曾 清，李五星，何琪芬

(咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學院附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，湖北 咸寧 437100)

自2019年末爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情以來，隨著對病毒了解不斷深入，國際病毒分類委員會冠狀病毒研究小組(CSC)將其正式命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)[1]。因該病毒潛伏期長、高傳染性、人群易感性高，且可引發(fā)急性呼吸窘迫甚至休克等嚴重并發(fā)癥，國家衛(wèi)生健康委員會將其歸入乙類傳染病，并建議采取甲類傳染病預(yù)防措施[2]。而值得注意的是，基于目前嚴峻疫情形勢，院內(nèi)感染防控問題凸顯。據(jù)中國疾病控制中心統(tǒng)計[3]，于疫情高峰期，中國醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染COVID-19達3019例。而截至現(xiàn)今，疫情逐步控制，由國務(wù)院下發(fā)《企事業(yè)單位復工復產(chǎn)疫情防控措施指南》可有序指導企事業(yè)單位復工復產(chǎn)，醫(yī)院門診陸續(xù)開放，如何于疫情常態(tài)化下加強院內(nèi)感染防控及監(jiān)測工作十分關(guān)鍵[4]。手術(shù)室是對患者進行手術(shù)及各種外科急救的主要場所，是醫(yī)院內(nèi)的重點科室，其作為醫(yī)院感染高風險科室，做好疫情常態(tài)化階段感染控制與預(yù)防工作顯得尤為重要。有研究報道[5]，進行有效醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，可使院內(nèi)感染發(fā)生率降低1/3，且武漢火神山構(gòu)建醫(yī)院感染防控體系并應(yīng)用為典型示范[6]。基于此，筆者以本院手術(shù)室為目標，著力構(gòu)建手術(shù)室感染防控與監(jiān)測體系并運用于臨床實踐，現(xiàn)總結(jié)2018—2020年手術(shù)室感染防控及監(jiān)測工作，作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018—2020年本院手術(shù)室在崗在職醫(yī)務(wù)人員及收治患者開展研究，本院共有手術(shù)室15間，麻醉醫(yī)師23名、手術(shù)室護士45名，以2018年、2019年為對照組，以2020年為觀察組，2018年、2019及2020年度手術(shù)例數(shù)分別為11428、13250、11003例，Ⅰ類切口手術(shù)人數(shù)依次為5477、6215、5203例；2018年累計監(jiān)測手術(shù)室45間(可重復)、手120次(可重復)、消毒滅菌物品72件(可重復)；2019年分別為51間、180次、96件；2020年分別為65間、260次、150件。

1.2 方法

基于疫情常態(tài)化防控形勢，于現(xiàn)有手術(shù)室感染防控與監(jiān)測體系進行優(yōu)化完善，于2020年1月從組織架構(gòu)、制度標準、人員管理、工作流程、環(huán)境物品處理、措施督查落實及責任明確等方面著手構(gòu)建。

1.2.1 組織架構(gòu)

我院遵循《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》等已建立院內(nèi)感染三級網(wǎng)絡(luò)防控體系，即醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-科室感染防控小組。科室感染防控小組第一責任人為科護士長，組員為科室質(zhì)控麻醉醫(yī)生、科室質(zhì)控護士，感染防控小組負責制定本科室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度并組織實施，每月督促檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作，及時記錄監(jiān)測及督查情況并向感染管理科報告。疫情時期，手術(shù)室作為院內(nèi)感染高危區(qū)域，系感染防控重要病區(qū)，且手術(shù)室與各外科科室聯(lián)系密切，是以于2020年1月27日成立手術(shù)室突發(fā)疫情應(yīng)急管理小組，由科室主任任小組組長，負責統(tǒng)一部署分工和明確管理職責；科護士長為副組長，負責人力資源調(diào)配、全面落實協(xié)調(diào)；院感質(zhì)控員為核心組員，負責院感質(zhì)量、院感防控培訓；麻醉、護理專科組長為小組成員，負責突發(fā)疫情下手術(shù)的順利開展。隨疫情常態(tài)化，同時明確手術(shù)室感染防控小組職責，科室主任為第一責任人，組員包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士，細化分工，層層壓實各級責任，并簽訂院內(nèi)感染防控責任書。針對手術(shù)室感染防控及監(jiān)測情況嚴格開展自查自糾，詳細記錄手術(shù)室風險問題、時間、地點、應(yīng)急處置措施、整改情況(限定整改時間)，形成手術(shù)室感染問題整改臺賬，于科內(nèi)及醫(yī)院感染管理科審核備案。

