洪有林

（弋陽縣中醫(yī)院普外科，江西 弋陽 334400）

肝膽結石（hepatolithiasis）是臨床常見疾病，依據(jù)結石部位分為肝膽管結石、膽囊結石等[1，2]。但因患者個體差異、臨床表現(xiàn)較大，實際癥狀取決于結石大小、部位以及有無炎癥等，甚至部分患者可能終身無癥狀[3]。目前，臨床治療肝膽結石主要通過外科手術治療，傳統(tǒng)術式為開腹手術，其創(chuàng)傷大，患者術后恢復慢[4]。隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術在臨床中應用廣泛。大量研究顯示[5-7]，腹腔鏡微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點。本研究結合2020 年4 月-2021 年4 月我院收治的62 例肝膽結石患者臨床資料，觀察腹腔鏡微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)開腹治療對肝膽結石患者圍術期指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月-2021 年4 月弋陽縣中醫(yī)院收治的62 例肝膽結石患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各31 例。對照組男性17 例，女性14 例；年齡35～61歲，平均年齡（47.29±4.31）歲。觀察組男性16 例，女性15 例；年齡37～59 歲，平均年齡（46.89±3.70）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均符合肝膽結石診斷標準[8]；②均經(jīng)B 超或CT 確診[9]；③均無手術禁忌證[10]。排除標準：①合并心腦血管等嚴重系統(tǒng)疾病者；②合并凝血功能障礙者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)開腹治療：術前，通過B 超確定患者結石位置、數(shù)目，然后進行常規(guī)鋪巾，全麻下，于右側肋緣下進行斜切，然后依次分離皮膚、皮下組織、切開膽囊，采用取石鉗或取石籃取石，確定無結石殘留后，生理鹽水反復沖洗，進行切口縫合，常規(guī)留置T 管、引流管[11]，術后禁食、禁飲，并給予常規(guī)抗感染治療。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡微創(chuàng)治療：與對照組麻醉方式相同，通過B 超確定結石位置、數(shù)量，然后常規(guī)鋪巾，建立氣腹（12 mmHg）[12]，分別于劍突下、右肋緣、鎖骨中線位置定位，分別作為主操作孔、輔助操作孔、觀察孔，注意和膽總管接近保持垂直。然后置入腹腔鏡，解剖膽囊三角，并分離膽囊動脈、膽囊管，在膽囊動脈近端放置可吸收夾，遠端放置鈦夾，離斷動脈。然后將可吸收夾放置于靠近膽管段的膽囊位置，防止小結石墜入膽管。離斷膽囊管后，順行剝離切除膽囊。于膽總管前壁和膽囊管肝總管無血管交匯位置做縱行切口（1 cm），經(jīng)劍突下置入纖維膽道鏡，從戳孔位置用取石鉗將結石直接取出或用取石籃將結石取出，最后生理鹽水反復沖洗膽道，放置T管，縫合膽總管，留置引流管，術后操作和治療均同對照組一致。

1.4 觀察指標 比較兩組治療療效、臨床手術指標（手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間）、疼痛評分、并發(fā)癥（切口感染、結石殘留、出血）發(fā)生率。

1.4.1 治療療效 ①顯效：結石基本完全清除，臨床癥狀和體征消失；②好轉：結石清除80%以上，臨床癥狀減輕；③無效：結石、癥狀無明顯改善[13]。總有效率=（顯效+好轉）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 疼痛評分 采用視覺模擬評分法（VAS）[14]，評分范圍0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、6 分以上為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療療效[n（%）]

2.2 兩組臨床手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床手術指標比較（）

表2 兩組臨床手術指標比較（）

2.3 兩組疼痛評分比較 觀察組術后1、3 d 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后5 d 疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組疼痛評分比較（，分）

表3 兩組疼痛評分比較（，分）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

受飲食結構、習慣的影響，肝膽結石發(fā)生率不斷提高，部分患者阻塞部位發(fā)生急性感染，甚至會造成休克，嚴重威脅患者生命安全[15]。傳統(tǒng)開腹手術治療切口較大，對患者創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢，甚至會引起多種并發(fā)癥，影響患者身體康復[16]。而腹腔鏡手術對結石部位可實現(xiàn)基本零定位，并且可將手術視野放大，利于手術操作的簡化[17]。同時，腹腔鏡手術切口小，可減小切口瘢痕，降低腹腔感染風險[18，19]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為90.32%，高于對照組的80.65%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明雖然傳統(tǒng)開腹治療肝膽結石同樣可獲得一定的療效，但腹腔鏡微創(chuàng)治療的總有效率更高，分析認為可能是由于腹腔鏡良好的術野，可有效提高取石率，進而促進臨床治療療效的提高。同時觀察組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡微創(chuàng)治療具有手術時間短、術中出血量少的優(yōu)勢，且其可減輕對患者的創(chuàng)傷，實現(xiàn)早期下床活動，進而促進患者的術后康復，縮短肛門排氣時間和住院時間，該結論與孔之華等[20]報道相似，考慮原因為腹腔鏡微創(chuàng)治療切口小，術野清晰，可避免不必要的牽拉，減少對患者的創(chuàng)傷和活動出血，利于術后康復，相對可降低治療風險。觀察組術后1、3 d 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后5 d 疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明腹腔鏡微創(chuàng)治療可降低患者疼痛程度，進而減輕疼痛造成的不良應激反應。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%，低于對照組的19.35%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明腹腔鏡微創(chuàng)治療的并發(fā)癥發(fā)生率低，更有利于患者的術后恢復，安全性較高。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開腹治療，腹腔鏡微創(chuàng)治療的效果更優(yōu)，具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復快、疼痛程度低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。