錢(qián)瑞君，劉智敏，李祎娉，林宏城，任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

Castleman病于1954年由Castleman和Towne首次報(bào)道[1]，是一種罕見(jiàn)疾病，目前病因尚未明確。Cas?tleman病以淋巴源性良性腫瘤為特征，主要分布于縱隔、頸部、腹腔，較少見(jiàn)于盆腔腹膜后[2]。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，且盆腔腫瘤的鑒別診斷較為困難，盆腔Castleman病的臨床診療有待進(jìn)一步探索。本文報(bào)道1例盆腔腹膜后Castleman病男性患者的診療過(guò)程，并回顧總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)資料，為臨床醫(yī)師對(duì)該病的診療決策提供一定的參考。

1 臨床資料

患者為65歲男性，2020年初出現(xiàn)頻繁夜尿、排糞困難、糞便變細(xì)，2020年12月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，在檢查中發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，PET-CT提示左側(cè)盆腔腹膜后高代謝腫塊，考慮為間葉組織來(lái)源惡性腫瘤，左側(cè)盆腔多發(fā)稍大稍高代謝淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。為尋求進(jìn)一步診治，于2021年1月在我院門(mén)診以“盆腔腫瘤”收住院。體格檢查：腹部觸診時(shí)可觸及一質(zhì)軟腫塊，無(wú)壓痛、反跳痛；直腸指診未觸及腫物，退出指套無(wú)染血。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。超聲檢查提示盆腔左側(cè)低回聲包塊（圖1）；MRI檢查提示腫物呈分葉狀，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)小片狀低信號(hào)影，腫物包膜完整，與周?chē)K器分界清晰，膀胱受壓明顯，包膜內(nèi)較多血管分布，邊緣見(jiàn)髂血管分支通過(guò)，周?chē)卸鄠€(gè)稍大淋巴結(jié)，最大直徑約5 mm，形態(tài)規(guī)則，信號(hào)均勻（圖2）。CT提示腫物位于盆腔腹膜后，直徑約65 mm，呈分葉狀，周?chē)梢?jiàn)血管伴行，增強(qiáng)掃描呈動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期顯著強(qiáng)化，病變周?chē)?、左?cè)髂總動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈旁見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)，信號(hào)均勻，強(qiáng)化均勻（圖3）。影像學(xué)考慮間葉組織來(lái)源惡性腫瘤可能性大，副神經(jīng)節(jié)瘤可能。術(shù)前診斷：盆腔惡性腫瘤。

圖1 超聲檢查見(jiàn)低回聲包塊

圖2 MRI檢查所見(jiàn)

圖3 CT檢查所見(jiàn)

2 治療過(guò)程

因腫瘤血供豐富，為避免術(shù)中出血，術(shù)前對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行了數(shù)字減影血管造影（DSA）下栓塞。選用5F-RH導(dǎo)管進(jìn)行左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影顯示：左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支血管陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈走行迂曲、增粗（圖4），實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)盆腔左側(cè)壁巨大腫瘤染色影。將微導(dǎo)管分別超選擇性插管至左側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分支再次造影，取直徑350～560 μm及560～710 μm PVA顆粒栓塞供血?jiǎng)用}，栓塞結(jié)束后再次造影確定供血?jiǎng)用}基本閉塞。栓塞第2天，患者全身麻醉滿意后，取截石位，由于膀胱受壓明顯，行雙側(cè)輸尿管逆行插管并放置支架以保護(hù)輸尿管。取長(zhǎng)約15 cm中下腹部正中繞臍切口，用切口保護(hù)套進(jìn)行保護(hù)，探查全腹，腹腔未見(jiàn)積液，胃、小腸、肝臟未見(jiàn)異常，左側(cè)盆腔可觸及一質(zhì)中腫塊。游離乙狀結(jié)腸，經(jīng)左側(cè)髂血管入路進(jìn)入盆腔，游離左側(cè)輸尿管，超聲刀切除腫瘤周?chē)M織并游離腫瘤，保護(hù)膀胱后壁，離斷左側(cè)膀胱動(dòng)脈，保留閉孔神經(jīng)及動(dòng)脈，將腫瘤完整切除，移除腫瘤后裸化左側(cè)髂血管（圖5），確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)漏尿，無(wú)異常淋巴液滲漏等，留置引流管，關(guān)閉髂血管入路腹膜完成腹膜化。沖洗腹腔，逐層關(guān)腹。術(shù)中出血量約50 mL，術(shù)后復(fù)蘇滿意。