1.2.2 制度標準

除依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度(試行)》形成的《手術(shù)室感染防控管理制度》《消毒隔離制度》《無菌技術(shù)操作規(guī)范制度》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等制度標準外，2020年結(jié)合疫情常態(tài)化防控要求制定相關(guān)制度標準，以《2019新型冠狀病毒指南》(中譯版)、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療和防控方案的通知》《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第三版)》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《2021年版手術(shù)室護理實踐指南》及《國家衛(wèi)健委關(guān)于建立醫(yī)院感控督查員制度的通知》等文件為指導，最新制定《感控督查員職責》《疑似/確診新型冠狀病毒肺炎手術(shù)室感染防控技術(shù)規(guī)范》《手術(shù)人員進入手術(shù)室穿戴防護用品流程》《新冠肺炎醫(yī)療廢物管理及處理流程》《手術(shù)室工作人員健康狀況篩查管理流程》等，以上制度可有效指導手術(shù)室感染防控及監(jiān)測工作進行。

1.2.3 人員管理

積極開展院內(nèi)感染防控知識教育，強化手術(shù)室人員底線思維，建立疫情常態(tài)化手術(shù)培訓機制，重點加強院內(nèi)感染防控制度、個人防控、消毒隔離及應(yīng)急處置等方面培訓。使用現(xiàn)場、在線、混合等形式進行考核，追求感染防控“零缺陷”。創(chuàng)新性融合“互聯(lián)網(wǎng)+”，通過網(wǎng)絡(luò)直播課程、騰訊會議等實施線上教育或培訓，并將感染知識教育、相關(guān)培訓視頻上傳至百度網(wǎng)盤，便于手術(shù)室人員學習，可避免疫情期間人員集聚感染風險。疫情常態(tài)化時期，手術(shù)室人員及外科醫(yī)生進入手術(shù)室每日均需測量體溫并登記、出示行程碼，每月提供核酸檢測證明，嚴禁非手術(shù)人員入內(nèi)，謝絕參觀手術(shù)。此外，關(guān)注手術(shù)室護士心理健康，針對手術(shù)室人員疫情常態(tài)化下產(chǎn)生心理問題及時進行談心疏解，給予精神關(guān)懷。

1.2.4 工作流程

按就診人群類型規(guī)范實施術(shù)前感染策略，住院及門診患者均于門診進行健康碼管理、核酸檢查，擇期手術(shù)患者術(shù)前一日嚴格核查胸片、核酸檢查項目，手術(shù)當日測量體溫，若各項結(jié)果正常，醫(yī)務(wù)人員采取規(guī)范防護措施實施手術(shù)，若檢查結(jié)果異常，則取消當日手術(shù)或送回病房，按疑似/確診新冠肺炎患者進行處理，急危重癥手術(shù)患者按疑似/確診新冠肺炎進行處理。術(shù)中按照手術(shù)患者類型實施針對性感染防控管理，針對非新冠肺炎患者采取常規(guī)感染防控措施，譬如醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、控制手術(shù)間人數(shù)、環(huán)境及物表清潔、消毒等；針對疑似/確診新冠肺炎患者，采取特異性感染手術(shù)管理，手術(shù)應(yīng)安排在有獨立通道的負壓手術(shù)室，醫(yī)務(wù)人員個人防護裝備應(yīng)按照三級防護標準配備，每臺手術(shù)配備外巡回護士1名，負責溝通協(xié)調(diào)、物品供應(yīng)和感控監(jiān)督工作。術(shù)后按照規(guī)范將防護裝備規(guī)范脫除，保持輕柔動作、操作幅度不宜過大，避免與污染面接觸。

