王貝貝，蔣捷，丁旭楓，衛(wèi)軍，季利江

南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇常熟 215500

掛線療法是最早用于治療肛瘺的手術方式，對于高位復雜性肛瘺，其有效率達90%[1]。傳統(tǒng)掛線療法具有緩慢勒割作用，以線代刀逐漸切斷括約肌的同時，括約肌斷端亦與其周邊組織發(fā)生炎性反應并粘連固定，使兩斷端不會回縮過多，從而維持肛門的節(jié)制功能[2]。該法基于肛管直腸的解剖生理學特點，在治愈肛瘺的同時也較為有效地保護了肛門功能。然而，術后多次緊線會引起肛門劇烈疼痛，基于此，我們對傳統(tǒng)的掛線療法進行了改良，即輕掛實切術（術后對患者行多次輕緊線以將殘余括約肌切斷）。本研究探討輕掛實切術治療高位后馬蹄形肛瘺的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年4月至2021年2月在南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院行輕掛實切術治療的38例高位后馬蹄形肛瘺患者的臨床資料。所有患者均為男性；年齡20～68歲，平均（38.0±10.5）歲。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者對治療內容知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）參照《肛瘺診治中國專家共識（2020版）》[1]診斷為高位后馬蹄形肛瘺；（2）結合直腸指診及影像學檢查提示內口均在齒狀線處且直腸腸壁內無潰瘍破口者；（3）術前肛門形態(tài)完好，且經直腸指診和肛管直腸壓力測定提示肛門功能正常者；（4）配合隨訪觀察；（5）無手術禁忌證。排除標準：（1）既往有肛周掛線、結直腸手術史；（2）肛門直腸形態(tài)異?；蚋刂苡腥睋p；（3）特異性肛瘺，如炎性腸病、結核、外傷等所致的肛瘺；（4）急性炎性期肛瘺；（5）合并惡性腫瘤，或其他病情控制不理想的內科基礎疾??；（6）妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 手術方法

所有患者均采用輕掛實切術治療。在明確瘺管走行及內口位置的情況下，自肛管后三角入路，在探針的引導下，作弧形切口，沿瘺管切開皮膚及皮下組織，注意保護括約肌，可用拉鉤拉開重要的肌肉組織，暴露直腸后間隙，根據瘺管走行及感染情況打開左側和（或）右側骨盆直腸間隙至深部感染灶。用電刀徹底切除瘺管，直至創(chuàng)面無硬結、暴露新鮮脂肪組織，對于靠近腸壁的病灶組織或上皮組織，可利用電刀的熱輻射進行消融，然后用刮匙搔刮，注意防止腸壁穿孔。仔細探查手術創(chuàng)面是否存在分支瘺管、空腔或“束帶”樣組織，進行徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面予以減張，必要時可予對口引流。探針探查內口，橡皮筋掛線，術中不緊線，適當擴大創(chuàng)緣，切除可能影響創(chuàng)面引流的脂肪組織，使創(chuàng)面呈“底小口大”的漏斗形，以保持持續(xù)引流狀態(tài)，注意不損傷括約肌，創(chuàng)面邊緣作“V”形切口減張，創(chuàng)面用稀碘伏沖洗，徹底止血，術畢將切除的瘺管組織送病理檢查。

1.4 術后處理

術后予常規(guī)靜脈滴注抗生素抗感染治療2 d；術后第2天開始，換藥前先予中藥熏洗坐浴20 min。創(chuàng)面分泌物較多可予生理鹽水沖洗，若肉芽組織水腫可予10%高滲鹽水沖洗和濕敷，每日2次，至創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面肉芽組織生長至掛線部位時予以逐步緊線，直至脫落。緊線具體操作：待肉芽組織生長接近掛線區(qū)域，與掛線部位相適應后，視創(chuàng)面情況予以緊線2次，操作時力度要輕，以患者稍覺墜脹不適為度。2次緊線后待肉芽組織再次生長接近掛線區(qū)域及掛線區(qū)域組織纖維化后，在局麻下直接切開掛線區(qū)域組織。

