張美霞 盧海梅

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是目前臨床治療泌尿系結(jié)石的主要手段，可有效清除結(jié)石，緩解疼痛等癥狀[1]。但PCNL術(shù)后患者極易發(fā)生尿源性膿毒血癥，影響治療效果，增加病死率[2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前我國PCNL術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生率高達(dá)23%[3]。及早預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療尿源性膿毒血癥是降低患者病死率的關(guān)鍵。預(yù)警評分護(hù)理以建立預(yù)警評分護(hù)理程序作為護(hù)理基礎(chǔ)，通過評估患者生理指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)潛在的危險性，及早采取針對性護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?；诖?，本研究探討預(yù)警評分護(hù)理對預(yù)防PCNL術(shù)后尿源性膿毒血癥的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2019年2月—2021年2月住院治療的PCNL手術(shù)患者96例，納入條件：均滿足PCNL手術(shù)、麻醉指征；年齡20～75歲；病歷資料完整、齊全；意識清醒、對答切題；均知情同意并自愿參與此研究。排除條件：合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者；處于妊娠、哺乳期女性；合并惡性腫瘤；入組前6個月存在手術(shù)史、創(chuàng)傷史；合并肺結(jié)核等疾??；合并艾滋病、梅毒等疾?。缓喜⒓甭愿腥拘约膊?；中途退出此項研究。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組，每組48例。觀察組中男31例，女17例；年齡42～68歲，平均55.62±3.04歲；ASA分級：I級22例，II級26例；文化程度：初中及以下18例，高中17例，大專及以上13例；體質(zhì)量42～92 kg，平均67.62±5.04 kg；結(jié)石類型：上尿路結(jié)石12例，腎結(jié)石20例，輸尿管上結(jié)石16例。對照組中男30例，女18例；年齡44～67歲，平均55.57±3.01歲；ASA分級：I級24例，II級24例；文化程度：初中及以下19例，高中15例，大專及以上14例；體質(zhì)量45～91 kg，平均67.57±5.09 kg；結(jié)石類型：上尿路結(jié)石14例，腎結(jié)石19例，輸尿管上結(jié)石15例。兩組患者性別、年齡、ASA分級、文化程度、結(jié)石類型、體質(zhì)量的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采納常規(guī)護(hù)理，護(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助患者完善入院檢查，術(shù)后24 h進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，加強對切口觀察，嚴(yán)格遵循無菌原則換藥，指導(dǎo)患者合理、科學(xué)飲食，加強病房巡視，如果發(fā)現(xiàn)任何異常，應(yīng)及時告知主治醫(yī)師，并配合主治醫(yī)師予以對癥處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采納預(yù)警評分護(hù)理，具體方法如下：

（1）建立預(yù)警評分護(hù)理程序：包括患者姓名、性別、年齡、手術(shù)、每小時尿量、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）等，以便及早發(fā)現(xiàn)尿源性膿毒血癥等異常，及早予以對癥處理。

（2）加強生命體征監(jiān)測：護(hù)士為術(shù)后患者提供床邊心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄每小時尿量、脈搏、血壓、呼吸、心率以及體溫等，一旦發(fā)現(xiàn)尿量減少、血壓降低、心率加快、體溫升高，應(yīng)高度警惕尿源性膿毒血癥的發(fā)生，及時告知主治醫(yī)師展開針對性治療。

（3）緊急情況處理：根據(jù)臨床經(jīng)驗，一旦發(fā)現(xiàn)患者每小時尿量在35 ml以下，IL-6在310 pg/ml以上，PCT在10.0 ng/ml以上，應(yīng)即刻進(jìn)入預(yù)警評分程序并報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑予以抗生素、血管活性藥物治療，雙管道補液，體液復(fù)蘇，密切監(jiān)測尿量以及中心靜脈壓，繼續(xù)對IL-6、PCT展開動態(tài)監(jiān)測。

（4）心理護(hù)理：護(hù)士及時、主動與患者取得溝通、聯(lián)系，根據(jù)患者性格特點、文化程度、心理特征予以針對性的心理疏導(dǎo)，多向患者介紹既往成功治愈且未發(fā)生尿源性膿毒血癥的PCNL案例，予以患者足夠的支持、鼓勵、安慰，提高患者治療的信心。

（5）管道護(hù)理：術(shù)后妥善固定雙J管、腎造瘺管、導(dǎo)尿管，詳細(xì)記錄引流液的性質(zhì)，協(xié)助患者翻身時應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免打折、受壓、扭曲，擠壓引流管時遵循由近及遠(yuǎn)的原則，保持引流管通暢。

（6）出血護(hù)理：出血是PCNL患者術(shù)后極為常見的并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)觀察、記錄引流液的性質(zhì)，一旦發(fā)現(xiàn)1 h內(nèi)引流出100 ml以上的鮮紅色血液，應(yīng)高度警惕大血管損傷出血，告知患者絕對臥床休息，將造瘺管夾閉2～4 h，提高腎盂中的壓力，促進(jìn)血液凝聚，達(dá)到壓迫止血的作用。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）Zung焦慮自評量表（SAS）評分：SAS包括20個條目，滿分100分。輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70分以上[4]。量表Cronbach’s α系數(shù)是0.827，信效度良好。

