龐洪波，李 強

（1.天津同安醫(yī)院/天津市殘疾人康復服務指導中心肢體康復科，天津 300000；2.天津市寧河區(qū)醫(yī)院骨科，天津 300000）

脊髓損傷（spinal cord injury）是脊柱骨折嚴重的并發(fā)癥，不僅可降低脊柱骨折的治療效果，還可加大殘疾發(fā)生率，引發(fā)運動功能障礙，影響患者日常生活[1]。在脊柱骨折早期實施康復治療，可減輕脊髓損傷程度，縮短患者康復周期，改善預后[2]。以往針對脊柱骨折伴脊髓損傷患者的康復治療以復位骨折端，解除神經根壓迫為主，忽視了對脊柱功能的管理，且治療時為充分保障手術效果，常規(guī)康復治療多在患者病情穩(wěn)定后實施，錯過了最佳的康復訓練時間[3，4]。有研究顯示[5]，在脊柱骨折伴脊髓損傷早期給予康復治療指導可顯著減輕脊柱損傷，促進康復，但相關報道較少。本研究探討脊柱骨折伴脊髓損傷患者應用早期康復治療的實施效果及對FIM 評分的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月-2021 年2 月天津同安醫(yī)院肢體康復科收治的68 例脊柱骨折伴脊髓損傷患者，根據隨機數字表法分為早期組和常規(guī)組，每組34 例。納入標準：①經X 線及臨床體征檢查，符合脊柱骨折診斷標準[6]；②ASIA 分級為Ⅰ～Ⅳ級[7]。排除標準：①合并先天性脊柱發(fā)育異常者；②合并入院前1 個月脊柱手術史者；③合并認知障礙者；④合并肝腎等器質性障礙者。常規(guī)組男11 例，女23 例；年齡20～59 歲，平均年齡（31.52±3.11）歲；骨折原因：交通事故9 例，高處墜落12 例，重物撞擊7 例，其他6例；L3段11 例，L3～4段13 例，L4～5段10 例；體重20～55 kg，平均體重（31.52±3.33）kg；美國脊髓損傷學會（ASIA）分級：Ⅰ級1 例，Ⅱ級3 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級17 例。早期組男18 例，女16 例；年齡19～58 歲，平均年齡（30.39±3.24）歲；骨折原因：交通事故14 例，高處墜落10 例，重物撞擊8 例，其他2 例；L3段9 例，L3～4段12 例，L4～5段13 例；體重18～52 kg，平均體重（29.85±3.11）kg；ASIA 分級：Ⅰ級2 例，Ⅱ級2 例，Ⅲ級15 例，Ⅳ級15 例。兩組年齡、ASIA 分級、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹜鈺?。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 入院后24h 行骨折復位、石膏外固定術，并給予止血、抗凝、吸氧、消炎等基礎治療。治療后2～3 周，指導其開展康復訓練，療程6 個月。

1.2.2 早期組 患者入院8 h 內，經靜脈注射20 mg 地塞米松（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H51020723，規(guī)格：2 mg）消炎、預防感染。連用3 d 后實施骨折內固定術治療。術后24h 開展康復治療，具體如下：①體位管理：術后24h 內以絕對臥床為主。睡硬板床，去除枕頭，使頭部、腿部、脊椎位于一條直線上。每隔1 h 協助體位更換1 次。更換時，以4 手操作為佳，1 人站于頭部與腰部之間，1 人站于腿部。2人4 手共同發(fā)力，滾動式協助患者翻身，使其保持直線式側臥體位，患側向上；②四肢管理：患處局部冰袋冷敷，控制術區(qū)溫度。指導患者平躺于病床上，全身放松，雙手自然放于兩側，盡力抬高腿部，以30°～45°為佳。10～15 次/組，2～3 組/d。指導患者屈伸下肢，伸展下肢時腳背盡力內彎，20～30 次/組，2～3 組/d。指導患者背伸、背屈踝關節(jié)，維持10～15 s，20 次為1組，3～4 次/組；③腰椎功能訓練：術后2～3 d，牽引帶牽引患者腰椎，指導患者借助頭部、雙肘、雙足作支撐，挺胸，盡力抬高，使背部、臀部、雙下肢離開床面，維持10 s 后緩慢放下，3～4 次/組，2 組/d。訓練時，護士在旁陪同，糾正患者錯誤動作，并做好防護，避免跌倒。術后2～3 周，指導患者俯臥于病床上，雙手置于兩側，抬頭、挺胸，頭后仰，兩上臂盡力后伸，同時，伸直下肢，并向上抬，將頭部、胸部及下肢抬離床面，僅留腹部著床。維持30 s 后緩慢放下，后期可逐漸延長維持時間，3 次/d。訓練量逐次遞增；④關節(jié)訓練：術后7天，患者取仰臥體位，在護士或家屬幫助下被動開展腰椎關節(jié)前屈、后伸、內收、外展訓練，重復8～10 次，2～3 組/d。術后2～3 周在上述基礎上增加腰椎關節(jié)旋內、旋外訓練，重復8～10 次，2～3 組/d。訓練期間，每個動作均盡力活動，以擴大活動范圍。術后4 周，患者取站立體位，分別開展腰部前屈90°、后伸50°～60°，側屈90°及左右旋轉訓練，重復8～10 次，2～3 組/d?；颊呷扰P位，一側下肢伸直，一側下肢屈曲，使髖部及骨盆延相反方向旋轉，停留2～3 s 后，全身放松，重復8～10 次，2～3 組/d；⑤仿生生物電刺激：術后24 h，使用佳福神經肌肉電刺激治療儀JEST-2 型（貴州佳福生物技術有限公司）實施治療，頻率：50～80 Hz，電流：0～40 A，脈寬：220～250 μs。皮膚常規(guī)消毒后，電極片分散張貼于各節(jié)腰椎關節(jié)處，連接電源。10～15 min/次。適應后實施強化電刺激治療，5 min/次，每次間隔10 s，3 次/周，療程6 個月。

