鄒琪琦，陳步強(qiáng)，朱靜怡，楊達(dá)成，徐進(jìn)，汪慶明△

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院肛腸科 上海 200137

2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海 201203

3上海市浦東新區(qū)中醫(yī)院肛腸科 上海 200200

4上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 201901

肛瘺是常見的肛腸疾病之一，也是難治性疾病之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其年發(fā)病率高達(dá)（6.8～10）/10萬[1-2]。肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分難治性高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)30%以上[3]。肛瘺復(fù)發(fā)與肛門失禁是肛瘺治療中的棘手問題[4-5]。關(guān)于肛瘺復(fù)發(fā)的影響因素，根據(jù)目前的研究大致可分為兩大類：一類是與患者個(gè)體相關(guān)的因素，比如性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、炎性腸病史及所接受的手術(shù)治療方式等[3,6-9]；另一類是疾病固有特點(diǎn)，比如肛瘺高度、內(nèi)口位置、病灶累及范圍等[3,10-11]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肛周MRI廣泛應(yīng)用于肛瘺的診斷，肛瘺的發(fā)生發(fā)展與肛門括約肌的關(guān)系正進(jìn)一步為人們所了解[12-13]。此外，肛門括約肌作為肛瘺疾病發(fā)展過程中關(guān)系最為密切的肌肉組織[14]，也可能對(duì)肛瘺復(fù)發(fā)有影響。本研究結(jié)合肛瘺患者肛周MRI圖像測(cè)量結(jié)果，分析復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌及肛瘺相關(guān)參數(shù)是否存在差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月至2018年6月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院肛腸科住院手術(shù)治療且術(shù)前完善肛周MRI檢查的421例肛瘺患者的臨床資料，患者隨訪資料完整。隨訪時(shí)間為1～3個(gè)月，創(chuàng)面愈合且無異常分泌物者視為治愈；術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)面未愈或仍有膿性分泌物者，或3個(gè)月內(nèi)有再次同點(diǎn)位計(jì)劃外肛瘺手術(shù)者視為復(fù)發(fā)。截至2018年9月，復(fù)發(fā)患者為64例（15.2%）。復(fù)發(fā)患者與治愈患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)資料見表1。

表1 復(fù)發(fā)患者與治愈患者的一般資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷肛瘺明確，術(shù)前完善肛周MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肛門部手術(shù)或外傷史（肛周膿腫引流史除外）；（2）合并消化道感染性疾??；（3）特殊原因所致肛瘺（結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等），或因惡性腫瘤破潰而形成的肛瘺；（4）合并直腸陰道瘺；（5）內(nèi)科基礎(chǔ)疾病控制不理想；（6）合并精神疾病。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量方法

本研究用于比較分析的數(shù)據(jù)均基于肛周MRI圖像測(cè)得。

（1）肛門括約肌相關(guān)參數(shù)（圖1）：包括肛門內(nèi)、外括約肌厚度以及肛門內(nèi)外括約肌間隙距離。測(cè)量方法：取T1WI橫斷面圖像，在由近心端層面至遠(yuǎn)心端層面推移過程中可見肛門內(nèi)外括約肌間隙的第一張圖像上進(jìn)行測(cè)量，肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌厚度取截石位3點(diǎn)或9點(diǎn)位（優(yōu)先取正常一側(cè)的測(cè)量數(shù)據(jù)，下同）；肛門內(nèi)外括約肌間隙距離的測(cè)量取截石位12點(diǎn)、3點(diǎn)/9點(diǎn)、6點(diǎn)位共三個(gè)點(diǎn)位。研究計(jì)劃擬定由兩位研究者分別進(jìn)行測(cè)量，并取兩個(gè)測(cè)量值的平均值用于分析，當(dāng)兩個(gè)測(cè)量值差距大于0.2 mm時(shí)，請(qǐng)第三位研究者進(jìn)行測(cè)量，剔除距離三個(gè)測(cè)量值中位數(shù)差距較大的一個(gè)測(cè)量值后，再取余下兩個(gè)測(cè)量值的平均值用于分析。

圖1 測(cè)量肛門括約肌相關(guān)參數(shù)的示意圖

（2）肛瘺相關(guān)參數(shù)（圖2）：包括肛瘺高度及內(nèi)口高度。測(cè)量方法：取T1WI冠狀面圖像，測(cè)量肛瘺累及范圍及內(nèi)口位置至外括約肌皮下部下端的垂直距離，在圖像由腹側(cè)面至背側(cè)面的層面推移過程中漸次測(cè)量，取可測(cè)量到的垂直距離最大值。研究計(jì)劃擬定由兩位研究者分別進(jìn)行測(cè)量，并取兩個(gè)測(cè)量值的平均值用于分析，當(dāng)兩個(gè)測(cè)量值差距大于0.5 mm時(shí)，請(qǐng)第三位研究者進(jìn)行測(cè)量，剔除距離三個(gè)測(cè)量值中位數(shù)差距較大的一個(gè)測(cè)量值后，再取余下兩個(gè)測(cè)量值的平均值用于分析。

圖2 測(cè)量肛瘺相關(guān)參數(shù)的示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以（n）表示。計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌相關(guān)參數(shù)比較