圖4 術(shù)前左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈DSA所見(jiàn)

圖5 術(shù)中移除腫瘤后裸化的左側(cè)髂血管

手術(shù)標(biāo)本：腫物大小為11 cm×6 cm×6 cm，切面呈灰黃灰紅色，質(zhì)中（圖6）。術(shù)后病理：淋巴組織顯著增生，見(jiàn)較多淋巴濾泡，生發(fā)中心伴萎縮，套區(qū)增生，個(gè)別呈“洋蔥皮”樣排列，間質(zhì)血管增生，管壁增厚，伴玻璃樣變性（圖7）。免疫組化：CD21示FDC（+），CD38、CD138示濾泡間較多漿細(xì)胞（+），κ、λ部分細(xì)胞（+），CD30（-），CD15部分細(xì)胞（+），CD20、PAX-5B細(xì)胞（+），MuM1部分細(xì)胞（+），CD10、Bcl-6示個(gè)別生發(fā)中心（+），Bcl-2示套區(qū)增寬，Ki-67生發(fā)中心增殖指數(shù)低。結(jié)合免疫組化結(jié)果，病變符合Castleman病，透明血管型。送檢髂外動(dòng)脈旁淋巴結(jié)4枚，均呈反應(yīng)性增生。

圖6 大體標(biāo)本

圖7 盆腔腫物術(shù)后病理（蘇木精-伊紅染色，×10）

患者術(shù)后第21天出院，1個(gè)月后復(fù)診，夜尿增多、排糞困難癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT提示左側(cè)髂血管旁、腹主動(dòng)脈左旁見(jiàn)多發(fā)稍大淋巴結(jié)，最大直徑約7 mm，密度均勻。8個(gè)月后再次隨訪，患者偶感便秘，小便恢復(fù)正常，其余情況良好，復(fù)查盆腔CT提示左側(cè)腹股溝區(qū)多個(gè)稍大淋巴結(jié)影，最大者直徑約20 mm。

3 討論

Castleman病是一種罕見(jiàn)的淋巴組織增生疾病，發(fā)病率為每年（21～25）/1 000 000[3]。Castleman病可發(fā)生在任何年齡階段（2～84歲），確診時(shí)患者中位年齡為34歲，女性略多于男性[4]。部分患者與HHV-8感染有關(guān)，可能涉及免疫系統(tǒng)功能失調(diào)，具體病因尚未明確[5]。根據(jù)病變累及的淋巴結(jié)區(qū)域和數(shù)量可分兩種類(lèi)型：?jiǎn)沃行男虲astleman?。╱nicentric Castle?man disease，UCD），僅累及單個(gè)淋巴結(jié)或單個(gè)淋巴結(jié)站內(nèi)的多個(gè)淋巴結(jié)；多中心型Castleman?。╩ulti?centric Castleman disease，MCD），累及多個(gè)站內(nèi)淋巴結(jié)，甚至淋巴結(jié)外器官，如肺、乳腺[6]，具體分型及特點(diǎn)見(jiàn)表1[5]。MCD患者常出現(xiàn)由白細(xì)胞介素-6（IL-6）和其他細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)的全身癥狀，如發(fā)熱、體重減輕、疲勞等[7]。UCD最常見(jiàn)的病變部位為縱隔（29%）、頸部（23%）、腹部（21%）和腹膜后（17%），少部分位于腋窩、腹股溝區(qū)域以及眼眶、鼻咽和小腸[6]。大部分UCD患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，或僅在鄰近器官（如氣道、神經(jīng)血管束、膀胱、直腸等）受壓時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。本例UCD患者癥狀僅為腫物壓迫后導(dǎo)致的尿頻不適。

表1 Castleman病的分型[ 5]