1.2.5 環(huán)境物品管理

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等文件，并考慮新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感理化特性，采用75%酒精、含氯消毒劑等進行滅活。于手術(shù)室區(qū)域精準合理實施消毒，譬如空氣消毒，自然通風，必要時使用空氣消毒機或紫外線燈消毒。手術(shù)室內(nèi)專用器械物品依照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第三版)》實施清潔、消毒及滅菌。且對手術(shù)室內(nèi)空調(diào)、衛(wèi)生間嚴格管理，依據(jù)《新冠肺炎流行期間辦公場所和公共場所空調(diào)通風系統(tǒng)運行管理指南》要求，啟動空調(diào)時，需開窗通風，且使用后加強清洗頻率。針對混風空調(diào)系統(tǒng)或供風范圍不明空調(diào)應(yīng)予以關(guān)停，針對不排除感染手術(shù)患者，首要選擇負壓手術(shù)室；衛(wèi)生間應(yīng)持續(xù)開窗通風，30min/次，3次/d，針對衛(wèi)生間地漏口，在非排水時期，可采用10mL含氯消毒液混合500mL清水進行消毒；針對馬桶蓋，應(yīng)將馬桶蓋放下沖水后用消毒液進行擦拭，并適時增加清洗時間、頻次。針對術(shù)后醫(yī)療廢物，根據(jù)要求進行分類收集，使用雙層專用袋，注有清晰標示，且封口采取鵝頸式，由專人、專車作一站式回收。

1.2.6 措施督查落實

基于疫情常態(tài)化形勢，參照《醫(yī)院感染防控指導手冊》，落實手術(shù)室各環(huán)節(jié)防護措施。經(jīng)感染防控督查組人員采取每日隨機檢查及專項督查等形式進行檢查，并對督查信息進行上報，匯總為日報、周報、月報報送至感染管理科。創(chuàng)新性引入“5G網(wǎng)絡(luò)傳輸+云通話”信息化督導平臺，對手術(shù)室區(qū)域全程實時開展督查。

1.2.7 責任追究

根據(jù)自糾自查、專項督查等形成手術(shù)室感染問題整改臺賬，根據(jù)整改意見于整改期限內(nèi)規(guī)范完成整改，針對問題頻發(fā)、屢教不改等情況嚴格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》進行責任追究，且與績效考核、評先評優(yōu)掛鉤，提升手術(shù)室人員感染防控及監(jiān)測意識。

1.3 觀察指標

①客觀監(jiān)測指標：統(tǒng)計院內(nèi)感染發(fā)生率、院內(nèi)感染漏報率(院內(nèi)感染漏報率=漏報人數(shù)/院內(nèi)感染發(fā)生人數(shù)×100%)及Ⅰ類手術(shù)切口感染率，依據(jù)院內(nèi)感染管理規(guī)范要求標準：院內(nèi)感染發(fā)生率≤10%、院內(nèi)感染漏報率≤10%、Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5%；②客觀防控指標：空氣樣本合格率、手衛(wèi)生樣本合格率、消毒滅菌物品樣本合格率，參照公共場所空氣微生物檢驗方法細菌總數(shù)測定標準(GB/T18204.1-2000)、《消毒技術(shù)規(guī)范》實施檢測，依據(jù)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB15982-1995)進行評估，于手術(shù)室置入培養(yǎng)皿采用沉降法收集空氣樣本送檢，非潔凈手術(shù)室空氣細菌菌落總數(shù)≤4cfu/15min.Φ90皿，計合格；潔凈手術(shù)室Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等級手術(shù)區(qū)空氣細菌菌落總數(shù)分別≤0.2cfu/30min.Φ90皿、≤0.75cfu/30min.Φ90皿、≤2cfu/30min.Φ90皿、≤6cfu/30min.Φ90皿，計合格；使用無菌棉拭子(浸潤復方中和劑)涂抹手、消毒滅菌物品，若細菌菌落總數(shù)≤5cfu/皿，計合格。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2018—2020年客觀監(jiān)測指標比較

2020年客觀監(jiān)測指標中院內(nèi)感染發(fā)生率及Ⅰ類手術(shù)切口感染率均低于2018年、2019年，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

表1 2018—2020年客觀監(jiān)測指標比較[n(%)]

2.2 2018—2020年客觀防控指標比較

2020年客觀防控指標中手衛(wèi)生樣本、消毒滅菌物品樣本合格率均高于2018年、2019年，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05) 。

表2 2018—2020年客觀防控指標比較[n(%)]

