岳洪武，黃德清

（天津市第三中心醫(yī)院分院骨科，天津 300250）

老年髖部骨折（geriatric hip fracture）大多數(shù)由骨質(zhì)疏松引起[1]，近年來隨著我國社會老齡化，60 歲以上老年人口數(shù)量已超過1.3 億，骨質(zhì)疏松癥人數(shù)約8400 萬人，中老年人骨質(zhì)疏松性髖部骨折發(fā)病率約為12.4%，并呈逐年上升趨勢[2]。手術(shù)可以有效降低髖部骨折患者病死率，促進(jìn)恢復(fù)[3]，其中內(nèi)固定術(shù)是治療髖部骨折的有效方法之一[4]?；颊咝g(shù)后恢復(fù)情況對其術(shù)后日常生活質(zhì)量和預(yù)期壽命意義重大，臨床除了常規(guī)抗感染抗水腫治療，術(shù)后康復(fù)同時需要促進(jìn)患者骨代謝，治療骨質(zhì)疏松。臨床治療骨質(zhì)疏松常使用雙膦酸鹽類藥物抑制骨吸收，但該類藥物對肝腎、血液有較強(qiáng)的毒副作用。骨康膠囊具有滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛的功效，可提高患者骨密度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5，6]，但其在老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)患者的術(shù)后治療中效果尚未明確?；诖耍狙芯恐饕接懝强的z囊對老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后恢復(fù)、骨代謝及骨密度（BMD）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2019 年6 月天津市第三中心醫(yī)院接受內(nèi)固定術(shù)的102 例老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②經(jīng)雙能X 線吸收測定T 值≤-2.5[7]；③符合股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8，9]；④X射線檢查無囊性區(qū)，無骨膜反應(yīng)；⑤單側(cè)、閉合骨折且發(fā)生在3 周之內(nèi)；⑥行骨折內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病者；②患有全身性代謝疾?。虎酆喜⑵渌课还钦?、腰椎間和其他骨性疾病，如骨腫瘤、骨髓炎者；④其它惡性腫瘤、血液疾病或器質(zhì)性內(nèi)分泌疾病者；⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥骨代謝疾病者；⑦近期（1 個月內(nèi)）使用影響骨代謝的藥物，如降鈣素、氟化物、維生素D、皮質(zhì)激素等者；⑧對骨化三醇軟膠囊和骨康膠囊過敏者；⑨智力障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后意外死亡；②依從性差者；③術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組52 例和對照組50 例，但觀察組行內(nèi)固定術(shù)后因并發(fā)股骨頭壞死脫落1 例，對照組因未遵醫(yī)囑用藥脫落1 例，總研究對象共脫落2 例。兩組性別、年齡、BMI、骨折原因、股骨頸骨折占比、股骨轉(zhuǎn)子間骨折占比、骨折位置、內(nèi)固定方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

1.2 方法 兩組術(shù)后均遵醫(yī)囑合理使用抗生素，進(jìn)行3 d 抗水腫處理，第4 天起輔助下肢運(yùn)動，2 次/d，1 h/次，2 周后開始床上活動，4 周后根據(jù)患者肢體功能恢復(fù)情況在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行開始非負(fù)重練習(xí)，調(diào)整飲食。

1.2.1 對照組 給予骨化三醇軟膠囊（蓋三淳）（青島正大海爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030491，規(guī)格：0.25 μg/粒），0.25 μg/次，3 次/d；阿倫磷酸鈉（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090267，規(guī)格：70 mg/片），70 mg/次，1 次/周；鈣爾奇D（惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950030，規(guī)格：300 mg/片），600 mg/次，1 次/d，連續(xù)治療6 個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予骨康膠囊（奧奇寧）（貴州維康子帆藥物股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025657，規(guī)格：0.4 g/粒），3～4 粒/次，3 次/d，連續(xù)服用6 個月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后恢復(fù)時間指標(biāo)（下床活動時間、術(shù)后住院時間、患側(cè)肢體腫脹消退時間、骨折愈合時間）、骨代謝指標(biāo)[骨特異性堿性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase，BALP）、骨鈣素（bone gla protein，BGP）、Ⅰ型膠原C 端肽（collagen type ⅠC-terminal propeptide，PⅠCP）、Ⅰ型膠原N端前肽（collagen type ⅠN-terminal propeptide，PⅠNP）]、不同部位（股骨頸、大轉(zhuǎn)子、胸椎、腰椎）BMD及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)時間指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、患側(cè)肢體腫脹消退時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間指標(biāo)比較（，d）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間指標(biāo)比較（，d）

2.2 兩組骨代謝指標(biāo)比較 術(shù)后3、6 個月，兩組BALP、BGP、PⅠCP、PⅠNP 水平低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較（）

2.3 兩組不同部位BMD 比較 兩組治療后股骨頸、大轉(zhuǎn)子、胸椎、腰椎BMD 均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同部位BMD 比較（，g/cm3）

