張春艷 劉福生 方曉磊 張寧 王晶晶 朱穎 王志穩(wěn)

急性胃腸損傷（AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸功能障礙。危重患者胃腸道黏膜缺血缺氧，腸道屏障功能障礙，促進膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）的進展，急性胃腸功能障礙影響患者預后，占危重癥患者的27%～54%，其病理生理進展和潛在的治療方法是近年備受關(guān)注的研究領(lǐng)域[1-2]。胃腸道是多器官功能障礙的“啟動器”和應(yīng)激反應(yīng)的“核心器官”，因此，采取及時、有效防治胃腸功能紊亂措施是減少危重患者病死率重要因素之一[3]。促進胃腸功能恢復的研究多集中于藥物對癥治療，一定程度上可以解決問題，但其本身具有副作用，可能會造成患者胃腸不耐受。調(diào)查顯示，中醫(yī)護理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單獨使用[4]。耳穴壓丸聯(lián)合神闕穴貼敷可以加強胃腸蠕動及消化液的分泌功能，促進胃腸內(nèi)氣體的排出減輕腹脹，從而改善腸胃功能紊亂[5-6]。兩者聯(lián)合應(yīng)用既有穴位又有藥物的雙重作用，體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)病外治特色[7]。耳穴壓丸聯(lián)合神闕穴貼敷改善胃腸功能[8-12]主要應(yīng)用在各種便秘，如骨折后、心力衰竭后、中風后、老年性便秘以及化療藥品導致的惡心嘔吐等胃腸不適、術(shù)后腹脹等。本研究重點探討耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷在危重癥胃腸損傷患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年10月—2019年10月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院急診監(jiān)護病房60例危重患者作為研究對象，納入條件：年齡＞18歲；APACHEⅡ評分＜20分；AGI分級≥Ⅰ級。排除條件：原發(fā)胃腸疾病造成胃腸功能障礙者；明確病理學診斷為胃腸道惡性腫瘤或其他腫瘤者；中藥或膠布過敏；精神異常及孕婦患者。按組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男13例，女17例；年齡84.57±1.52歲；APACHE II評分14.50±0.46分；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎19例，心力衰竭7例，急性腦梗死4例。觀察組：男15例，女15例；年 齡83.83±1.33歲；APACHE II 13.37±0.61分；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎19例，心力衰竭6例，急性腦梗死4例，其他1例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)危重護理技術(shù)，將患者頭胸抬高30°，預防反流，給予腹部按摩、定時翻身等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用耳穴壓丸聯(lián)合神闕穴貼敷，7 d為1個療程。具體方法如下：

（1）耳穴壓丸 ：取大腸、直腸、便秘點、肺、艇中、三焦、腹、脾穴。選用王不留行籽，用75%酒精消毒一側(cè)耳，待干，左手固定耳廓，右手持探棒找準穴位，患者因耳部疼痛出現(xiàn)護耳、皺眉、躲避等反應(yīng)，即為陽性反應(yīng)點。單耳貼壓，每2 d更換1次，雙耳交替，每天按摩3次，每次30下。

（2）神闕穴貼敷：我院自擬神闕貼敷方為木香順氣顆粒。以木香、香附、丁香、砂仁、三棱、青皮、豆蔻、蒼術(shù)、太子參等藥物配成顆粒組成。加醋調(diào)成糊狀，清潔患者神闕穴（臍部）；將調(diào)好的藥物用單層紗布包好，厚薄均勻，完全覆蓋臍部，最后膠布固定。貼敷時間每日1次，每次4 h。

兩種方法均需要密切觀察操作部位皮膚情況，若局部出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等過敏現(xiàn)象，應(yīng)暫停使用，給予對癥處理。

1.3 評價指標及方法

將各項觀察指標、不良反應(yīng)等內(nèi)容編成CRF表（case report form，CRF），觀察人員按照CRF表要求及時、準確記錄，記錄時間均為入組前1 d、貼敷后第7天。