3 討 論

手術(shù)室感染防控及監(jiān)測工作系醫(yī)院感染管理重要版塊，需由院級領(lǐng)導、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士共同參與。如何確保感染防控及監(jiān)測工作良好進行，有賴于完善組織架構(gòu)、規(guī)范制度標準進行指導[7]。而針對現(xiàn)今疫情常態(tài)化形勢，此前基于《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》《醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度(試行)》建立的醫(yī)院感染防控與監(jiān)測體系存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，譬如組織架構(gòu)不完善、制度標準缺乏、人員管理薄弱、物品管理不當、責任落實不足、督查工作不到位等[8-9]。且由何磊等[10]、羅愛武等[11]提出相應(yīng)對策，諸如增強感染防控戰(zhàn)略地位、健全醫(yī)院感染防控組織建設(shè)、推動醫(yī)院感染防控科建設(shè)、提升醫(yī)務(wù)人員感染防控意識及嚴格規(guī)范分層督查等，而這均是體系構(gòu)建重要組成內(nèi)容。

基于此，筆者所在醫(yī)院借鑒火神山醫(yī)院感染防控體系構(gòu)建優(yōu)秀經(jīng)驗，以手術(shù)室感染為重點著手構(gòu)建感染防控與監(jiān)測體系。截止現(xiàn)今，隨體系于實踐中不斷補充、完善，現(xiàn)手術(shù)室感染防控及監(jiān)測工作初具成效。本次結(jié)果顯示2020年院內(nèi)感染發(fā)生率及Ⅰ類手術(shù)切口感染率均低于2018年、2019年，表明所構(gòu)建體系可有效降低手術(shù)室感染風險。具體原因[12-13]在于組織架構(gòu)中明確手術(shù)室感染主體責任，簽訂院內(nèi)感染防控責任書，可對各級責任層層壓實，且成立感染防控督查組，有利于使現(xiàn)有手術(shù)室感染防控及監(jiān)測工作暴露，并積極整改完善，可使管理日臻完善。通過相關(guān)制度標準建立，手術(shù)室感染及監(jiān)測工作有據(jù)可依，而通過人員、物品、工作流程等環(huán)節(jié)層層優(yōu)化，建立與績效、評優(yōu)評先掛鉤的督查獎懲機制，可使手術(shù)室感染防控及監(jiān)測工作步入正軌。陳亞男等[14]研究與本文結(jié)論相似。由于上述數(shù)據(jù)是基于全年統(tǒng)計得出的，無法就手術(shù)室某一時段感染及監(jiān)測工作進行有效評估，而據(jù)張玉芬等[15]研究表明，空氣、手及消毒滅菌物品細菌數(shù)目可對手術(shù)室某一階段感染防控及監(jiān)測工作有初步反映，由此，在進行自糾自查及專項督查過程中，監(jiān)測收集空氣標準、手衛(wèi)生樣本、消毒滅菌物品樣品結(jié)果顯示：于2020年，手衛(wèi)生樣本、消毒滅菌物品樣品合格率均高于2018、2019年。這提示手術(shù)室感染及監(jiān)測體系構(gòu)建及實踐過程中，全年各個時期均可控、在控。亦從另一層面上證實該體系構(gòu)建應(yīng)用的實效性，原因可能與手術(shù)室感染防控及監(jiān)測體系從人員管理、物品管理、工作流程、措施落實督查、責任追究等方面著手，于疫情常態(tài)化下重視各類感染防控及監(jiān)測工作，從手術(shù)室各環(huán)節(jié)全盤展開防控及監(jiān)測工作，使得感染防控及監(jiān)測工作科學、有效運作有關(guān)[16]。這與上述研究結(jié)論是類似的。不過差異在于本文在空氣樣本合格率上并未體現(xiàn)出統(tǒng)計學意義，這可能與既往手術(shù)室關(guān)于空氣感染防控及監(jiān)測工作十分重視有關(guān)。

綜上所述，疫情常態(tài)化下手術(shù)室感染防控與監(jiān)測體系建立后，于2020年實踐初期便獲一定成效，而隨體系不斷完善，已可滿足疫情常態(tài)化感染防控及監(jiān)測要求，這為后續(xù)院內(nèi)感染管理工作提供了重要依據(jù)。