趙永昌，吳瀟爍，李曉蘭，郭金彥，曹秋銳，梁嘉迪，孫鋒，李洪杰，羅維民，趙文韜，李玉英△

1廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510000

2東莞市人民醫(yī)院肛腸科 廣東東莞 523000

3江門市五邑中醫(yī)院肛腸科 廣東江門 529000

肛瘺是肛腸科臨床常見病，在我國的發(fā)病率占肛腸疾病的1.7%～3.6%[1]，手術是治療肛瘺的主要方法。肛瘺手術治療的主要目的是清除原發(fā)感染灶及上皮化的瘺管，盡量減少括約肌損傷，保護肛門功能[2]。對于低位肛瘺，因手術涉及肌肉較少、對肛門功能影響小，目前普遍采用肛瘺切開術或肛瘺切除術，治療以清除瘺管、創(chuàng)面開放、保持引流通暢為原則。經(jīng)臨床實踐及文獻復習發(fā)現(xiàn)，此類手術存在創(chuàng)面滲液較多、疼痛明顯、創(chuàng)面愈合時間長及遺留長久的肛門潮濕、溢液等問題[3-5]。另外，患者多需要長時間往返醫(yī)院換藥、延長返回工作崗位時間，耗費的時間成本、經(jīng)濟成本較高，也耗費了社會醫(yī)療資源。對于肛門后位肛瘺而言，這一系列創(chuàng)面修復相關問題表現(xiàn)得更為明顯。近年來，我們采用一期原位取皮適形植皮術（shaped skin grafting，SSG）用于肛門后位低位單純性括約肌間型肛瘺手術創(chuàng)面修復，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年12月至2020年3月，在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院診斷為肛門后位（肛瘺內(nèi)口、外口及瘺管走行區(qū)域在截石位5點至7點位）低位單純性括約肌間型肛瘺并接受肛瘺切除+一期原位取皮適形植皮術治療的患者共41例，符合研究標準的共32例。其中，男性27例，女性5例；年齡23～54歲，平均年齡為（31.4±10.3）歲；病程3～31個月，中位病程為6.0（4.2，14.7）個月。21例患者曾有肛周腫痛病灶自行破潰病史；11例患者曾接受肛周膿腫切開引流術治療（具體不詳）。所有患者均簽署手術知情同意書；手術治療及圍術期管理均由同一醫(yī)護團隊完成，術后隨訪時間不少于12個月。本研究獲得廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（NO.ZYYECK〔2018〕095）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合低位單純性括約肌間型肛瘺診斷[6]；（2）年齡18～65歲；（3）肛瘺處于非急性感染期；（4）內(nèi)口、瘺管、外口數(shù)量為1個/條，內(nèi)口在齒狀線附近，不存在高位盲道；（5）肛瘺內(nèi)口、外口及瘺管走行區(qū)域在截石位5點至7點位；（6）術前Wexner肛門失禁評分[7]為0分。排除標準：（1）曾接受過肛瘺手術治療；（2）術前存在肛門形態(tài)與功能異常；（3）合并可能影響創(chuàng)面愈合的疾病，比如糖尿病、惡性腫瘤等；（4）合并炎性腸??；（5）治療及隨訪資料記錄不完整，存在可能影響療效判斷的因素。

1.3 治療方案

1.3.1 術前準備 所有患者術前完善血常規(guī)、肝腎功能與電解質(zhì)、凝血四項、傳染病八項、心電圖、胸部X線片等檢查，排除手術禁忌。術前一晚予復方聚乙二醇電解質(zhì)散137.5 g加入溫水2 000 mL中，于2 h內(nèi)飲完，作腸道準備。常規(guī)備皮，術前禁食禁飲6 h，術前半小時靜脈滴注廣譜抗生素。

1.3.2 手術方法 常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，取右側(cè)臥位。術區(qū)常規(guī)消毒。探明內(nèi)口及瘺管走行（圖1A）后，以尖刀沿齒狀線下緣作一“Π”形切口，切開瘺管走行投影區(qū)域皮膚（圖1B），由內(nèi)向外以組織剪游離瘺管走行投影區(qū)域皮膚（圖1C），遠端不切斷；完整切開瘺管（圖1D），搔刮管腔內(nèi)組織，以組織剪銳性剔除瘺管壁組織，送病理檢查，修剪創(chuàng)面使其平整（圖1E），創(chuàng)面以電刀點狀仔細電灼止血；以組織剪清除待植皮皮膚皮下組織制作成全厚皮片（圖1F），以4-0薇喬縫線（VICRYL PAPIDE）將皮片與直腸黏膜及皮膚切緣縫合（圖1G），使皮片緊貼固定于創(chuàng)面（圖1H），避免張力及皮片浮動（如果皮片面積較大，可在其中央作數(shù)個小切口以利于引流，避免皮下積液）。置肛門排氣管，術區(qū)敷明膠海綿、凡士林紗布，無菌紗布適當加壓包扎。

