張海，陳述，張進(jìn)，周慶，徐三榮

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 江蘇鎮(zhèn)江 212001

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其中絕大部分屬于低位及超低位直腸癌[1-2]，傳統(tǒng)治療方式以腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）為主，而永久性結(jié)腸造口使得患者術(shù)后生存質(zhì)量大大降低[3]。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，超低位直腸癌保肛手術(shù)成為可能。然而，由于吻合口位置低、吻合口漿肌層包埋困難、肛門括約肌收縮致局部張力高及吻合口出血等諸多因素的影響[4]，患者發(fā)生吻合口漏、吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后遠(yuǎn)期肛門功能恢復(fù)欠佳[5]。本文回顧性分析2018年1月至2020年1月于我院行腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)的58例患者的臨床資料，根據(jù)是否加固縫合吻合口分為經(jīng)肛加固縫合吻合口組和未加固縫合吻合口組，探討經(jīng)肛加固縫合吻合口的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月于我院行腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)的58例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)吻合后是否加固縫合吻合口分為經(jīng)肛加固縫合吻合口組（n=26）和未加固縫合吻合口組（n=32）。其中經(jīng)肛加固縫合吻合口組中男性17例，女性9例；年齡35～60歲，平均（49.3±1.5）歲；腫瘤長(zhǎng)徑1～4 cm，平均（2.9±0.2）cm；腫瘤下緣距肛緣距離3～5 cm，平均（4.0±0.2）cm；腫瘤分化程度：高分化9例，中分化13例，低分化4例；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期17例，Ⅲ期5例；吻合口距肛緣距離2～4 cm，平均（2.7±0.1）cm。未加固縫合吻合口組中男性22例，女性10例；年齡36～60歲，平均（51.8±2.4）歲；腫瘤長(zhǎng)徑2～4 cm，平均（3.1±0.1）cm；腫瘤下緣距肛緣距離3～5 cm，平均（4.1±0.1）cm；腫瘤分化程度：高分化8例，中分化12例，低分化12例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期18例，Ⅲ期5例；吻合口距肛緣距離2～4 cm，平均（2.7±0.1）cm。兩組性別、年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤分化程度、TNM分期及吻合口距肛緣距離等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為直腸腺癌；（2）腫瘤下緣距肛緣≤5 cm；（3）無(wú)腹部手術(shù)史；（4）患者順利完成保肛手術(shù)，未行預(yù)防性造口。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肛門或肛周疾病史；（2）合并嚴(yán)重胃腸道基礎(chǔ)疾病史；（3）既往長(zhǎng)期口服抗凝藥物、激素、免疫抑制劑等。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均按照全直腸系膜切除（total mesorec?tal excision，TME）原則進(jìn)行，術(shù)中送快速冰凍病理檢查確保遠(yuǎn)端切緣陰性。腹腔鏡下直腸癌TME根治術(shù)主要過(guò)程如下：患者全麻滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾、留置導(dǎo)尿管。采用5孔法，臍上4 cm處作切口，建立CO2氣腹，氣腹壓維持于14 mmHg，穿刺Trocar，置入腹腔鏡器械，探查腹腔。暴露乙狀結(jié)腸系膜，沿乙狀結(jié)腸系膜根部與盆腔交界處右側(cè)切開后腹膜，由此進(jìn)入Toldt間隙，鈍銳性結(jié)合法游離Toldt間隙，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管及生殖血管，向上達(dá)腸系膜下動(dòng)脈根部，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部253組淋巴結(jié)，分離出左半結(jié)腸動(dòng)脈予保留，切斷直腸上動(dòng)脈及根部切斷腸系膜下靜脈。于外側(cè)將乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁分離，與內(nèi)側(cè)游離出的Toldt間隙相貫通。向下游離進(jìn)入直腸后間隙，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，由直腸后間隙向兩側(cè)擴(kuò)展，注意保護(hù)盆叢神經(jīng)，前方進(jìn)入Denonvilliers筋膜前間隙，完整游離直腸系膜至肛提肌平面，于腫瘤下方1～2 cm處裸化腸管，腔鏡切割閉合器離斷腸管。取下腹部正中6 cm處切口進(jìn)腹，拖出乙狀結(jié)腸，于腫瘤上方10 cm處裸化乙狀結(jié)腸、切斷，殘端荷包縫合后置入吻合器抵釘座、固定，擴(kuò)肛至3～4指，碘伏沖洗直腸殘端，置入管型吻合器，行直腸殘端—結(jié)腸端端吻合，吻合口后方放置引流管后關(guān)腹。未加固縫合吻合口組吻合后結(jié)束，吻合口未進(jìn)一步行加固縫合；經(jīng)肛加固縫合吻合口組在吻合器吻合完畢及肛門經(jīng)碘伏消毒后置擴(kuò)肛器，直視下予3-0 Vicryl線行吻合口全層連續(xù)加固縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。

（2）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥（盆腔感染、吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄）發(fā)生情況。

（3）肛門功能恢復(fù)情況：術(shù)后隨訪12個(gè)月，分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月采用Kirwan分級(jí)[6]評(píng)估肛門功能。Ⅰ級(jí)為控便功能良好；Ⅱ級(jí)為排氣控制困難；Ⅲ級(jí)為偶發(fā)糞便污染；Ⅳ級(jí)為頻繁糞便污染；Ⅴ級(jí)為大便失禁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以（n）或[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

經(jīng)肛加固縫合吻合口組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未加固縫合吻合口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 ±s