復(fù)發(fā)患者的肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離及肛門內(nèi)括約肌厚度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩者肛門內(nèi)外括約肌間隙的前側(cè)、后側(cè)距離及肛門外括約肌厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。

表2 復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌相關(guān)參數(shù)比較 mm，M（QL，QU）

2.2 復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)比較

復(fù)發(fā)患者的肛瘺高度及內(nèi)口高度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)比較 M（QL，QU）

3 討論

肛瘺的診治一直以來都是困擾臨床醫(yī)師的難題，其復(fù)發(fā)率高，給患者帶來很大的痛苦，尤其是高位的經(jīng)括約肌型肛瘺和范圍較大的馬蹄形肛瘺。肛周被多個(gè)間隙以及不同的肌肉組織所包圍，共同構(gòu)成了復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)[15]，一旦形成感染，感染灶可能穿行于不同的組織間隙，穿行規(guī)律尚未得以明確。要對(duì)肛瘺明確診斷，尤其是對(duì)復(fù)雜性肛瘺，體格檢查固然重要，但是借助一定的影像學(xué)檢查手段才能夠提供更多的診斷信息，以避免盲目治療、不恰當(dāng)治療。而又正是由于盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，感染灶和肛周組織聯(lián)系十分密切，在治療肛瘺的過程中難免會(huì)損傷到正常的肛周組織，此時(shí)不得不考慮對(duì)肛門功能實(shí)施保護(hù)，在這種前提下，對(duì)于徹底清除感染灶以及閉合內(nèi)口有一定的影響。在肛瘺的診斷方面，肛周MRI的應(yīng)用在其中發(fā)揮了重要的輔助作用，有效減少了由于診斷困難而增加復(fù)發(fā)率的情況，在明確肛瘺累及的肌肉組織及間隙后，臨床醫(yī)師所要考慮的是選擇合適的手術(shù)方式以及入路以試圖降低復(fù)發(fā)率。由此，從肛周MRI圖像角度分析肛瘺病灶特點(diǎn)或可為選擇合理的手術(shù)方式及引流切口提供依據(jù)，有助于降低復(fù)發(fā)率。

在本研究中，對(duì)421例肛瘺患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)及肛門括約肌相關(guān)參數(shù)資料進(jìn)行分析，分析前述參數(shù)指標(biāo)是否存在差異，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)患者的肛門內(nèi)括約肌厚度大于治愈患者。肛門內(nèi)括約肌厚度可能通過影響內(nèi)口的閉合而影響肛瘺的復(fù)發(fā)，目前臨床中處理內(nèi)口的方法主要有黏膜瓣推移術(shù)、內(nèi)括約肌瓣推移術(shù)，或者通過內(nèi)口的高位肛瘺掛線術(shù)、低位肛瘺內(nèi)括約肌切開術(shù)[5]。推移術(shù)可能在術(shù)后因脫線而使肛瘺復(fù)發(fā)，而肛門內(nèi)括約肌較厚的患者在日常排糞過程中肌肉活動(dòng)度也相對(duì)較大，引起的肌肉張力較大，造成脫線的可能性也更大；而掛線術(shù)和內(nèi)括約肌切開術(shù)術(shù)后對(duì)肛門內(nèi)括約肌造成較大的損傷，愈合相對(duì)緩慢，一定程度上增加了肛瘺患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肛門內(nèi)括約肌較厚的肛瘺患者，處理內(nèi)口時(shí)應(yīng)盡量選擇穩(wěn)固的推移術(shù)，也要注意盡量減少對(duì)肛門內(nèi)括約肌的損傷。

此外，本研究結(jié)果提示復(fù)發(fā)患者肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離大于治愈患者，肛門內(nèi)外括約肌間隙可能影響肛瘺感染灶的穿行而影響肛瘺的復(fù)發(fā)。肛門兩側(cè)均為松軟的脂肪組織，肛門內(nèi)外括約肌在此處的活動(dòng)度較大[13,15]，感染灶可能在此處隨著括約肌的運(yùn)動(dòng)而向周圍播散，導(dǎo)致肛瘺的形成更為復(fù)雜，給治療過程中徹底清除感染灶增加了難度，同時(shí)，也反映出側(cè)方的括約肌間隙可能是肛瘺膿液引流的重要通道。同時(shí)，我們的研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的肛瘺高度及內(nèi)口高度均大于治愈患者，但這兩者影響患者復(fù)發(fā)的原因也可能與增加了手術(shù)難度有關(guān)。需要指出的是，在本研究中進(jìn)行分析的對(duì)象是總體肛瘺患者，并未就各肛瘺類型及疾病復(fù)雜程度等因素進(jìn)行亞組分析，而患者既往肛瘺手術(shù)治療史也可能會(huì)對(duì)復(fù)發(fā)有影響，還需要基于本研究結(jié)果進(jìn)行更為深入的研究探討。

基于本研究認(rèn)為，肛瘺復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛瘺高度、內(nèi)口高度、肛門內(nèi)括約肌厚度及肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離存在差異，這些指標(biāo)均可能對(duì)肛瘺形成的復(fù)雜程度及治療難度有影響，從而也影響著肛瘺的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。