在術(shù)前，UCD的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。應(yīng)對(duì)頸部、胸部、腹部和骨盆進(jìn)行CT掃描，以確定受累淋巴結(jié)區(qū)域和數(shù)量，并區(qū)分UCD和MCD[6]。在CT掃描中，UCD多呈密度均勻、邊界清楚的實(shí)性腫塊影，病灶>5 cm時(shí)則常出現(xiàn)密度不均、腫塊內(nèi)低密度影。UCD的重要特征包括中央性分支狀鈣化和顯著的均勻強(qiáng)化[8]，平衡期病灶周邊比中心強(qiáng)化更顯著，出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化征象。漸進(jìn)式強(qiáng)化靜脈期增強(qiáng)高于動(dòng)脈期，見(jiàn)于透明血管型；持續(xù)性強(qiáng)化見(jiàn)于漿細(xì)胞型[9]。檢查發(fā)現(xiàn)單個(gè)持續(xù)增大的淋巴結(jié)，或同一淋巴結(jié)區(qū)域內(nèi)>1個(gè)持續(xù)增大的淋巴結(jié)，在CT上呈現(xiàn)中度以上的增強(qiáng)，應(yīng)考慮診斷UCD。本例患者術(shù)前CT和MRI檢查有以下幾個(gè)特征：（1）腫塊位于盆腔腹膜后，直徑超過(guò)5 cm；（2）呈分葉狀；（3）內(nèi)有小壞死灶；（4）邊緣有血管分支伴行。這些表現(xiàn)與最常見(jiàn)的腹膜后間葉來(lái)源惡性腫瘤CT表現(xiàn)高度吻合[10]，因此本例患者在術(shù)前的影像學(xué)診斷考慮為間葉來(lái)源惡性腫瘤，出現(xiàn)誤診。但本例患者在動(dòng)脈期的強(qiáng)化異常明顯，可與脂肪肉瘤等間葉來(lái)源惡性腫瘤相鑒別。神經(jīng)源性腫瘤是第二常見(jiàn)的腹膜后腫瘤[11]，主要包括嗜鉻細(xì)胞瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤，同樣可表現(xiàn)為動(dòng)脈期異常強(qiáng)化。UCD在MRI中，T1WI呈低信號(hào)病變，T2WI呈高信號(hào)病變，增強(qiáng)程度接近于主動(dòng)脈，滋養(yǎng)血管在平掃時(shí)表現(xiàn)為流空低信號(hào)，較正常血管迂曲、增粗，增強(qiáng)顯著強(qiáng)化，可見(jiàn)同行引流靜脈[12-13]。較大腫塊增強(qiáng)后出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、裂隙狀低信號(hào)區(qū)，MRI比CT顯示更清楚，有相關(guān)病理研究證實(shí)為纖維組織構(gòu)成，被認(rèn)為是UCD特征之一[14]。本例患者M(jìn)RI增強(qiáng)時(shí)可見(jiàn)小片狀低信號(hào)影，與上述特征相符。

根據(jù)最新發(fā)布的Castleman病診斷和治療指南，手術(shù)切除為UCD的首選治療方式。絕大部分患者在病灶切除后臨床癥狀得到緩解，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)少見(jiàn)[6,15-16]。對(duì)于不可切除且無(wú)癥狀的UCD患者，可進(jìn)行嚴(yán)密的隨診；合并炎癥的UCD患者推薦使用抗IL-6單克隆抗體治療以改善全身癥狀；壓迫重要鄰近組織器官導(dǎo)致相應(yīng)癥狀且不可切除的UCD，可進(jìn)行利妥昔單抗、類(lèi)固醇等藥物治療，或放療[6]。UCD對(duì)放療的敏感性高達(dá)72%，可以作為手術(shù)治療的替代方案[5]。根據(jù)指南，本例患者具有手術(shù)切除指征。指南強(qiáng)調(diào)，在UCD的病理診斷中，需要將淋巴結(jié)完整切除行病檢，因此完整手術(shù)切除兼具診斷與治療作用[6]。本例患者術(shù)前未經(jīng)活檢明確病理，但總體治療策略是成功的。由于腫物直徑較大，與周?chē)M織器官分界尚清，具有明確供血來(lái)源，我們通過(guò)術(shù)前血管造影，將陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分支有效栓塞，降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)；并通過(guò)術(shù)前左側(cè)輸尿管支架放置，降低誤切損傷風(fēng)險(xiǎn)；在層面外科的概念下，成功保護(hù)膀胱側(cè)后壁，完整保留左側(cè)盆神經(jīng)筋膜，在腫瘤下方保留閉孔神經(jīng)及動(dòng)脈，僅通過(guò)切斷左側(cè)膀胱動(dòng)脈即實(shí)現(xiàn)完整切除，出血量小，效果滿意。