圖1 肛瘺切除+一期原位取皮適形植皮術

1.3.3 術后處理 術后當天使用廣譜抗生素1次；口服塞來昔布膠囊1粒（0.2 g），每天2次，共7 d。術后禁止排糞3 d，術后3 d內(nèi)不更換敷料，避免皮片移位；術后第3～4天若一般情況良好，可予出院。術后第4～14天保持每日排糞1～2次，排糞后可用溫水沖洗清潔肛門，無需坐浴，無需消毒、包扎等常規(guī)換藥操作。門診隨診（1次/周）直至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標

（1）創(chuàng)面愈合時間，以皮片成活覆蓋創(chuàng)面或創(chuàng)面無滲液、完全上皮細胞覆蓋為準。（2）植皮相關并發(fā)癥，因皮下血腫、皮下積液或感染化膿、缺血、移位等導致皮片完全或部分壞死脫落，以致創(chuàng)面未能一期愈合。（3）術后6個月肛門外觀：是否出現(xiàn)明顯缺損，比如“鑰匙孔”畸形。（4）術后6個月肛門功能，采用Wexner肛門失禁評分量表[7]進行評價。（5）術后12個月內(nèi)復發(fā)率，在手術創(chuàng)面愈合后再次出現(xiàn)類同原發(fā)病灶的現(xiàn)象，表現(xiàn)為肛門腫痛、流膿等。

1.5 術后隨訪

采用門診復診、微信、電話三種形式進行隨訪?；颊咝g后1個月內(nèi)每周返門診復診一次，觀察創(chuàng)面愈合情況，及時處理創(chuàng)面愈合過程中可能出現(xiàn)的問題，如肉芽增生異常、“橋形”愈合、皮片壞死脫落等；術后1個月后由隨訪人員對患者進行微信或電話隨訪；囑患者于術后6個月返門診觀察肛門外觀并評價肛門功能；術后12個月電話隨訪復發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示。計數(shù)資料采用（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合時間

在32例患者中，術后創(chuàng)面愈合時間12～21 d，平均創(chuàng)面愈合時間為（14.2±2.7）d。

2.2 植皮相關并發(fā)癥

在32例患者中，無1例患者術后因皮下血腫、皮下積液或感染化膿導致皮片完全或部分壞死脫落。4例患者因皮片浮動、移位導致局部缺血，進而部分皮片壞死脫落，傷口二期愈合良好。

2.3 肛門外觀評價

術后6個月，共有21例患者遵囑返門診進行肛門外觀評價，21例患者肛門外觀均正常，手術瘢痕不明顯，均未見“鑰匙孔”畸形。

2.4 肛門功能評價

術后6個月，通過門診復查或電話對32例患者進行隨訪，Wexner肛門失禁評分均為0分。

2.5 復發(fā)情況

隨訪12個月，32例患者均未見復發(fā)。

2.6 典型病例診治過程

患者男性，42歲，2019年12月3日因“肛周硬結(jié)反復腫痛流膿4月余”于門診就診。?？撇轶w：截石位5點位距肛緣約15 mm見一硬結(jié)并有皮下條索狀物通向齒狀線附近，擠壓條索狀物有少許膿性液體自硬結(jié)處滲出。肛管MRI平掃（圖2）檢查報告：考慮單純型肛瘺（括約肌間型），部分瘺管纖維化。

圖2 術前肛管MRI平掃所見

臨床診斷為“低位單純性肛瘺（括約肌間型）”收入院擬手術治療。完善術前檢查，排除手術禁忌后予行肛瘺切除+一期原位取皮適形植皮術，術后第3天出院。術后6個月內(nèi)進行門診隨訪，術后第14天創(chuàng)面基本愈合，術后第28天創(chuàng)面愈合良好。術后第187天肛門外觀正常，未見“鑰匙孔”畸形，行肛門鏡檢查手術區(qū)域未見明顯手術瘢痕，且患者無肛門潮濕、溢液等現(xiàn)象。術后12個月電話隨訪未見復發(fā)?；颊呤中g前后情況見圖3。

