團隊的護士是中堅力量，這都是時間練就出來的經驗。要加快創(chuàng)傷?？瀑|量的步伐，提升創(chuàng)傷護理水平，需要全科的規(guī)范化，所以要有流程有指引并要推廣、實施以及反饋機制，例如創(chuàng)傷評估流程GABCDE,CRAMS傷情評分等。護士晨會交班時進行提問，了解護士掌握流程指引等創(chuàng)傷知識程度和應用能力。關于時間節(jié)點進行數據監(jiān)控：如標本運送時間、入出科時間，TTA成員到達時間等，科室有質控員把控，出現問題進行原因分析，尋找解決之道。

3.4 重視細節(jié)護理

在執(zhí)行嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷急救流程的同時，完善細節(jié)護理。科內每次搶救打開攝錄儀進行錄像，在護士AP交接班時段進行回看，及時發(fā)現缺失的細節(jié)護理。例如昏迷外傷患者為什么未戴頸托？道路交通傷和高處墜落傷是最常見的致傷因素，50%的患者會合并頸椎損傷。誰評估的，誰負責的？追蹤到底，當事人必須吸取教訓，下不為例。為什么患者未及時保暖？低體溫與酸中毒、凝血功能障礙合稱創(chuàng)傷患者的“致命三聯征”[8]。自發(fā)性低體溫是創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～80%，會增加創(chuàng)傷患者的病死率，持續(xù)低溫病死率高達100%。從救護車轉運時就應該給患者使用保暖用具，采取預見性復溫[9]。這些知識有嗎？還是觀念未及時轉換不夠重視？全程為什么不給予患者安慰與指導，只顧流程執(zhí)行，這是不可行的，創(chuàng)傷患者的心理護理須伴隨急救的全過程，將創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)生率降低。以及重型顱腦損傷患者躁動不安、疼痛有沒有評估，是否有給建議醫(yī)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理等內容都是我們的關注點。損傷性控制、限制性液體復蘇理念更是時時提醒。