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 ±s

t P 項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間/m i n術(shù)中出血量/m L胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間/d 1 4 3.4±2.5 9 1.4±7.9 3.3±0.1 1 1 8.4±2.0 7 7.5±6.3 3.2±0.1 7.8 9 3 1.3 8 2 0.2 5 3<0.0 0 1 0.1 7 2 0.8 0 2經(jīng)肛加固縫合吻合口組未加固縫合吻合口組

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

經(jīng)肛加固縫合吻合口組吻合口漏發(fā)生率低于未加固縫合吻合口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組盆腔感染、吻合口出血及吻合口狹窄發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n（%）

2.3 兩組術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組肛門功能在術(shù)后1個(gè)月開始逐漸恢復(fù)，但不同時(shí)間點(diǎn)肛門功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況比較 n（%）

3 討論

目前，臨床上對(duì)直腸癌的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，腫瘤下緣距肛緣5～8 cm為低位直腸癌，而腫瘤下緣距肛緣<5 cm者為超低位直腸癌[7]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最為常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)認(rèn)為，直腸癌通常向上方、側(cè)方及向下方三個(gè)方向轉(zhuǎn)移，且向下浸潤(rùn)長(zhǎng)度在4 cm左右，因此手術(shù)要求切除直腸至距腫瘤下緣至少5 cm范圍[8]。鑒于此，1908年Miles提出的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdomi?noperineal resection，APR）成為根治性切除低位、超低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]，但患者無(wú)法保留肛門。近年研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移以沿直腸上血管向上轉(zhuǎn)移為主，只有出現(xiàn)向上轉(zhuǎn)移通道阻塞時(shí)才會(huì)向下轉(zhuǎn)移，且向下浸潤(rùn)腸壁的長(zhǎng)度很少超過(guò)2 cm，甚至在保證切緣陰性的基礎(chǔ)上，遠(yuǎn)端切除距離>1 cm也并不影響其腫瘤學(xué)預(yù)后[10-11]。因此，低位直腸癌的保肛手術(shù)成為目前外科治療的首選方案。目前保肛手術(shù)的方式較多，主要有腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)、腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）、經(jīng)肛門直腸拖出外翻術(shù)、Parks術(shù)及Bacon術(shù)等[12]。

盡管超低位直腸癌保肛手術(shù)成為可能，但鑒于吻合口距離肛門位置近、局部存在張力或血供不滿意、部分術(shù)式術(shù)中需切開直腸再吻合，其術(shù)后吻合口漏、出血、盆腔或切口感染、肛門功能障礙等并發(fā)癥較為常見(jiàn)，其中吻合口漏是各種超低位直腸癌保肛手術(shù)后最為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[13-15]，通常建議行預(yù)防性末段回腸造口術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性造口可有效減少吻合口漏的發(fā)生，但其增加患者住院時(shí)間、二次手術(shù)創(chuàng)傷及醫(yī)療費(fèi)用[16-18]。此外，部分保肛意愿強(qiáng)烈的超低位直腸癌患者，排斥預(yù)防性回腸造口術(shù)。因此，尋求減少吻合口漏以及加快術(shù)后肛門功能恢復(fù)的一次性保肛手術(shù)，成為臨床亟待解決的問(wèn)題。

本研究中經(jīng)肛加固縫合吻合口組患者在吻合完畢后經(jīng)肛行吻合口全層加固縫合，吻合口距肛緣平均距離為（2.7±0.1）cm，經(jīng)擴(kuò)肛器械輔助，可直視下行吻合口加固縫合，可有效預(yù)防因吻合口張力大而導(dǎo)致的出血、漏的發(fā)生，該組患者中無(wú)吻合口漏病例。此外，由于術(shù)中不需要行直腸黏膜切開，可降低盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)，本組患者亦無(wú)盆腔感染病例。而在吻合口狹窄方面，經(jīng)肛加固縫合吻合口組7例出現(xiàn)吻合口狹窄，考慮可能與吻合口全層加固縫合后管腔狹窄有關(guān)，而未加固縫合吻合口組相應(yīng)為9例，其中有6例是在吻合口漏基礎(chǔ)上發(fā)生，可能與吻合口漏發(fā)生后局部組織水腫、增生有關(guān)[19]。兩組吻合口狹窄患者均經(jīng)擴(kuò)肛器治療（每天2次，每次15 min，持續(xù)2個(gè)月）后好轉(zhuǎn)。隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者肛門功能在術(shù)后1個(gè)月開始逐漸恢復(fù)，但不同時(shí)間點(diǎn)肛門功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)肛加固縫合吻合口組操作不增加對(duì)肛門括約肌功能的損傷，不影響術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。

對(duì)于超低位直腸癌保肛手術(shù)后吻合口的加固縫合，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal en?doscopic microsurgery，TEM）治療[20]，取得較為良好的加固縫合效果，加固縫合后患者吻合口漏的發(fā)生率明顯下降。然而，由于操作空間有限、吸引器對(duì)操作空間壓力的影響，此類手術(shù)方式亦存在不同程度的操作難度，對(duì)于吻合口距肛緣3 cm以下者，我們的體會(huì)是，經(jīng)擴(kuò)肛器牽開后，完全可以直視下完成加固縫合操作。對(duì)于吻合口距肛緣超過(guò)3 cm者，直視手術(shù)則存在暴露困難的問(wèn)題，基于經(jīng)肛門微創(chuàng)手 術(shù) （transanal minimally invasive surgery， TA?MIS）的理念，陳超等[21]報(bào)道的自制經(jīng)肛單孔多通道裝置，在解決此類吻合口加固縫合問(wèn)題的方法上，或具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，經(jīng)肛加固縫合吻合口可有效降低超低位直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，不影響患者術(shù)后肛門功能的恢復(fù)，具有臨床推廣的價(jià)值。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。