王冉 王惠子 孫慶娟 楊楊 周曼莉

帕金森（PD）屬于老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，患者表現(xiàn)為肌強(qiáng)直、步行障礙、步姿異常、運(yùn)動(dòng)遲緩及平衡功能下降，嚴(yán)重影響患者日常生活能力，同時(shí)也是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的重要因素[1]。研究指出[2]，對(duì)PD患者加強(qiáng)肌肉訓(xùn)練能增強(qiáng)患者小腿肌群力量，改善患者下肢肌群強(qiáng)直性。宋正新等[3]研究顯示，八段錦、太極拳等傳統(tǒng)有氧運(yùn)動(dòng)在一定程度上能改善PD患者下肢肌力，但兩者對(duì)于改善PD患者步態(tài)及平衡能力方面效果并不理想。板凳操具有取材方便、安全性高、簡(jiǎn)單易學(xué)等特點(diǎn)，通過(guò)指導(dǎo)患者行板凳操訓(xùn)練可以訓(xùn)練患者身體平衡感和思維反應(yīng)，對(duì)活絡(luò)關(guān)節(jié)有重要作用，可以改善患者日常生活行走能力，防止意外摔傷[4]。既往板凳操主要用于患者群日常健身方面，而關(guān)于板凳操用于PD患者中步態(tài)及平衡感改善方面則缺乏相關(guān)研究。本研究探討板凳操運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)PD患者步態(tài)、平衡能力及生活質(zhì)量的影響，旨在提高PD患者生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院帕金森運(yùn)動(dòng)障礙患者106例。納入條件：入組患者符合《中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)最新版（2016版）》[5]中PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者經(jīng)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢驗(yàn)量表（MMSE）評(píng)定無(wú)認(rèn)知功能障礙，能配合完成相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練；生命體征平穩(wěn)；對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知曉，并愿意配合。排除條件：合并認(rèn)知功能障礙、溝通障礙或精神異常；各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性PD患者；合并腦卒中等可能引起步態(tài)異常的疾病；合并下肢腫瘤、下肢骨折、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性軟組損傷等影響功能鍛煉的疾?。蝗虢M前接受過(guò)系統(tǒng)化PD康復(fù)訓(xùn)練；生命體征不平穩(wěn)，不能接受康復(fù)訓(xùn)練。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組與對(duì)照組，每組53例。觀察組中男26例，女27例；年齡58～78歲，平均63.24±4.53歲；病程1～8年，平均5.25±0.74年；MMSE評(píng)分26～31分，平均29.22±3.78分；學(xué)歷：初中及以下25例，高中/中專20例，大專及以上8例。對(duì)照組中男24例，女29例；年齡56～78歲，平均63.14±4.58歲；病程1～8年，平均5.35±0.82年；MMSE評(píng)分26～32分，平均29.72±3.28分；學(xué)歷：初中及以下26例，高中/中專17例，大專及以上10例。兩組患者性別、年齡、病程、學(xué)歷的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 行核心肌力強(qiáng)化訓(xùn)練，30 min/次，2次/日，對(duì)完成動(dòng)作困難的患者需強(qiáng)化訓(xùn)練，每周訓(xùn)練5～6次，3個(gè)月為1個(gè)療程，具體訓(xùn)練方法如下：①臀肌訓(xùn)練。由康復(fù)師指導(dǎo)患者雙手手掌托著臀部行向上抬起下肢伸膝訓(xùn)練。②腰背肌訓(xùn)練。包括飛燕訓(xùn)練、五點(diǎn)支撐訓(xùn)練。③腹肌訓(xùn)練?；颊咝兄蓖颂Ц摺⒀雠P位屈膝抱胸訓(xùn)練。④軀干訓(xùn)練。訓(xùn)練者指導(dǎo)患者行前屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)、后伸等訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行板凳操運(yùn)動(dòng)干預(yù)，具體方法如下：