圖3 患者手術前后情況

3 討論

括約肌間型肛瘺是最常見的一種肛瘺類型，占所有肛瘺類型的55%～70%[7]。臨床上有三個主要指標用來確定肛瘺手術成功或失?。簭桶l(fā)、延遲愈合及肛門失禁[7]。目前臨床普遍采用肛瘺切開術或肛瘺切除術治療低位括約肌間型肛瘺，術后創(chuàng)面屬二期開放愈合，存在創(chuàng)面較大、創(chuàng)面愈合時間長、易出現(xiàn)“橋形”愈合等問題。大部分患者要往返醫(yī)院門診換藥引流長達月余，且要忍受長時間的肛門疼痛、肛周創(chuàng)面滲液污染衣褲等不便，不利于恢復正常生活工作。另外，肛門后位的括約肌間型肛瘺在行常規(guī)肛瘺切開術或肛瘺切除術后常遺留“鑰匙孔”畸形，這是一個棘手的并發(fā)癥，會導致長期的不同程度的肛門潮濕、溢液（伴瘙癢）等癥狀。

植皮術是治療慢性難愈性創(chuàng)面的傳統(tǒng)而有效的方法，但是基于肛門的功能特點和所處特殊環(huán)境，肛周創(chuàng)面皮膚采用植皮術治療的文獻報道少見。1927年Gabriel[8]報道了1例肛瘺切除術后運用皮片移植術的病例，該患者植皮22 d后創(chuàng)面完全愈合，他認為對于某些表面扁平、肉芽化的瘺管，植皮似乎是一種很好的加速創(chuàng)面愈合的方法。1952—1957年，Hughes[9-11]運用肛瘺切除術聯(lián)合植皮術治療單純性肛瘺患者，結(jié)果顯示這種治療方法大大縮短了住院時間和恢復期，且復發(fā)率低。

以上兩組報道中的移植皮片均取自患者大腿等部位，會造成不同程度的副損傷。在本研究中，筆者團隊在手術時首先切取瘺管走行投影區(qū)域（適形）的皮膚（常規(guī)手術會將其切除丟棄）備用，徹底清除瘺管后一期植皮覆蓋創(chuàng)面（原位皮膚植皮）縫合固定即可。其優(yōu)點在于瘺管走行投影區(qū)域原位取皮不會造成其他部位因取皮導致的副損傷，而且一期植皮并不會增加皮片壞死等風險，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面、二期愈合變?yōu)橐黄谟?，取得了較滿意的療效。這一手術方式符合筆者團隊提出的“肛周難愈性創(chuàng)面適形皮膚植皮術”的理念[12]，即根據(jù)病灶創(chuàng)面床實際需要，靈活設計皮片的取皮部位、厚度、大小、形狀，使皮片之間不留間隙，適形完全覆蓋創(chuàng)面，以提高皮片存活率、加速創(chuàng)面愈合、減少瘢痕攣縮的植皮方法。將基于該理念的植皮方法應用于骶尾部藏毛竇、肛周化膿性汗腺炎、陳舊性肛裂及其他原因所致肛周慢性難愈性創(chuàng)面修復取得了較好療效[12-15]。

在本研究中，采用一期原位取皮適形植皮術治療肛門后位低位單純性括約肌間型肛瘺，在縮短創(chuàng)面愈合時間、減少返院換藥次數(shù)方面有一定的優(yōu)勢，對肛門功能有較好的保護作用、有效避免了肛門“鑰匙孔”畸形。此外，植皮術封閉開放性創(chuàng)面后能有效避免“橋形”愈合、肉芽增生異常等肛瘺術后開放性創(chuàng)面愈合過程中常見的并發(fā)癥。筆者團隊正基于3個醫(yī)療中心、共104例（計劃樣本量）患者開展一期原位取皮適形植皮術用于肛門后位括約肌間型肛瘺的臨床隨機對照研究，研究中增加了疼痛、出血、術后返回工作崗位的時間、創(chuàng)面滲液情況等觀察指標，以期更為全面評價該術式的療效。

關于如何提高皮片成活率，根據(jù)我們的經(jīng)驗認為需要注意以下幾點：（1）手術需完全切開瘺管至內(nèi)口、剔除瘺管壁，消除這一引起復發(fā)的主要危險因素；（2）避免在瘺管急性化膿性感染期進行手術；（3）植皮區(qū)創(chuàng)面床應平整，止血應徹底，注意避免大面積電刀灼燒，移植皮片要緊貼創(chuàng)面，避免皮下殘留空腔及血腫；（4）仔細修剪皮片的皮下脂肪組織，將其制作為全厚皮片，全厚皮膚有相對理想的成活率且耐摩擦；（5）術后3 d內(nèi)避免排糞，以防發(fā)生皮片移位，術后無需坐?。恍g后第4天開始保持排正常軟便。

綜上所述，在肛門后位低位單純性括約肌間型肛瘺的治療中，完成肛瘺切除術后采用一期原位取皮適形植皮術可充分利用病灶投影區(qū)域皮源、避免由他處取皮所帶來的副損傷，在促進創(chuàng)面愈合、減少術后并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢，有待多中心、大樣本的臨床研究進一步證實該術式的有效性。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。