1.5 觀察指標

（1）臨床療效。參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]于術后3個月進行療效評定。根據創(chuàng)面愈合情況分為：①痊愈，指局部癥狀、體征消失，肛瘺完全愈合；②顯效，指局部癥狀、體征消失或明顯改善，肛瘺未完全愈合；③有效，指局部癥狀、體征有所好轉，肛瘺未愈合或無愈合趨勢；④無效，指局部癥狀、體征無變化，或加重。術后3個月復查彩色三維腔內B超或盆底MRI判斷有無肛瘺復發(fā)。

（2）肛直角。分別于術前及二次切開后1周行排糞造影檢查并測量肛直角。囑患者檢查前一天晚泡服番瀉葉400 mL，或當天檢查前2 h用磷酸鈉鹽灌腸清潔腸道?；颊邫z查前用70%硫酸鋇混懸液行常規(guī)灌腸，囑患者收緊肛門防止鋇劑漏出，側位坐于自制坐便桶上，調整坐便桶至合適高度，便于透視下的動態(tài)觀察。囑患者分別做靜坐、提肛、力排動作，并及時攝取靜息相、提肛相和力排相的側位片，由同一位影像科醫(yī)師測量不同時相肛管軸線與近似直腸軸線的夾角大小，即肛直角[4]。

（3）肛管直腸壓力。于術前和術后3個月采用肛腸動力分析儀（ARM09001001，CAN）進行肛管直腸壓力測定。

（4）肛門功能。于術前和術后3個月根據Wexner肛門失禁評分法[5]，對患者肛門功能進行評分，包括氣體、液體、固體失禁、衛(wèi)生墊使用及生活方式改變導致失禁，共5個項目，每項0～4分，總分為20分。0分為正常，20分為完全失禁，分值越高表示肛門失禁程度越嚴重。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0軟件進行數據處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，比較行配對樣本t檢驗；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

本研究共納入38例患者，治愈37（97.4%）例，顯效1（2.6%）例，術后隨訪3個月無復發(fā)。

2.2 肛直角大小

術后，靜息相及提肛相的肛直角均較術前減小，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；力排相的肛直角與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1及圖1。

表1 手術前后肛直角大小比較（°），±s

表1 手術前后肛直角大小比較（°），±s

組別手術前（n=38）手術后（n=38）t P靜息相112.6±12.5 104.3±10.9 5.008<0.001力排相113.1±12.2 110.1±12.5 1.312 0.198提肛相106.9±10.9 99.7±11.9 3.954<0.001

圖1 手術前后肛直角變化

2.3 肛管直腸壓力

由于經濟和時間等因素，僅25位患者進行了肛管直腸壓力測定。術后，患者的肛管靜息壓及括約肌功能長度與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；肛管最大收縮壓及舒張壓較術前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 手術前后肛管直腸壓力比較 ±s

表2 手術前后肛管直腸壓力比較 ±s

組別 肛管靜息壓/mmHg 括約肌功能長度/cm 肛管舒張壓/mmHg手術前（n=25）手術后（n=25）t P 55.4±12.7 49.8±14.7 1.721 0.098肛管最大收縮壓/mmHg 117.2±38.3 98.9±40.4 2.438 0.023 3.7±0.4 3.6±0.3 1.669 0.108 28.2±14.2 22.4±11.7 2.630 0.015

2.4 肛門功能

術后，患者Wexner肛門失禁評分與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 手術前后Wexner肛門失禁評分比較 分，M（QL，QU）

