劉安，李磊磊，李雪琦，李紅葉，胡響當(dāng)

1湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 湖南長沙 410208

2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科 湖南長沙 410005

由混合痔引發(fā)的肛內(nèi)腫物脫出、便血、疼痛等癥狀，往往嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]，對于Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者一般采用手術(shù)治療[2]，但由于肛周結(jié)構(gòu)、生理功能及神經(jīng)分布等的特殊性，術(shù)后容易出現(xiàn)感染、水腫、疼痛等并發(fā)癥[3]，嚴(yán)重者甚至傷口難愈、肛門狹窄或失禁。隨著社會的發(fā)展，患者對疾病治療的需求發(fā)生了改變，臨床醫(yī)師也為追求更高的手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行了技術(shù)探討。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科將彈力線套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)及外剝內(nèi)扎術(shù)這三者結(jié)合起來治療混合痔，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2019年12月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科住院治療的120例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各60例。對照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，觀察組采用彈力線套扎+硬化劑注射+外剝內(nèi)扎術(shù)治療。觀察組中男性25例、女性35例，平均年齡為（39.8±10.8）歲，中位病程為4.3（2.2，5.7）年，內(nèi)痔分度為Ⅲ度42例、Ⅳ度18例；對照組中男性32例、女性28例，平均年齡為（38.2±11.5）歲，中位病程為4.1（1.8，5.7）年，內(nèi)痔分度為Ⅲ度45例、Ⅳ度15例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者同意行檢查及手術(shù)治療，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《痔臨床診治指南（2006版）》[4]的Ⅲ～Ⅳ度混合痔診斷；（2）年齡18～65歲；（3）既往無其他肛腸疾病手術(shù)史；（4）一般情況耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肛腸疾?。唬?）合并精神疾病或性傳播疾??；（3）內(nèi)科基礎(chǔ)疾病控制不理想；（4）妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期婦女。

1.3 治療方法

術(shù)前常規(guī)備皮，術(shù)前晚結(jié)腸水療行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食6 h、禁水4 h，術(shù)前半小時(shí)予靜脈滴注奧硝唑預(yù)防感染。麻醉方式采用腰麻，手術(shù)體位為側(cè)臥位。

（1）對照組：采用外剝內(nèi)扎術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾。充分暴露痔組織，彎鉗提起外痔頂部，從外痔兩側(cè)作“V”形切口，切開皮膚、肛管至齒狀線，鈍性或銳性分離皮下靜脈叢，彎鉗提起已游離外痔部分，另一彎鉗夾住對應(yīng)內(nèi)痔基底部，7號慕絲線沿鉗下結(jié)扎，剪除部分殘端，保留0.5 cm剩余結(jié)扎組織。檢查無活動性出血點(diǎn)，將凡士林紗條部分塞入肛內(nèi)，剩余部分凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面，最后外敷紗布壓迫固定。

（2）觀察組：采用彈力線套扎+硬化劑注射+外剝內(nèi)扎術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾后，先行彈力線套扎術(shù)，肛管內(nèi)置入肛門鏡，肛門鏡向內(nèi)推至清晰暴露目標(biāo)痔組織，置入手術(shù)器械，拆除推線管固定夾，右手拇指按壓開關(guān)處于負(fù)壓狀態(tài)，將發(fā)射頭對準(zhǔn)目標(biāo)痔組織，待負(fù)壓表指針上升至-0.08MPa時(shí)將驅(qū)動轉(zhuǎn)輪藍(lán)點(diǎn)順時(shí)針撥動一圈回位后，逆時(shí)針撥動推線管至“1”，即左手邊第一根推線管被放出，助手持推線管輕輕壓至底部，牽拉彈力線尾部使根部痔組織扎緊，確認(rèn)彈力線套環(huán)收緊后，打開負(fù)壓釋放開關(guān)，將多余彈力線剪斷，根部留長約5 mm，同上方法繼續(xù)選擇2～3個(gè)點(diǎn)位套扎，一般選擇母痔區(qū)及糜爛出血的痔核。在被套扎的痔組織中央注射硬化劑（50%葡萄糖注射液原液）1～2 mL使其充盈。經(jīng)套扎肛墊組織上提后，繼續(xù)處理余下可見的外痔部分，如對應(yīng)內(nèi)痔因較小無法套扎，則采用外剝內(nèi)扎術(shù)（手術(shù)操作與對照組相同），同時(shí)注意內(nèi)扎與套扎處需保持距離，減少張力，如對應(yīng)內(nèi)痔部分已套扎則彎鉗僅鉗夾至外痔切口頂端。檢查無活動性出血點(diǎn)，將凡士林紗條部分塞入肛內(nèi)，剩余部分凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面，最后外敷紗布壓迫固定。

術(shù)后禁食水6 h，靜脈滴注奧硝唑3 d預(yù)防感染。手術(shù)當(dāng)天控制不予排糞，其后每日便后復(fù)方芩柏顆粒劑（院內(nèi)制劑）坐浴、九華膏專科換藥，同時(shí)囑患者清淡飲食，保持排糞通暢及肛周清潔。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間，其中創(chuàng)面愈合時(shí)間為手術(shù)當(dāng)天至肛腸科醫(yī)師判斷創(chuàng)面完全上皮化所需的時(shí)間。

