楊小強，丁 偉，張小亮，劉成森

（高州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 高州 525200）

胸腔鏡肺葉切除術（video-assisted thoracic surgery，VATS）是胸外科常見術式，安全性高、術后恢復快，現(xiàn)已廣泛應用于肺部惡性腫瘤疾病的治療中[1]。近年來，隨著超聲技術的不斷普及，胸椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral block，PVB）已成為多種胸外科手術的主要鎮(zhèn)痛方式，該技術可通過阻滯交感神經(jīng)緩解痛癥，達到鎮(zhèn)痛目的[2，3]。羅哌卡因（Ropivacaine）為PVB常用藥物，其鎮(zhèn)痛機制確切，但使用濃度尚無統(tǒng)一標準[4]。除此之外，關于老年患者行PVB 所用的麻醉藥物濃度，亦缺少明確的臨床依據(jù)。本研究結合2020年3 月-2021 年2 月于我院行VATS 治療的74 例老年患者，觀察不同濃度羅哌卡因PVB 麻醉在老年患者VATS 中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2021 年2 月于高州市人民醫(yī)院行VATS 治療的74 例老年患者，按照隨機數(shù)字表法分為A 組（n=25）、B 組（n=25）、C 組（n=24）。A 組男15 例，女10 例；年齡60～82 歲，平均年齡（68.75±4.34）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均BMI（24.82±3.35）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級11 例、Ⅱ級14例；手術時間63～75 min，平均（65.27±12.38）min。B組男14 例，女11 例；年齡60～83 歲，平均年齡（68.69±4.40）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均BMI（24.79±3.41）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級12 例、Ⅱ級13 例；手術時間63～74 min，平均（65.31±12.45）min。C 組男15例，女9 例；年齡60～83 歲，平均年齡（68.74±4.39）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均BMI（24.84±3.37）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級13 例、Ⅱ級11 例；手術時間63～74 min，平均（65.40±12.51）min。所有患者均于術前行羅哌卡因PVB 麻醉，三組性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情且自愿參加，簽署同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合VATS 治療指征；②無既往手術史；③無麻醉禁忌；④ASA 分級＜Ⅲ級。排除標準：①肝腎功能及凝血功能障礙者；②穿刺部位皮膚感染者；③術前持續(xù)疼痛者；④嚴重心腦血管疾?。虎葑倒軆?nèi)穿刺禁忌者。

1.3 方法 三組均于全麻后行PVB，患者取側臥位，采用超聲檢測儀于T4胸椎棘突水平處進行斜軸位橫斷面掃描，在其引導下將穿刺針刺入椎旁間隙（T4～T7），回抽無氣、無血后，注入羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，國藥準字H20140764，規(guī)格：10 ml∶75 mg）。其中，A、B、C 組所用羅哌卡因的濃度分別為0.25%、0.50%、0.75%，容量均為20 ml，術畢應用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，所用藥物包括舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）與間羥胺（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020586，規(guī)格：1ml∶10mg），前者劑量為0.02 μg/（kg·min），后者為0.5 mg/kg。

1.4 觀察指標 比較三組不同狀態(tài)（靜息、咳嗽）、不同時間（術后5 min、術后2 h、12 h）疼痛視覺模擬評分（VAS）、蘇醒時間、拔管時間、補救鎮(zhèn)痛情況、圍術期體征指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、舒芬太尼與間羥胺的使用劑量、麻醉并發(fā)癥（惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、躁動）。VAS 評分[5]：0～10 分，分數(shù)越高痛感越重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組VAS 評分比較 三組在術后2 h、12 h 的靜息、咳嗽VAS 評分均低于術后5 min，且B 組、C 組靜息、咳嗽VAS 評分低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但B 組、C 組間VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組VAS 評分比較（，分）

表1 三組VAS 評分比較（，分）

注：與術后5 min 比較，*P＜0.05；與A 組比較，aP＜0.05

2.2 三組蘇醒時間、拔管時間、補救鎮(zhèn)痛情況比較A、B 組蘇醒時間及拔管時間短于C 組，而B 組、C組補救鎮(zhèn)痛情況少于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組蘇醒時間、拔管時間、補救鎮(zhèn)痛情況比較[，n（%）]

表2 三組蘇醒時間、拔管時間、補救鎮(zhèn)痛情況比較[，n（%）]

注：與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05

2.3 三組圍術期體征指標比較 相較于麻醉前，C 組圍術期HR、MAP 水平存在一定波動，與A 組、B 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而A 組、B 組圍術期各時間點HR、MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組圍術期體征指標比較（）

表3 三組圍術期體征指標比較（）

注：與麻醉前比較，*P＜0.05；與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05

2.4 三組舒芬太尼、間羥胺使用劑量比較 舒芬太尼使用劑量由高到低依次為A 組、B 組、C 組，間羥胺使用劑量由高到低依次為C 組、A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組舒芬太尼、間羥胺使用劑量比較（）

表4 三組舒芬太尼、間羥胺使用劑量比較（）

2.5 三組麻醉并發(fā)癥比較 C 組麻醉并發(fā)癥高于A組、B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A 組、B組麻醉并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組麻醉并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

