劉錄 陳光利 梁熙虹 張靖 王征宇 李海波

巨大的頭頸部腫瘤可能會(huì)在切除術(shù)中威脅頸內(nèi)動(dòng)脈的安全，產(chǎn)生腦缺血的癥狀，因此需要精確的術(shù)前評(píng)估。頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn)（balloon occlusion test，BOT）是通過血管介入的方式將一枚不可脫雙腔球囊送入一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，充盈球囊閉塞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，觀察患者有無(wú)神經(jīng)功能的變化。因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)便，評(píng)估相對(duì)可靠，并可在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在臨床上被廣泛采用。但如何進(jìn)一步提升閉塞試驗(yàn)準(zhǔn)確率一直是個(gè)問題，許多輔助技術(shù)都可以用來(lái)提高閉塞試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，如控制性降壓、單光子發(fā)射斷層掃描、經(jīng)顱多普勒超聲檢查、疝氣CT、腦血流監(jiān)測(cè)、灌注成像、腦電圖（electroencephalogram，EEG）和體感誘發(fā)電位等。雖然有些技術(shù)能夠更加精確地顯示腦細(xì)胞血供情況，但由于設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜，難以在臨床工作中開展。此前有不少學(xué)者報(bào)道稱反流壓高于50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）作為一個(gè)可靠的安全指標(biāo)，但是存在一定的誤差。本研究總結(jié)了73例頭頸部腫瘤行閉塞試驗(yàn)患者的臨床資料，對(duì)反流壓的高低及相關(guān)因素進(jìn)行了分析，并將反流壓比率作為參考因素，探討其與閉塞試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)性，希望能夠提高耳鼻喉頭頸外科完全切除頭頸腫瘤的比率及手術(shù)安全性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究回顧性分析了北京同仁醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科在2015年5月至2018年3月期間收治的73例頭頸部腫瘤患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因頭頸部腫瘤入院，經(jīng)MRI或CT證實(shí)瘤體累及頸內(nèi)動(dòng)脈；（2）術(shù)前行完整神經(jīng)系統(tǒng)功能查體無(wú)異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出凝血功能障礙、腎功能不全等不能行腦血管造影檢查者；（2）心功能不全及嚴(yán)重心律失常；（3）有腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺瘤等引起血壓不穩(wěn)因素；（4）腦血管動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）正常變異的患者。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）相關(guān)檢查

完善患者的血常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化、心電圖、視力、聽力、肌力、定向力等各項(xiàng)檢查；囑患者進(jìn)行睜眼閉眼、并作定向伸屈肢體動(dòng)作；患者禁食水12 h，雙側(cè)會(huì)陰區(qū)備皮，建立靜脈通路。

（二）設(shè)備及器材

血管造影機(jī)（SIEMENS Artis zee floor，德國(guó)）；5 F球囊導(dǎo)管（Cordis POWERFLEX PRO，美國(guó)）；320 mgI/mL碘佛醇（恒瑞制藥，中國(guó)）。

三、手術(shù)過程

（一）腦血管造影

常規(guī)下腹及雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，穿刺右股動(dòng)脈成功后，經(jīng)血管鞘推注肝素75 U/kg。對(duì)患側(cè)頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）行正側(cè)位造影，觀察血管是否通暢、有無(wú)腫瘤染色及頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）是否侵及。將導(dǎo)管送入頸外動(dòng)脈（external carotid artery，ECA）造影，如發(fā)現(xiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}，則超選至滋養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行造影；再將導(dǎo)管置入ICA行正側(cè)斜位造影；之后將導(dǎo)管分別選擇性插管至健側(cè)ICA及雙側(cè)椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）進(jìn)行造影，見圖1。

圖1 患者，女，26歲，咽旁間隙副神經(jīng)節(jié)瘤

（二）球囊閉塞試驗(yàn)