（2）術(shù)后第2天疼痛評分（采用VAS評分法[5]）：分值0～10分，評分越高表示疼痛越重。

（3）肛管直腸壓力：分別于手術(shù)前1天、創(chuàng)面愈合1周內(nèi)用XDJ-S8型肛腸壓力檢測儀檢測肛管直腸壓力，檢測方法參照《中醫(yī)肛腸科學(xué)》[6]，并記錄直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）、肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（anal maximum contraction pressure，AMCP）。正常值參考范圍：RRP為1.8～5.3 mmHg，ARP為13～54 mmHg，AM?CP為30～190mmHg。

（4）術(shù)后隨訪3個(gè)月，評價(jià)臨床療效，評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定：治愈，指臨床癥狀及體征消失，痔核消失；顯效，指癥狀及體征消失，痔核明顯縮小；有效，指癥狀及體征改善，痔核縮??；無效，指癥狀及體征無明顯變化。

（5）術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后大出血、肛門墜脹感、尿潴留、肛門皮贅，以及肛門失禁或狹窄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，術(shù)后第2天VAS疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組肛管直腸壓力比較

術(shù)前，兩組RRP、ARP、AMCP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；創(chuàng)面愈合后，兩組RRP、ARP較術(shù)前降低，觀察組RRP、ARP低于對照組，兩組AMCP較術(shù)前升高，觀察組AMCP高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組肛管直腸壓力比較mmHg

2.3 兩組總體臨床療效比較

觀察組總體臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組總體臨床療效比較 n

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后大出血、肛門墜脹感、肛門皮贅的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組尿潴留、肛門失禁或狹窄的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n

3 討論

關(guān)于痔的成因，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有所記載，如《素問·生氣通天論篇》中說:“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于痔的成因有多種學(xué)說，包括靜脈曲張學(xué)說、肛墊下移學(xué)說、血管增生學(xué)說等。關(guān)于痔的治療，我國《五十二病方》已有痔結(jié)扎治療的相關(guān)記載，其云：“牡痔居竅旁，大者如棗……系以小繩，剖以刀。”Milligan-Morgan術(shù)是治療痔的經(jīng)典手術(shù)方式之一[8]，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于能同時(shí)處理內(nèi)外痔，但切口較多時(shí)對肛管、皮膚損傷大，創(chuàng)面張力高，且術(shù)后疼痛程度重[9]、恢復(fù)時(shí)間長，部分患者甚至出現(xiàn)肛門狹窄或肛門失禁[10]。在內(nèi)痔的處理方面，膠圈套扎法采用膠圈代替?zhèn)鹘y(tǒng)的絲線套扎內(nèi)痔[11]，臨床療效良好，該方法也由此得到快速傳播。彈力線套扎術(shù)則經(jīng)過技術(shù)改良選用高分子環(huán)套，大大避免了膠圈材料的易老化、易脫落問題，其操作簡單、術(shù)野清晰、空間較大、可上提肛墊以保留肛墊的完整性，但臨床治療較復(fù)雜混合痔時(shí)，往往需要結(jié)合其他手術(shù)方式，方可取得滿意療效，也需要注意彈力線套扎術(shù)后仍有存在彈力線提早脫落現(xiàn)象，這可導(dǎo)致痔核萎縮不全或術(shù)后大出血。有研究顯示，彈力線套扎+外剝內(nèi)扎術(shù)相比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)可降低術(shù)后出血、疼痛的發(fā)生率，提高臨床療效[12]。陳顯韜等[13]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔注射聯(lián)合套扎+外痔切除術(shù)相比單純內(nèi)痔套扎+外痔切除術(shù)后彈力線脫線時(shí)間縮短、脫線期出血率降低。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，痔的手術(shù)方式逐漸趨于微創(chuàng)，旨在有效消除混合痔癥狀的同時(shí)，盡量保護(hù)肛門局部原有的生理結(jié)構(gòu)及功能。

結(jié)合已有研究，本研究將彈力線套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)這三者結(jié)合用于治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔，以期在取得更優(yōu)治療效果的同時(shí)，有效保留肛墊及更多正常組織。本次研究結(jié)果顯示觀察組總體臨床療效優(yōu)于對照組，且住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，術(shù)后第2天VAS疼痛評分及術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹感、肛門皮贅的發(fā)生率均更低。使用彈力線套扎內(nèi)痔，可產(chǎn)生瘢痕發(fā)揮支持固定作用，需處理的外痔數(shù)目減少，較傳統(tǒng)手術(shù)的切口減少，對肛管、皮膚的損傷減少[14]，考慮為觀察組術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)面愈合時(shí)間短、肛門墜脹感發(fā)生率低的原因。套扎后阻斷了痔動脈的供給，使痔區(qū)組織血供減少，然后對被套扎的痔組織再注射少量硬化劑——50%葡萄糖注射液原液，可通過其高滲性，改變靜脈叢及組織的滲透壓[15]，加速痔核組織的硬化萎縮、壞死脫落，減少脫線期大出血的發(fā)生率，本研究中觀察組術(shù)后大出血的發(fā)生率低于對照組。本研究還通過肛管直腸測壓分析手術(shù)對肛門功能的影響，結(jié)果顯示兩組創(chuàng)面愈合后RRP、ARP、AMCP均值基本處于正常水平，且兩組術(shù)后肛門失禁或狹窄的發(fā)生率相近。

綜上所述，采用彈力線套扎+硬化劑注射+外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔療效良好，對肛門功能影響較小，相比外剝內(nèi)扎術(shù)可減輕術(shù)后疼痛、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。