本例患者在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT時(shí)提示左側(cè)髂血管旁、腹主動(dòng)脈左旁見(jiàn)多發(fā)稍大淋巴結(jié)，最大直徑約7 mm，密度均勻，對(duì)比術(shù)前最大直徑增大2 mm。對(duì)于多發(fā)淋巴結(jié)，筆者認(rèn)為有以下幾種可能的情況：（1）手術(shù)清掃時(shí)遺漏的小衛(wèi)星淋巴結(jié)。有文獻(xiàn)描述在切除主要病灶后，殘余的小衛(wèi)星淋巴結(jié)很快自發(fā)退化[17]，與本例患者情況不符合；（2）UCD復(fù)發(fā)，完全切除后復(fù)發(fā)少見(jiàn)，但本例患者不排除復(fù)發(fā)的可能，根據(jù)指南推薦，復(fù)發(fā)性UCD應(yīng)每年進(jìn)行一次CT掃描，持續(xù)5年[6]；（3）左側(cè)髂血管旁、左腹主動(dòng)脈旁增大淋巴結(jié)與原切除病灶不是同一站內(nèi)淋巴結(jié)。截至目前，還未查詢到UCD向MCD轉(zhuǎn)化的病例報(bào)道。本例患者術(shù)后8個(gè)月隨訪，全身狀況良好，復(fù)查CT提示左側(cè)腹股溝區(qū)見(jiàn)多個(gè)稍大淋巴結(jié)影，最大者直徑約20 mm，擬繼續(xù)追蹤觀察淋巴結(jié)生長(zhǎng)情況。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)本病例診治經(jīng)過(guò)的回顧，我們對(duì)Castle?man病有以下體會(huì)：（1）術(shù)前診斷：詳細(xì)的影像學(xué)檢查十分重要，并需注意與間葉組織來(lái)源惡性腫瘤相鑒別。（2）術(shù)前評(píng)估：DSA檢查在復(fù)雜盆腔病灶的治療中可起到協(xié)助作用，對(duì)于血供豐富者尤為重要[18]，術(shù)前血管造影和栓塞有利于術(shù)中止血[19]。（3）組織器官保護(hù)：盆腔腹膜后病灶與周?chē)镊难?、?cè)方輸尿管及神經(jīng)關(guān)系密切，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離以避免輸尿管及神經(jīng)損傷。（4）術(shù)式選擇：盆腔腹膜后Castleman病常與周?chē)M織粘連，完整剝離難度大[2]。在手術(shù)方式選擇中，病灶較小的病例可選擇腹腔鏡手術(shù)，借助腹腔鏡放大術(shù)野的作用，更利于安全解剖[20]，本例患者因腫瘤較大、位置較深，仍采用開(kāi)放術(shù)式。

Castleman病較為罕見(jiàn)，多以病例報(bào)道形式出現(xiàn)，目前尚缺少系統(tǒng)性研究。本文報(bào)道了1例盆腔腹膜后UCD，由于經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)前誤診為盆腔惡性腫瘤。通過(guò)對(duì)此病例的總結(jié)學(xué)習(xí)，將來(lái)評(píng)估盆腔腹膜后來(lái)源不明腫物以及局灶或多中心淋巴結(jié)腫大疾病時(shí)，我們應(yīng)更加仔細(xì)判讀病灶影像學(xué)表現(xiàn)，并將Castle?man病納入鑒別診斷。UCD首選手術(shù)切除，本例患者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)于血供豐富的UCD，術(shù)前進(jìn)行血管造影栓塞供血?jiǎng)用}可以達(dá)到理想的止血效果。然而，對(duì)本病更為深入系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，有待進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。