左側(cè)股動(dòng)脈穿刺成功后置入6 F動(dòng)脈鞘管，將造影導(dǎo)管（VER導(dǎo)管）置于患側(cè)CCA中，側(cè)位像做路徑圖，顯示CCA及ICA、ECA分叉結(jié)構(gòu)。在路徑圖引導(dǎo)下以260 mm加硬泥鰍導(dǎo)絲交換將直徑6 × 20 mm 5 F球囊導(dǎo)管送入ICA C1、C2段。測(cè)量導(dǎo)管內(nèi)收縮壓（systolic pressure，SP）及舒張壓（diastolic pressure，DP）數(shù)值。透視下緩慢充盈球囊，直至球囊完全充盈且在血管內(nèi)停止搏動(dòng)，同時(shí)將VER導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈血管鞘選入健側(cè)ICA行正位造影，觀察前交通動(dòng)脈開放情況；選入患側(cè)椎動(dòng)脈行側(cè)位造影觀察后交通動(dòng)脈情況。嚴(yán)密觀測(cè)患者神經(jīng)狀況，出現(xiàn)任何癥狀則立即回抽球囊和撤出球囊導(dǎo)管；如未出現(xiàn)癥狀，則閉塞維持15 min，分別在5、10、15 min時(shí)測(cè)量收縮期反流壓（systolic regurgitant pressure，SRP）及舒張期反流壓（diastolic regurgitant pressure，DRP），測(cè)量完成后撤出球囊。見圖2。

圖2 患者，男，43歲，頸部副神經(jīng)節(jié)瘤，充盈球囊閉塞左側(cè)ICA

四、術(shù)中評(píng)估及數(shù)據(jù)記錄

（一）術(shù)中評(píng)估

當(dāng)閉塞球囊充盈至ICA搏動(dòng)消失，且對(duì)比劑滯留時(shí)，患者可伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。對(duì)于神經(jīng)功能缺損的評(píng)估，本次研究判別標(biāo)準(zhǔn)采用的是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[1-2]。陰性：未出現(xiàn)缺血性癥狀，所有評(píng)分項(xiàng)均為0分；陽(yáng)性：任何一項(xiàng)出現(xiàn)癥狀，總分為1分及以上。

（二）數(shù)據(jù)記錄

術(shù)前計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高（m）2；按照球囊閉塞試驗(yàn)中所示各時(shí)間點(diǎn)記錄以下數(shù)據(jù)：平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）=（收縮壓－舒張壓）/3 +舒張壓（mmHg）；平均反流壓（mean regurgitant pressure，MRP）=（反流收縮壓－反流舒張壓）/3 +反流舒張壓；收縮期反流壓比率（systolic regurgitant pressure Ratio，SRPR）=收縮期反流壓/收縮壓；舒張期反流壓比率（diastolic regurgitant pressure ratio，DRPR）=舒張期反流壓/舒張壓；平均反流壓比率（mean regurgitant pressure ratio，MRPR）=平均反流壓/平均動(dòng)脈壓。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 和MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。模型構(gòu)建：（1）以SRP、MRP為因變量，以身高、BMI、年齡、SP、MRP為自變量，對(duì)SRP、MRP進(jìn)行Logistic多因素回歸分析；（2）以閉塞試驗(yàn)是否陽(yáng)性為分組變量，以SP、MAP、MRPR、SRPR、BMI、側(cè)別、年齡為檢驗(yàn)變量，做多樣本t檢驗(yàn)；（3）以術(shù)中是否產(chǎn)生癥狀為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制MRP、MRPR、SRP、SRPR、DRP、DRPR的ROC曲線，觀察閾值及診斷價(jià)值。

結(jié) 果

一、 SRP、MRP的影響因素

SRP與SP、MAP呈正相關(guān)性，與BMI呈負(fù)相關(guān)性；MRP與MAP、SP呈正相關(guān)性，與BMI呈負(fù)相關(guān)，與身高呈正相關(guān)。見表1。

表1 SRP、MRP的影響因素

二、陽(yáng)性組及陰性組間差異

73例患者中，陽(yáng)性組共14例，陰性組59例。兩組患者的性別、年齡、身高、BMI差別均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），兩組間 SRP、DRP、MRP、SRPR、DRPR、MRPR的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表 2。