（1）AGI分級：由1名不知曉分組情況的主治醫(yī)師，根據(jù)2012年歐洲重癥醫(yī)學會的AGI分級標準[13]進行判斷。分級標準：Ⅰ級：存在發(fā)展為胃腸道功能障礙和衰竭的風險。Ⅱ級：胃腸道功能障礙。胃腸道無法完成消化吸收功能，不能滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)與液體的需要，但全身情況還未因胃腸功能障礙而惡化。臨床表現(xiàn)為潴留量較大的胃癱、下消化道麻痹、腹內(nèi)高壓 I 級、胃液或大便中含有血液、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。Ⅲ級：胃腸道功能衰竭。胃腸道功能完全喪失，盡管經(jīng)過治療胃腸道功能仍不能恢復，全身狀況沒有改善。臨床表現(xiàn)為經(jīng)紅霉素等胃腸動力藥物治療后或經(jīng)幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)，機體對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況仍沒有改善，導致 MODS 持續(xù)存在或進行性加重。Ⅳ級：胃腸道功能衰竭伴有遠端器官功能障礙。

（2）胃殘留監(jiān)測：臨床護士每4 h經(jīng)胃管抽取胃殘留量，24 h取平均數(shù)。貼敷后第7天較入組前1 d降低20 ml以上為改善，其他情況為無改善。

（3）腹脹評分：采用視覺模擬量表，由患者進行0～10評分，0分為最輕，10分為最重。

（4）血液及生化指標：包括血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、肝腎功能（AST，ALT，BUN，CERA）?？崭钩槿』颊哐簶颖荆斕焖歪t(yī)院檢驗科檢驗。

（5）使用西藥通便藥情況：觀察記錄使用西藥通便藥例數(shù)。

（6）危重患者住院28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。計量資料非正態(tài)數(shù)據(jù)采用“中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）”[M（Q1，Q3）]描述，組間對比采用非中位數(shù)比較秩和檢驗。計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 貼敷7 d后兩組胃腸功能比較

護理干預后，觀察組在AGI分級、腹脹評分、胃殘留及西藥通便藥的使用情況均優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 貼敷7 d后組間胃腸功能比較

2.2 貼敷7 d后兩組血液生化指標比較

護理干預后，兩組血紅蛋白（HGB）和白蛋白（ALB）反應(yīng)患者的營養(yǎng)狀況，與胃腸功能狀態(tài)有一定改善，且觀察組組間白蛋白對比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間血紅蛋白及肝腎功能差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 貼敷7 d后組間化驗指標比較

2.3 兩組患者病死率比較

觀察組死亡2例（6.7%），對照組死亡1例（3.3%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

耳穴壓丸和神闕穴貼敷均為中醫(yī)外治法，根據(jù)臨床實踐，質(zhì)量過程中務(wù)必注意患者局部有無皮膚過敏、破潰情況，本研究過程中未發(fā)現(xiàn)患者皮膚過敏及破潰。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷7 d后可以降低AGI分級，減輕患者腹脹、改善胃殘留及減少西藥通便藥的使用，這與丁兆紅[14]研究結(jié)果一致。進一步血液生化指標表明，耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷治療可以改善患者ALB水平，可能的機制是通過改善患者的胃腸功能狀態(tài)，從而促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。在不良反應(yīng)方面，耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷無明顯不良反應(yīng)，對28 d生存率無明顯影響。

危重患者遭受嚴重應(yīng)激反應(yīng)時，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，全身血液重新分布，機體首先保證心腦等重要臟器的血液供應(yīng)，胃腸道成為早期受累器官之一。胃腸黏膜缺血-再灌注，影響胃腸消化及吸收功能，進而出現(xiàn)胃潴留、下消化道麻痹及腹內(nèi)高壓等表現(xiàn)。AGI是反應(yīng)危重患者病情加重或預后不良的重要臨床指標之一[15]。中醫(yī)脾胃學說認為“脾胃為后天之本，氣血生化之源”。中醫(yī)的“胃氣”泛指胃腸道消化功能，即胃腑中促進和維持其生理活動的基本物質(zhì)?；颊吣挲g、不良情緒，疾病本身以及手術(shù)創(chuàng)傷、長期臥床、活動減少、大劑量抗生素應(yīng)用、呼吸機的應(yīng)用等多種原因，致正氣消耗、氣血兩虧，或氣機運行不暢、氣滯血瘀 ，從而正氣更弱 ，故危重患者胃腸功能損傷多“ 正虛邪實 ”，即正氣虛弱，抗邪無力，臟腑失和，邪氣乘虛而入，導致氣血陰陽俱虛及臟腑功能紊亂，表現(xiàn)為陰陽兩虛或者氣血虧虛。