表4 兩組不同部位BMD 比較（，g/cm3）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是由于人體骨形成減少、骨吸收增加導(dǎo)致的一種骨代謝疾病[10]。老年人性激素水平降低，對破骨細(xì)胞造成刺激導(dǎo)致其活動升高，骨細(xì)胞被快速吸收、分解，導(dǎo)致骨量流失形成骨質(zhì)疏松[11]。骨質(zhì)疏松癥老年患者在發(fā)生外傷事件時，發(fā)生髖部骨折的可能性大大增加，及時調(diào)整骨代謝平衡和增加BMD 可幫助患者減緩骨丟失，維護(hù)骨骼健康，促進(jìn)患者恢復(fù)[12]，因此有效控制患者的骨代謝和增加BMD是骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者診治和療愈的關(guān)鍵。

骨質(zhì)疏松性髖部骨折的重要原因在于BMD 下降，骨質(zhì)流失，造成骨質(zhì)疏松，其治療重點(diǎn)在于促進(jìn)骨細(xì)胞再生，增加骨量和BMD，促進(jìn)骨痂形成，加快傷口愈合。骨質(zhì)疏松在中醫(yī)中屬于“骨痿”“骨痹”范疇[13]，腎為先天之本，主藏精，主骨生髓；《景岳全書·痿證》中云“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”[14]；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載，“腎臟衰，形體皆極”，認(rèn)為腎虛髓虧是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要因素，腎虛者骨形成與骨吸收失衡導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，故應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)腎益氣為主[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、患側(cè)肢體腫脹消退時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），說明骨康膠囊有助于患者骨折恢復(fù)，促進(jìn)患者早日下床活動，考慮原因?yàn)楣强的z囊是骨傷科常用的復(fù)方中藥制劑，主要成分為芭蕉根、酢漿草、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、三七，具有滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛之效[16]，其中補(bǔ)骨脂與續(xù)斷為君藥，具有強(qiáng)筋骨、續(xù)折傷、溫腎助陽的作用[17]；芭蕉葉和醡漿草具有清熱解毒散瘀之功效[18]；三七具有活血止痛之效[19]，與芭蕉葉和醡漿草同為臣藥共同輔佐君藥，發(fā)揮滋肝補(bǔ)腎、強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛的療效。另外現(xiàn)代藥理表明[20]，小劑量三七可抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集作用，從而達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的功效。

BALP、BGP、PⅠCP、PⅠNP 為骨代謝中的骨形成指標(biāo)，BGP 是一種骨γ-羧谷氨酸包含蛋白，對成骨細(xì)胞的更新有一定評價意義；BALP 是骨形成過程中產(chǎn)生的酶類中的一種血清谷堿磷酸酶，也可用于評價骨形成；PⅠCP、PⅠNP 為骨組織中特有的膠原，可作為成骨細(xì)胞活性的特異性指標(biāo)，血清PⅠCP、PⅠNP 水平下降提示經(jīng)過治療后患者骨折愈合狀況良好，骨細(xì)胞生長處于平穩(wěn)狀態(tài)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 個月、6 個月BALP、BGP、PⅠCP、PⅠNP 水平均低于對照組（P＜0.05），說明骨康膠囊與骨化三醇膠囊聯(lián)用可以有效調(diào)節(jié)患者骨代謝平衡。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后股骨頸、大轉(zhuǎn)子、胸椎、腰椎BMD 均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），提示骨康膠囊有助于老年骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后骨量的增加。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[21]，骨康膠囊中補(bǔ)骨脂中的香豆素、黃酮和單萜酚等成分可以促進(jìn)骨質(zhì)吸收及愈合，可以提高血鈣水平，增加骨量，改變骨位結(jié)構(gòu)，減少骨丟失，達(dá)到補(bǔ)骨的效果。另外，川續(xù)斷皂苷可以通過MC3T-E1 細(xì)胞促進(jìn)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2 的合成進(jìn)而加快成骨細(xì)胞的成熟和骨質(zhì)形成[22]，因而可以有效調(diào)節(jié)骨形成和骨吸收之間的代謝平衡。相關(guān)研究顯示[23]，醡漿草的提取物之中存在促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖與分化的化學(xué)成分，具有抗骨質(zhì)疏松的藥效。另外續(xù)斷中的續(xù)斷皂苷具有促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，增加BMD 和骨強(qiáng)度的功效[24]。由此可見，骨康膠囊可以促進(jìn)骨細(xì)胞增殖、分化，改善骨激素紊亂的狀態(tài)，觀察組骨代謝指標(biāo)的下降可能與骨康膠囊對對骨形成與吸收的再平衡的調(diào)節(jié)作用有關(guān)。本研究中兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用骨康膠囊不會增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高，分析認(rèn)為骨康膠囊中芭蕉根味淡性涼，醡漿草味酸性涼，全草可入藥，補(bǔ)骨脂味苦性溫，續(xù)斷味苦性溫，三七性甘微苦性溫，五味藥材藥性溫和，配伍合理，故在骨化三醇的基礎(chǔ)上加用骨康膠囊，不會增加患者明顯不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。綜上所述，骨康膠囊有助于老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者內(nèi)固定術(shù)后病情恢復(fù)，促進(jìn)其早日下床活動，有效調(diào)節(jié)患者骨代謝指標(biāo)平衡，提高股骨頸、大轉(zhuǎn)子、胸椎以及腰椎的BMD，且安全性較高。