表2 陽(yáng)性組、陰性組間差異

三、以各項(xiàng)反流壓指標(biāo)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷閾值及診斷效能

經(jīng)分析，SRP的診斷靈敏度為92%、特異性為78%，ROC曲線下面積為0.897；SRPR的診斷靈敏度為100%、特異性為83%，ROC曲線下面積為0.965；DRP的診斷靈敏度為85%、特異性為78%，ROC曲線下面積為0.823；DRPR的診斷靈敏度為78%、特異性為95%，ROC曲線下面積為0.913；MRP的診斷靈敏度為93%、特異性為80%，ROC曲線下面積為0.909；MRPR的診斷靈敏度為79%、特異性為98%，ROC曲線下面積為0.946，見表3。

表3 診斷效能評(píng)價(jià)

討 論

近年來(lái)，Jacob等[4]通過1 135例患者研究發(fā)現(xiàn)反流壓大于45 mmHg是可靠的，患者手術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低；Heys等[5]發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈反流壓大于50 mmHg的患者均能耐受頸動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)30 min以上，提示患者可以耐受頸動(dòng)脈結(jié)扎，而不產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)受到專業(yè)內(nèi)一致認(rèn)可，反流壓可通過多種側(cè)支循環(huán)建立起動(dòng)脈血壓，還可模擬一側(cè)ICA動(dòng)脈壓下降產(chǎn)生缺血癥狀。但這也不是一種完全可靠的預(yù)測(cè)方法：Kelly等[6]報(bào)道的病例中，雖然頸動(dòng)脈反流壓50 mmHg，但仍有6%的患者出現(xiàn)腦缺血癥狀；Levitt等[7]認(rèn)為經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）測(cè)定一側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度下降40%即正常人耐受閾值；Eckert等[8]證實(shí)在TCD監(jiān)視下球囊閉塞后平均動(dòng)脈血流速度下降，當(dāng)下降小于30%時(shí)臨床患者多能忍受，然而下降超過50%時(shí)則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。Tansavatdi等[9]認(rèn)為在單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）評(píng)價(jià) BOT時(shí)，可以采用攝取下降百分比為評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此本研究采用了反流壓比率擬建立壓力降低的百分比的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

在既往的研究中，許多文獻(xiàn)探討了輔助BOT監(jiān)測(cè)技術(shù)，133Xe增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描、正電子發(fā)射斷層掃描[10]、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)[11]及經(jīng)顱多普勒超聲等，但由于其價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，并且會(huì)額外造成并發(fā)癥的可能，難以在臨床中心開展。Morishima等[12]首先提出了反流壓比率這一概念，但由于其病例數(shù)較少，未做閾值及敏感性、特異性分析，僅僅將10%反流壓比率作為標(biāo)準(zhǔn)分組，進(jìn)行了組間差異性研究，只得到了發(fā)生神經(jīng)癥狀的臨界值大約在60%左右的結(jié)論。

本研究創(chuàng)新之處在于既往的研究?jī)H將反流壓低于50 mmHg作為判別標(biāo)準(zhǔn)，沒有考慮個(gè)體血壓不同導(dǎo)致缺血程度的差異；而我們通過閉塞前后的壓力測(cè)定，不僅反應(yīng)了閉塞后血液灌注壓占基礎(chǔ)值的百分比，還反應(yīng)了降低的百分比，從而減少了個(gè)體基礎(chǔ)血壓不同而導(dǎo)致缺血程度的差異。

綜上所述，閉塞試驗(yàn)癥狀陽(yáng)性組與陰性組間不僅反流壓存在差異，各項(xiàng)反流壓比率也存在差異，各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中SRPR≤44.6%時(shí)敏感性最高，MRPR≤42.1%時(shí)特異性最高，綜合兩項(xiàng)數(shù)據(jù)可以獲得更準(zhǔn)確的判斷。但因我們的研究為回顧性研究、且樣本量偏小，有待大規(guī)模的研究進(jìn)行驗(yàn)證。