1.3 評價指標 ①FIM 評分：治療前、后，使用功能獨立性量表（FIM）[8]評估患者生活獨立性。該量表由運動功能（91 分）、認知功能（35 分）兩個維度構成，總分18～126 分。分數高表示生活獨立性好；②康復指標：治療時間、骨折愈合時間、功能恢復時間；③血流變：紅細胞比容（HCT）、全血粘度高切（WBV）、紅細胞電泳時間（S）、纖維蛋白原（FIB）；④療效[9]：顯效：骨折愈合良好，脊柱功能基本恢復，無并發(fā)癥，可正常開展日常生活；有效：骨折基本愈合，ASIA 分級較治療前上升Ⅰ～Ⅱ級，無并發(fā)癥，基本可獨立進行日常生活；無效：上述標準均未達到，ASIA 分級無變化，甚至下降。顯效率+有效率=總有效率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件處理數據，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組FIM 評分比較 治療后，兩組FIM 評分均上升，且早期組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組FIM 評分比較（，分）

表1 兩組FIM 評分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組比較，#P＜0.05

2.2 兩組康復指標比較 早期組治療時間、骨折愈合時間、功能恢復時間短于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復指標比較（，d）

表2 兩組康復指標比較（，d）

2.3 兩組血流變比較 治療后，兩組HCT、WBV、S、FIB 均上升，且早期組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血流變指標比較（）

表3 兩組血流變指標比較（）

2.4 兩組治療效果比較 早期組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

脊柱骨折創(chuàng)傷可破壞脊髓生理結構，而骨折產生的血腫塊、骨折斷端、腰椎間盤突出物可壓迫脊髓血管神經組織，改善脊髓血流動力學指標，阻礙脊柱的供血，引起脊髓損傷[10，11]。脊柱骨折伴脊髓損傷可影響機體上、下肢功能，影響其生活獨立能力，加重家庭、社會負擔[12]。因此，臨床治療應以改善患者脊柱功能，提升其生活獨立能力為目標[13]。本研究中早期組FIM 評分、早期組治療總有效率高于常規(guī)組，且早期組治療時間、骨折愈合時間、功能恢復時間均短于常規(guī)組，與蘇浩等[14]研究結果一致。分析原因為脊柱骨折可阻斷脊柱供血功能，伴脊髓損傷時，病情加重，對脊柱節(jié)段的影響更甚[15]。在脊柱骨折早期階段，即給予骨折斷端清理、骨折端復位、鋼釘內固定等基礎治療，并盡早開展康復治療，有利于脊柱血供恢復，減少對上、下肢功能的影響[16]。同時，早期開展康復治療，還可減少外界因素，如環(huán)境、并發(fā)癥、細菌感染等不利因素對機體的影響，進而促進骨折愈合，功能恢復[17]。

HCT、WBV、S、FIB 是血流變常用的評價指標，脊柱骨折可引起失血，血流變指標異常。HCT、WBV、S、FIB 指標水平越低，表示機體血液黏度越小，流動性越大，失血越嚴重，脊柱供血越不足[18]。本研究中治療6 個月后，早期HCT、WBV、S、FIB 高于常規(guī)組，提示早期康復治療有利于機體血流變指標恢復，可能原因為早期康復治療通過加強體位管理、四肢管理、腰椎功能訓練、關節(jié)訓練等康復指導，可促進脊柱局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，營養(yǎng)脊柱神經，維持正常的腹背肌、腰肌等肌肉運動，恢復其肌張力，重建脊柱正常解剖結構，恢復脊柱正常的血運，而仿生生物電刺激通過電刺激療法，可通過反饋刺激，進一步增強脊柱對外界刺激的反映能力，加速血液流通。

綜上所述，脊柱骨折伴脊髓損傷患者應用早期康復治療，效果確切，可提高FIM 評分，改善脊柱血流變，促進脊柱功能恢復及骨折愈合。