（1）單人板凳操：患者坐在板凳中，背部挺直，共分為10節(jié)。第一節(jié)：壓腿運(yùn)動(dòng)（雙手叉腰+向前壓腿）；第二節(jié)：側(cè)彎運(yùn)動(dòng)（身體側(cè)彎+單臂上舉）；第三節(jié)：擁抱運(yùn)動(dòng)（向前邁步+雙臂上舉）；第四節(jié)：伸展運(yùn)動(dòng)（向側(cè)邊邁步+雙臂側(cè)伸）；第五節(jié)：高抬腿運(yùn)動(dòng)（高抬腿+單臂上舉拍對(duì)側(cè)膝蓋）；第六節(jié)：前推運(yùn)動(dòng)（前邁步+雙手推收）；第七節(jié)：旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（雙腳分開(kāi)+上身環(huán)形擺動(dòng)）；第八節(jié)：擺臂運(yùn)動(dòng)（單腿交替向前邁步+雙臂大幅度擺動(dòng)）；第九節(jié)：踢腿運(yùn)動(dòng)（雙手叉腰+前踢腿）；第十節(jié)：起坐運(yùn)動(dòng)（抱臂站起）。工具為帶靠背板凳，每節(jié)八個(gè)八拍，完成動(dòng)作約15 min，每天1次，每次15 min。

（2）多人傳球：皮球充氣約三分之二。患者將板凳圍成一個(gè)圈，坐在板凳上準(zhǔn)備傳球訓(xùn)練，但不可以將球傳給相近的同伴。因?yàn)閭髑蚰繕?biāo)具有不確定性，有利于訓(xùn)練患者思維能力、動(dòng)作靈敏度。因氣球內(nèi)未充滿氣，所以無(wú)需擔(dān)心患者身體受到損傷。板凳操開(kāi)始訓(xùn)練期間由康復(fù)師向患者進(jìn)行健康宣教，共3次。第1次，向患者介紹PD發(fā)病機(jī)制及康復(fù)訓(xùn)練的重要性。第2次，向患者介紹日常訓(xùn)練的重要作用，增強(qiáng)訓(xùn)練信心。第3次，引導(dǎo)患者改善步態(tài)和平衡能力的保健方法，講座時(shí)間約30 min，于第1周、第2周、第3周進(jìn)行。主動(dòng)與患者溝通，確保其理解講座內(nèi)容，或者設(shè)計(jì)游戲搶答活動(dòng)，如：準(zhǔn)備一個(gè)長(zhǎng)方形桌子，一端設(shè)置白線，一端推出棋子，回答正確者得到1次推棋子的機(jī)會(huì)，累計(jì)長(zhǎng)度最靠近白線且不超過(guò)白線獲勝。通過(guò)這種方式可以調(diào)動(dòng)患者參與積極性，達(dá)到寓教于樂(lè)的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）步態(tài)：采用高靜等編制的平衡與步態(tài)量表（POMA）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括平衡測(cè)試和步態(tài)測(cè)試兩部分，平衡測(cè)試共9個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～2分評(píng)分法，總評(píng)分0～18分；步態(tài)測(cè)試共7個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～2分評(píng)分法，總評(píng)分0～14分。分值越高表示平衡感及步態(tài)越好，總量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.892，平衡分量表為0.875，步態(tài)分量表為0.728，提示量表信效度理想。

（2）日常生活能力：采用Barthel指數(shù)[7]評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～10分，總評(píng)分10～100分，評(píng)分越高提示患者日常生活能力越好。

（3）生活質(zhì)量：采用帕金森生活質(zhì)量評(píng)定量表（PDQ-39）[8]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括軀體不適、社交能力、運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知能力、病恥感、社會(huì)支持、精神/情感障礙、生活自理能力等8個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分0～100分，生活質(zhì)量總評(píng)分為各維度平均分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量水平越差。

1.4 評(píng)價(jià)方法

兩組患者臨床數(shù)據(jù)均由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士以問(wèn)卷調(diào)查的形式收集，問(wèn)卷調(diào)查前由責(zé)任護(hù)士向患者講解本次調(diào)查的目的及意義，并向患者發(fā)放POMA量表、Barthel指數(shù)評(píng)定量表及PDQ-39量表，患者填寫完相關(guān)量表后，由責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)回收并對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行初步篩選，本次共發(fā)出問(wèn)卷110份，有效回收106份，有效回收率為96.36%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后步態(tài)、平衡能力及日常生活能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組步態(tài)測(cè)試評(píng)分、平衡測(cè)試評(píng)分、ADL評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組步態(tài)測(cè)試評(píng)分、平衡測(cè)試評(píng)分、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后步態(tài)、平衡能力及日常生活能力評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組步態(tài)軀體不適、社交能力、運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知能力、病恥感、社會(huì)支持、精神/情感障礙、生活自理能力及PDQ-39總評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組軀體不適、社交能力、運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知能力、病恥感、社會(huì)支持、精神/情感障礙、生活自理能力及PDQ-39總評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

