楊 婷,范益生,盧 蕓,邵瓊麗
(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部,上海 200433)
靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)在國內(nèi)已有近20年的發(fā)展,是為臨床服務(wù)的藥學(xué)機構(gòu)。開展靜脈用藥集中調(diào)配在很大程度上避免了護士沖配靜脈用藥的職業(yè)暴露和操作非專業(yè)化的問題,潔凈環(huán)境也降低了輸液沖配時的安全隱患,為輸液質(zhì)量提供了更高保證,也能促進臨床醫(yī)療質(zhì)量的提升[1]。海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院于2005年3月建立PIVAS,目前服務(wù)于56個病區(qū),共2200張床位,長期醫(yī)囑日均沖配量約7000袋,臨時醫(yī)囑日均沖配量約2000袋,空瓶日均調(diào)配量約1600袋。PIVAS日常工作量巨大,在配置出艙核對時,發(fā)現(xiàn)存在沖配差錯。本院PIVAS經(jīng)過不斷探索,在降低沖配差錯率方面積累了一些經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。
1.1 資料 數(shù)據(jù)收集于2018年12月-2019年4月以及2019年5月-2019年9月,收集對象是進艙沖配的醫(yī)囑,統(tǒng)計沖配過程中錯誤的類別及數(shù)量。
1.2 方法
1.2.1 查找原因 2018年12月-2019年4月本院PIVAS共沖配長期醫(yī)囑1 055 812袋,沖配結(jié)束后,在核對成品環(huán)節(jié),發(fā)現(xiàn)沖配差錯99次。造成藥品沖配差錯的主要原因包括非整只藥未抽7次(7.1%),漏沖配41次(41.4%),缺簽名38次(38.4%),相似藥混沖配13次(13.1%)。
1.2.2 判斷原因 從工作環(huán)境、工作設(shè)備、沖配方法、參與人員幾個方面,列出醫(yī)囑從審核到配置再到核對的全流程魚骨圖,分析沖配差錯與醫(yī)囑量大、審方系統(tǒng)不完善、流程復(fù)雜、加藥品種多、加藥順序不合理、輪崗的新護士操作不熟練等關(guān)系密切??赡芤鹚幤窙_配差錯的原因見圖1。
圖1 可能引起藥品沖配差錯的原因PIVAS:靜脈用藥調(diào)配中心
1.2.3 分析錯誤 經(jīng)統(tǒng)計,2018年12月-2019年4月PIVAS發(fā)生沖配錯誤99次,主要錯誤類型為:
(1) 藥師排藥分類不適宜,(2)護士疲勞沖配,(3)護士沖配不規(guī)范[2]。根據(jù)醫(yī)囑處理全流程(見圖2),查找可干預(yù)環(huán)節(jié),分析認(rèn)為“按科室排藥-沖配-成品核對”的環(huán)節(jié)為可干預(yù)點。
圖2 干預(yù)前的醫(yī)囑處理流程
1.2.4 干預(yù)措施 組建沖配質(zhì)量控制小組,建立靜配組長或護士長→副組長→藥師的三級質(zhì)控管理體系,制定崗位職責(zé)。對新到崗護士每周開展1次培訓(xùn),培訓(xùn)結(jié)束后進行考核,對藥士加強藥學(xué)及靜配知識的培訓(xùn),增加書面考核和實際操作模擬考核,制定獎懲制度。
根據(jù)對沖配差錯的影響,修改排藥模式。(1)審方結(jié)束后延時保存,在排藥開始前再將需要沖配的醫(yī)囑統(tǒng)一按“科室-批次-使用頻率”的排序打印標(biāo)簽,在方便貼標(biāo)簽的同時,剔除掉盡量多的退藥醫(yī)囑,減少醫(yī)囑數(shù)量;(2)單獨使用的高頻相同醫(yī)囑按藥品品種獨立匯總,獨立排藥;(3)無需沖配的醫(yī)囑全被設(shè)置為0批次,按“科室-使用頻率”的排序獨立匯總,獨立排藥。
干預(yù)后的醫(yī)囑處理流程見圖3。
圖3 干預(yù)后的醫(yī)囑處理流程
2.1 干預(yù)的直接結(jié)果 對藥師培訓(xùn)1.2.4項的“三步驟”排藥模式,排藥差錯率明顯降低,排藥錯誤次數(shù)由改善前的60次(2.00%)降低為改善中的35次(1.16%)。對護士培訓(xùn)1.2.4項的“三步驟”排藥模式,液體配置不完善的次數(shù)由改善前的99次(0.99%)降低為改善中的35次(0.35%)。