3 討論

掛線療法記載于《古今醫(yī)統(tǒng)大全·永鈴類方》：“藥線日下，腸肌隨長，辟處即補，水逐線流，未穿腸孔，鵝管內消。”掛線療法的作用機制主要有“慢性勒割”“異物刺激”“引流”和“標志”四大作用[6]。掛線療法以線代刀通過緊線所致的張力或橡皮筋的彈力壓迫局部掛線組織，使局部組織因缺血壞死而緩慢分離。在這個過程中，括約肌的分離和組織的纖維化修復可同步進行，故而分離的斷端與周圍組織可粘連固定，產生新的力學支點，分離后的距離縮小，也不會在術后形成大面積的肛門缺損，不會發(fā)生嚴重的肛門失禁。輕掛實切術是傳統(tǒng)掛線療法的改良術式，本研究采用輕掛實切術治療高位后馬蹄形肛瘺，治愈率為97.4%，且術后隨訪3個月無復發(fā)。同時，我們通過測定并比較患者手術前后肛管直腸壓力發(fā)現，術后患者肛管最大收縮壓及舒張壓較術前降低，這可能是由于術后形成瘢痕，肌肉收縮能力下降所致；但術后Wexner肛門失禁評分、肛管靜息壓及括約肌功能長度與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義。總的來說，輕掛實切術術后患者肛門功能未受到明顯影響。

針對傳統(tǒng)掛線療法需全程掛線，術后多次緊線會給患者帶來巨大痛苦的這一問題，王業(yè)皇教授[7]對50例高位肛瘺患者行早期掛線引流及后期局部切開治療，所有患者術后創(chuàng)面均愈合，且未訴控便能力下降。我科結合王業(yè)皇教授治療高位肛瘺的經驗，提出輕掛實切術。肛直角被認為是肛門失禁嚴重程度的獨立影響因素，尤其靜息相的肛直角增大預示著更加嚴重的肛門失禁，肛直角的測量結果在肛門失禁診斷中的準確度為79%[8-9]。本研究通過排糞造影測量高位后馬蹄形肛瘺行輕掛實切術前后的肛直角，發(fā)現術后靜息相及提肛相的肛直角均較術前減小，力排相的肛直角與術前比較差異無統(tǒng)計學意義。我們的數據從肛管直腸形態(tài)學角度反映輕掛實切術促使肛直角二次形成且減小。當掛線周圍組織纖維化，肛管直腸解剖位置穩(wěn)固，掛線位置轉移至肛管外，掛線已不具有意義，可以直接切開掛線組織。

關于輕掛實切術如何刺激肛直角形成，其具體機制還有待研究。我們認為術后緊線時，機體自身存在反饋機制和組織再生功能，使肛門持續(xù)性收縮，提前導致肛直角的形成。此外，內口在下移的過程中形成新的肛直角，且角度較前減小，使糞便從直腸進入肛管得以緩沖，排糞反射延緩。對于高位復雜性肛瘺患者，徹底清創(chuàng)使部分組織變薄或形成大量瘢痕組織，緊線使肌肉持續(xù)性痙攣，肌纖維代償性肥大，均可能導致肛直腸環(huán)周圍的支撐組織的彈性下降，排糞時肛門括約肌松弛，收縮力減弱，肛直角變小。術后緊線、換藥、肛周肌肉持續(xù)性痙攣等因素，可能會通過多種神經生理通路刺激患者的骶神經和陰部神經，進而刺激肛直角減小。

本研究也存在一定不足，排糞造影檢查時患者被動要求排糞，故排糞速度和時間無法控制，加上年齡、個體、心理等諸多因素，對于獲得最佳圖像有影響。有研究發(fā)現術后6周至2年是組織塑形重建階段[10]，入組患者術后肛管最大收縮壓下降，不能排除術后瘢痕的影響，故仍需長期隨訪。此外，本課題組未收集到符合條件的女性患者，無法分析性別在肛直角變化中是否存在差異性。

綜上所述，輕掛實切術治療高位后馬蹄形肛瘺療效良好，通過勒割掛線刺激組織促使肛直角變小，對肛門功能影響較小。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。