（2）Zung抑郁自評量表（SDS）評分：SDS包括20個條目，滿分100分。輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，重度抑郁為73分以上[5]。量表Cronbach’s α系數(shù)是0.831，信效度良好。

（3）腎功能指標(biāo)：包括尿量、血肌酐。

（4）尿源性膿毒血癥發(fā)生率。

（5）住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SAS、SDS評分比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前SAS、SDS評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理干預(yù)后SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后 SAS、SDS評分的比較（分）

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

兩組患者護(hù)理干預(yù)前尿量、血肌酐水平的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理干預(yù)后尿量高于對照組、血肌酐水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者尿源性膿毒血癥發(fā)生率、住院時間比較

觀察組尿源性膿毒血癥發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者尿源性膿毒血癥發(fā)生率、住院時間比較

3 討論

近年來，在我國人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、生活環(huán)境不斷變化下，泌尿系結(jié)石、腎結(jié)石等疾病的發(fā)生率明顯增高[6]。PCNL手術(shù)是臨床治療泌尿系結(jié)石的主要手段，但PCNL術(shù)后易發(fā)生尿源性膿毒血癥，此類患者如果得不到及時、有效的救治，會對患者生命安全構(gòu)成威脅。尿源性膿毒血癥起病急驟、病情進(jìn)展迅速，搶救早晚與成功率有直接關(guān)聯(lián)[7]。通過臨床護(hù)理工作及早發(fā)現(xiàn)尿源性膿毒血癥，及早進(jìn)行對癥處理，對于保證PCNL手術(shù)效果、改善患者預(yù)后具有重要意義。

目前臨床工作中采用的常規(guī)護(hù)理缺乏針對性、系統(tǒng)性、科學(xué)性，忽略了患者心理、精神等多方面的健康狀況，且護(hù)士對風(fēng)險事件的預(yù)見、處理能力均較差，整體護(hù)理效果不盡人意。預(yù)警評分護(hù)理則基于已經(jīng)明確的某種疾病的風(fēng)險因素，加強對風(fēng)險因素監(jiān)測和預(yù)警，以及時消除風(fēng)險因素，降低疾病發(fā)生率，改善患者預(yù)后。據(jù)報道，預(yù)警評分護(hù)理已經(jīng)在多個領(lǐng)域取得良好效果[8-10]。PCNL手術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的影響因素包括血清IL-6水平、PCT水平及尿量減少等[11]，因此，本研究在開展預(yù)警評分護(hù)理過程中，加強對患者IL-6水平、PCT水平及尿量的監(jiān)測，一旦發(fā)生相關(guān)指標(biāo)異常的情況，則及時采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

本研究對觀察組患者實施預(yù)警評分護(hù)理后，患者的多項指標(biāo)得到顯著改善。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)警評分護(hù)理可顯著改善患者的焦慮、抑郁情況，這與護(hù)理實施過程中，護(hù)士能夠及時與患者進(jìn)行良好的溝通有關(guān)，對患者的支持和鼓勵能夠提升患者對治療效果產(chǎn)生堅強的信心。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)警評分護(hù)理可顯著增加患者尿量、降低患者血肌酐水平，這是由于在預(yù)警評分護(hù)理實施過程中，將患者尿量及IL-6和PCT水平納入了監(jiān)測指標(biāo)中，一旦發(fā)生指標(biāo)異常，即刻進(jìn)入預(yù)警程序并報告醫(yī)師，對相應(yīng)指標(biāo)采取針對性措施，IL-6及PCT等指標(biāo)的下降促進(jìn)了血肌酐水平的降低。重要的是，本研究發(fā)現(xiàn)，對患者實施預(yù)警評分護(hù)理后，觀察組患者尿源性膿毒血癥發(fā)生率顯著降低，相應(yīng)的住院時間顯著縮短。表明PCNL術(shù)后采納預(yù)警評分護(hù)理，對尿源性膿毒血癥預(yù)防效果顯著。預(yù)警評分護(hù)理進(jìn)一步規(guī)范了臨床護(hù)理工作，讓每一項護(hù)理操作均有章可循、有據(jù)可依，不再是被動、單純的執(zhí)行醫(yī)囑，讓患者感受到護(hù)士的專業(yè)性、責(zé)任心，對于構(gòu)建良好、和諧的護(hù)患關(guān)系具有重要意義。

綜上所述，對PCNL術(shù)后患者采納預(yù)警評分護(hù)理，可緩解患者負(fù)性情緒，改善腎功能指標(biāo)，有效降低尿源性膿毒血癥發(fā)生率，縮短治療時間，促進(jìn)機體康復(fù)。