2.2 干預(yù)的最終效果 2019年5月-2019年9月本院PIVAS共沖配長期醫(yī)囑1 072 836袋,發(fā)生沖配錯誤35次,包括非整只藥未抽4次(11.4%),漏沖配20次(57.1%),缺簽名4次(11.0%),相似藥混沖配7次(20.1%)。改善率=[(干預(yù)前差錯次數(shù)-干預(yù)后差錯次數(shù))/干預(yù)前差錯次數(shù)]×100%=[(99-35)/99]×100%=64.6%。藥品沖配錯誤導(dǎo)致的藥品損耗降低了528.4元/月。
本院PIVAS優(yōu)化排藥模式的干預(yù)直接有效的結(jié)果是避開了醫(yī)囑的高峰時間,大幅度減少了退藥數(shù)量,減少了重復(fù)排藥、退藥等工作,降低了排藥藥師的工作強度,提高了排藥速度和準(zhǔn)確度,相應(yīng)地也提升了護士沖配藥品的速度和準(zhǔn)確度。本次干預(yù)擬定的方案類同于PDCA循環(huán)管理法。PDCA是美國質(zhì)量管理專家戴明博士于1954年根據(jù)質(zhì)量反饋原理提出的一個管理學(xué)通用模型,又稱戴明環(huán),由計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)4個階段組成[3]。在本次干預(yù)中,(1)制訂計劃(plan)包括:①明確質(zhì)控內(nèi)容,建立相關(guān)制度,規(guī)范流程,達到降低沖配差錯的目的[4];②加強對藥士、護士的培訓(xùn)及管理,制訂護士在PIVAS的上崗前培訓(xùn)制度;③制訂藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的藥品學(xué)習(xí)計劃;④把PIVAS人員劃分成藥、護、管3個小組,及時進行反饋,在每個早班會上提出整改措施。(2)對策執(zhí)行(do)包括:①將新護士崗前培訓(xùn)內(nèi)容定為PIVAS的制度,每周一實行護士長早交班,對上周出現(xiàn)的問題進行分析,采取整改措施,避免相同沖配錯誤;②及時組織藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員學(xué)習(xí)差錯案例,增加排藥錯誤的敏感度,系統(tǒng)復(fù)習(xí)各大類藥品的主要知識點,并對新進庫藥品的說明書進行集中學(xué)習(xí),定期考核相關(guān)知識點;③優(yōu)化排藥流程,將所有醫(yī)囑延后審方保存,避開醫(yī)囑的高峰時間,減少退藥數(shù)量,減少重復(fù)擺藥、退藥等工作,一次拿取同一品種的藥品,減少整理工作,提高排藥及沖配的準(zhǔn)確性和速度;④每天在工作群內(nèi)實施錯誤講解分析,讓每個人都知曉錯誤原因及其解決措施。(3)考核階段(check)包括:①對新上崗沖配護士實施崗前培訓(xùn)后,進行理論考核和操作技能考核,理論考核達到80分為及格,操作考核達到85分為及格,初考不及格的護士必須參加補考,直到考核及格后才能正式上崗;②將藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的工作質(zhì)量作為個人績效考評的重要依據(jù),重復(fù)出錯的人員安排在出錯崗位上連續(xù)工作1個星期以強化。(4)處理階段(action)包括:①新上崗的沖配護士結(jié)束培訓(xùn)后,將其考核結(jié)果進行分析總結(jié),并匯報至護理部。匯總分析沖配錯誤問題,按季度上報護理部,并將這些問題作為下個季度的重點工作;②將每周出現(xiàn)的問題,做為下周重點工作。對于出現(xiàn)錯誤的藥師,將錯誤內(nèi)容記錄于個人工作表現(xiàn)中,與績效考核掛鉤。
該干預(yù)方式具有及時反饋、持續(xù)整改的特點,對降低PIVAS靜脈滴注藥物差錯率的可行性高、針對性強,可以減少重復(fù)勞動、提高工作效率。該干預(yù)方式打破了傳統(tǒng)的自上而下的管理模式,運用不同的管理手段,進一步降低了醫(yī)囑的沖配差錯[5-6]。PIVAS是保障臨床患者安全輸液的重要部門,降低藥品沖配差錯率有助于切實保障患者用藥安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。