PVB 是VATS 手術常用麻醉方案，以羅哌卡因為主要鎮(zhèn)痛藥物，該藥物屬于酰胺類長效局部麻醉劑，可通過阻斷鈉離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)纖維的沖動傳導過程，進而發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛作用，現(xiàn)已廣泛應用于外科領域[6，7]。老年人為VATS 手術的主要群體，其疼痛耐受性差，且對于藥物副作用較為敏感[8]?；诖?，在達到良好鎮(zhèn)痛效果的同時，降低麻醉藥物引起的并發(fā)癥風險，是老年患者行VATS 治療的重要基礎。目前為止，臨床對于羅哌卡因的使用濃度尚無統(tǒng)一標準[9]，以0.25%、0.50%、0.75%濃度最為常用；而明確PVB 中羅哌卡因的最佳使用濃度，是保證其麻醉有效性及安全性的關鍵條件，若濃度過高可導致麻醉過度，引起呼吸抑制等并發(fā)癥的出現(xiàn)，對患者血流動力學及蘇醒時間均具有較大影響[10，11]；而濃度過低則無法達到理想的鎮(zhèn)痛效果，不利于老年患者的術后恢復[12]。

本研究結果顯示，三組術后2 h、12 h VAS 評分均有下降，且B 組、C 組靜息、咳嗽VAS 評分低于A組（P＜0.05），但B 組、C 組間并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示不同濃度羅哌卡因PVB 方案均可有效減輕患者的術后疼痛程度，其中0.50%、0.75%濃度方案的鎮(zhèn)痛作用更為顯著，且效果相當，與既往研究結果類似[13-16]。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，A 組、B 組蘇醒時間及拔管時間短于C 組，而B 組、C 組補救鎮(zhèn)痛情況少于A 組（P＜0.05），表明0.25%、0.50%羅哌卡因PVB 方案可縮短患者的蘇醒及拔管時間，而0.50%、0.75%濃度方案則可減少補救鎮(zhèn)痛措施的應用。分析認為，相較于0.75%、0.25%、0.50%濃度方案下體內(nèi)的麻醉藥物蓄積更少，因而意識恢復時間更短。同時，0.50%、0.75%濃度方案可達到良好的鎮(zhèn)痛效果，因而大大減少了補救鎮(zhèn)痛措施的應用[17]。據(jù)研究顯示[18，19]，多數(shù)麻醉藥物對心肌及呼吸循環(huán)具有直接抑制作用，而麻醉藥物過量則是導致圍術期HR、MAP 下降的重要原因，嚴重情況下可引起低血壓、呼吸頻率代償性增加等不良情況。因此，維持患者圍術期HR、MAP 指標是保證手術安全進行的重要前提。本研究結果中，C 組圍術期HR、MAP 水平存在明顯波動，且與A 組、B 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A 組、B 組圍術期HR、MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示0.75%濃度方案對患者圍術期HR、MAP 指標具有較大影響，而0.25%、0.50%濃度則可有效維持患者圍術期體征指標，避免HR、MAP 波動引起的不良事件。分析原因為高濃度羅哌卡因可加重患者循環(huán)與呼吸的抑制，對其圍術期血流動力學具有較大影響，而低濃度的影響作用明顯較弱，因而波動幅度明顯更小[20，21]。此外，舒芬太尼使用劑量由高到低依次為B 組、A 組、C 組（P＜0.05），間羥胺使用劑量由高到低依次為C組、A 組、B 組（P＜0.05），提示羅哌卡因濃度越高，其舒芬太尼使用劑量越少，且0.50%濃度方案的間羥胺使用劑量明顯少于0.25%、0.75%方案。究其原因為舒芬太尼為常用鎮(zhèn)痛藥物，但高濃度羅哌卡因即可達到良好的鎮(zhèn)痛效果，大大減少了術中舒芬太尼的應用，而低濃度由于鎮(zhèn)痛效果的不足，往往需追加一定的鎮(zhèn)痛藥物，因而使用劑量更大[22，23]。同時，間羥胺作為血管活性藥物，基于高濃度藥物對圍術期血流動力學的抑制作用，其應用劑量也隨之增加[24]。在麻醉并發(fā)癥方面，C 組麻醉并發(fā)癥高于A 組、B 組（P＜0.05），而A 組、B 組麻醉并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見0.25%、0.50%濃度羅哌卡因引起的并發(fā)癥風險低于0.75%濃度，應用安全性高，與朱斌斌等[25]報道相吻合。

綜上所述，0.50%濃度羅哌卡因PVB 麻醉在老年患者VATS 方案中具有確切鎮(zhèn)痛效果，可顯著減輕其術后疼痛程度，縮短蘇醒及拔管時間，維持其圍術期血流動力學穩(wěn)定，同時減少鎮(zhèn)痛藥及血管活性藥的使用劑量，降低麻醉并發(fā)癥風險，因此，推薦其作為老年患者VATS 麻醉的最佳藥物濃度。