良好的平衡能力及步姿是步行的前提，而中晚期PD患者臨床表現(xiàn)步態(tài)異常、平衡能力差，因此患者步行時(shí)常跌倒[9]。采取有效的方法積極改善PD患者步行姿態(tài)可提高患者步行穩(wěn)定性，改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活能力[10]。馬妮等[11]研究指出，PD患者步行不穩(wěn)定及步態(tài)異常與患者髖關(guān)節(jié)肌肉群支撐功能下降有關(guān)，通過(guò)強(qiáng)化核心肌肉群訓(xùn)練將有助于改善患者平衡能力及步態(tài)，從而改善患者運(yùn)動(dòng)功能障礙。

板凳操注重身體協(xié)調(diào)性訓(xùn)練及肌力鍛煉，通過(guò)提高患者腰背部及上下肢肌肉力量，從而提升身體穩(wěn)定性，有效預(yù)防患者跌倒[12]。PD患者以板凳為工具進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，不僅能提高關(guān)節(jié)靈活度，而且通過(guò)板凳屈膝、抬腿、側(cè)身等動(dòng)作訓(xùn)練，可鍛煉患者雙腿及軀體協(xié)調(diào)性與靈活性，從而提高身體穩(wěn)定性[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組步態(tài)測(cè)試評(píng)分、平衡測(cè)試評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明板凳操在改善PD患者步態(tài)及平衡能力方面具有一定的促進(jìn)作用。這是因?yàn)榘宓什馘憻挄r(shí)可通過(guò)擴(kuò)大軀體支撐面，降低軀體中心功能，從而提高患者平衡能力[14]。另外板凳操鍛煉中通過(guò)協(xié)調(diào)上下肢、抬腿屈膝、側(cè)身及圍繞板凳搶球等一系列動(dòng)作，提高了患者下肢肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其中抬腿膝動(dòng)作能提高下肢肌力，從而提高患者步行時(shí)平衡感[15]。步態(tài)是由人體髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)等多個(gè)關(guān)節(jié)共同協(xié)調(diào)而完成的活動(dòng)，而板凳操圍繞板凳進(jìn)行傳球的訓(xùn)練中需要患者維持身體平衡感，同時(shí)高度集中注意力，這個(gè)環(huán)節(jié)的訓(xùn)練強(qiáng)化了患者神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉的支配能力，從而改善患者步態(tài)性能[16]。

本研究PD患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月板凳操訓(xùn)練后，觀察組患者日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組，PDQ-39生活質(zhì)量各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明板凳操能有效改善患者日常生活能力。板凳操的訓(xùn)練效果也受患者鍛煉依從性影響，為了提高患者鍛煉依從性，本研究在訓(xùn)練期間對(duì)患者強(qiáng)化健康指導(dǎo)，提高患者健康意識(shí)，從而提高患者參與鍛煉的積極性[17]。另外，為了讓患者更好地掌握板凳操內(nèi)容，本研究還設(shè)計(jì)游戲搶答活動(dòng)，以提高患者學(xué)習(xí)板凳操的積極性，確?；颊吣馨匆髤⒓渝憻挘瑥亩_保鍛煉效果。較傳統(tǒng)八段錦和太極拳，板凳操操作過(guò)程及要求更簡(jiǎn)單，患者更容易掌握，且訓(xùn)練場(chǎng)所不受限制，且板凳操可以單人訓(xùn)練，也可以多人以游戲的方式開(kāi)展，內(nèi)容豐富，可增強(qiáng)訓(xùn)練趣味性，提高患者訓(xùn)練積極性[18]。

綜上所述，板凳操運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效改善帕金森運(yùn)動(dòng)障礙患者步態(tài)及平衡能力，從而提高患者生活質(zhì)量，但在進(jìn)行板凳操鍛煉時(shí)為了防止患者意外跌倒需要有家屬在旁陪同，對(duì)于合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病的患者在進(jìn)行板凳操鍛煉前應(yīng)向?qū)？漆t(yī)師咨詢后方能進(jìn)行鍛煉。