耳穴壓丸雙向調(diào)整機體的生理功能，一方面通過丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)內(nèi)臟、內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)；另一方面通過丘腦-垂體系統(tǒng)調(diào)節(jié)體液中激素等的動態(tài)平衡，激發(fā)機體內(nèi)的非特異性防御反應(yīng)，從而增強機體免疫功能，抗御病邪恢復健康[16]。耳穴壓丸的載體主要是王不留行籽，為一種中藥，性平，歸肝、胃經(jīng)，不僅通過經(jīng)絡(luò)治療疾病，而且還借助了藥物?！鹅`樞·海論篇》記載“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外落于肢節(jié)”，羅天益《衛(wèi)生寶鑒》記載“五臟六腑，十二經(jīng)脈有絡(luò)與耳者”，《靈樞·口問》:“耳者，宗脈之所聚也”，由此可見，耳與十二經(jīng)脈關(guān)系密切，是體表對內(nèi)在生理病理狀態(tài)的展現(xiàn)。軀體內(nèi)臟病變在耳廓相應(yīng)部位出現(xiàn)特別的變化，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、壓痛、色素沉著、變形等，刺激耳穴可以調(diào)節(jié)人體全身經(jīng)絡(luò)與臟腑氣血,從而治療遠隔部位臟腑器官疾病[17-20]。取大腸、直腸、便秘點、肺、艇中、三焦、腹、脾穴。大腸、直腸、腹是相應(yīng)部位，促進腸蠕動。肺氣宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)水液代謝，脾運化水谷精微，三焦通利水道、調(diào)節(jié)臟腑功能，艇中治腹脹，便秘點是經(jīng)驗穴，諸穴合用達到疏通氣血、扶正祛邪、修復氣機正常循行的目的。穴位貼敷以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說為理論依據(jù)，最早出現(xiàn)于東漢張仲景的《金匱要略》。選取神闕穴，神闕即肚臍，經(jīng)屬：任脈 ，先天之結(jié)蒂、后天之氣舍。神闕穴位于腹中部，臨近胃腸，通過臍部經(jīng)絡(luò)循行，起到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)達臟腑的目的。同時，臍部皮膚角質(zhì)層薄弱，皮下無脂肪組織、分布著豐富血管網(wǎng)和神經(jīng)，敏感度高且利于藥物透皮吸收，使具有消除腹脹及通便作用的藥物能迅速起效[21]。我院自擬神闕貼敷方為木香順氣顆粒。以木香、香附疏肝理氣、和中止痛。青皮行氣燥濕、散結(jié)消積 ；砂仁理氣化濕和中；蒼術(shù)燥濕健脾。丁香、豆蔻芳香走竄、醒脾開胃。神闕穴貼敷運用經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物疊加治療作用，使藥物由表入里，最終起到健脾理氣、和胃理腸的功效。

本研究從外治的角度，采用耳穴壓丸聯(lián)合神闕貼敷一定程度上改善患者的胃腸功能，減少藥物本身導致的患者胃腸不耐受；從臨床實踐出發(fā)，創(chuàng)新之處是耳穴壓丸和神闕貼敷兩種方法聯(lián)合應(yīng)用改善危重癥胃腸損傷，不足之處為樣本量小、治療周期短，今后仍需多中心大樣本的臨床研究進一步驗證。

綜上所述，耳穴壓丸聯(lián)合神闕穴貼敷可以改善危重患者急性胃腸損傷，促進胃腸功能恢復，且無明顯不良反應(yīng)，具有操作簡單、方便、無創(chuàng)傷、安全易于接受等優(yōu)點。