李清河，廖玲玲，汪紅艷

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，安徽 合肥 230000）

食管癌（esophageal cancer）的發(fā)病率和總死亡率分別位居世界第7 位和第6 位，5 年生存率僅為9.8%～54.2%，我國食管癌的發(fā)病率在世界排名前5位[1，2]。目前還沒有確切的指標預(yù)測食管鱗癌患者的預(yù)后。研究顯示，癌癥患者的凝血和纖溶狀態(tài)多異常，血栓性疾病是導(dǎo)致癌癥患者死亡的第2 大原因[3]，凝血系統(tǒng)和腫瘤之間相互影響，相互促進，進而加快癌癥患者血栓的形成和腫瘤的發(fā)展[4]，與沒有癌癥病史的人相比，癌癥幸存者表現(xiàn)出更嚴重的凝血問題[5]。目前臨床上常用的凝血功能檢測項目是凝血指標，隨著對凝血系統(tǒng)和腫瘤之間的研究越來越多，發(fā)現(xiàn)凝血指標和癌癥預(yù)后之間也存在著十分緊密的聯(lián)系。目前已有報道指出凝血指標可能在預(yù)測多種癌癥的預(yù)后、分期方面發(fā)揮重要的作用，如N-KT 淋巴瘤[6]、鼻咽癌[7]、子宮內(nèi)膜癌[8]等；但凝血指標與食管鱗癌患者預(yù)后的關(guān)系仍不清楚?；诖耍狙芯糠治隽四笜伺c食管鱗癌預(yù)后的影響因素，旨在為該病的預(yù)后判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過病例系統(tǒng)收集2015 年12 月1日-2019 年7 月1 日在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理明確診斷的食管鱗癌患者140 例，并收集同期在我院體檢中心體檢的健康人103 名作為對照。納入標準：①病理診斷為食管鱗癌；②初治、臨床資料完整。排除標準：①病理診斷為其他類型的食管癌或轉(zhuǎn)移性食管癌；②患者正在服用抗凝藥、止血藥及避孕藥等；③存在近5 年手術(shù)、外傷史；④患者有高血壓、糖尿病、肝腎功能等基礎(chǔ)疾??；⑤合并其他惡性腫瘤，或血液系統(tǒng)疾病。食管鱗癌患者共140 例，年齡55～82 歲，平均年齡（70.29±6.35）歲；男98 例，女42 例；TNM 分期Ⅰ期6 例，Ⅱ期50 例，Ⅲ期42 例，Ⅳ期42 例。健康人共103 名，年齡51～82歲，平均年齡（69.20±7.30）歲；男56 名，女47 名。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 主要包括年齡、性別、TNM 分期（參照2009 年美國癌癥聯(lián)合委員會，第8 版TNM 分期標準）、病灶長度、凝血指標、食管鱗癌患者的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）。凝血指標包括凝血酶原時間[PT（s）]、血漿凝血酶原時間活動度[PT-%（s）]、國際標準化比率（PT-INR）、活化部分凝血活酶時間[APTT（s）]、纖維蛋白原[Fib（g/L）]、凝血酶時間[TT（s）]和D-二聚體[D-D（mg/ml）]。

1.2.2 治療方案 140 例食管鱗癌患者中，手術(shù)21 例，術(shù)后放療4 例，單純化療16 例，單純放療21 例，放化療（同步或序貫）78 例。術(shù)后放療劑量：45～50.4 Gy，單純放療劑量：54～60 Gy，同步或序貫放療劑量為50～66 Gy，5 次/周，1.8～2.0 Gy/次?；煼桨敢宰仙碱惢蚍蜞奏ゎ惵?lián)合順鉑為主。

1.2.3 隨訪 治療后隨訪包括初治后第1 年每3 個月，第2 年后每6 個月進行上消化道內(nèi)窺鏡檢查和計算機斷層掃描。無進展生存時間：從初治當天至患者出現(xiàn)疾病進展的最近一次隨訪或患者死亡?？偵鏁r間：從初治當天到最后一次隨訪（隨訪時間2020 年7月1 日）或患者死亡。對食管鱗癌患者的隨訪主要采用門診、病例系統(tǒng)調(diào)閱以及電話隨訪的方式。

1.3 觀察指標 比較兩組受試者凝血指標，分析食管鱗癌組凝血指標與臨床資料的關(guān)系，食管鱗癌患者不同年齡（≤70 歲組，＞70 歲組）、性別（男性，女性）、TNM 分期（Ⅰ、Ⅱ期定義為非晚期組，將Ⅲ、Ⅳ期分定義為晚期組）以及不同病灶長度（＜5 cm 組，≥5 cm 組）的凝血指標；并進行生存分析，分析食管鱗癌患者預(yù)后的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對所有資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，首先對所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，若服從正態(tài)分布，則采用參數(shù)檢驗，用（）表示；若不服從正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗，用中位數(shù)和四分位間距表示。使用生存分析采用Kaplan-Meier 法及Log-rank 檢驗，Cox 比例風險模型用于進行單變量和多變量分析，以確定預(yù)后因素并估計風險比（HR）和95%置信區(qū)間（95%CI），P＜0.05 被認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用GraphPad-Prism 軟件進行繪圖。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者凝血指標間的比較 食管鱗癌患者PT、PT-INR、APTT 較健康人縮短，PT-%、FIB、TT、D-D 較健康人水平高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 食管鱗癌患者和健康人凝血指標的比較[M（P25, P75）]

2.2 食管鱗癌患者凝血指標與臨床資料的關(guān)系 不同年齡、性別、TNM 分期及病灶長度PT、PT-%、PTINR、APTT、TT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；晚期組的FIB、D-D 水平高于非晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病灶長度＜5 cm 組FIB 水平低于病灶≥5 cm 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 食管鱗癌患者凝血指標與其臨床特征的關(guān)系[M（P25, P75），]

表2 食管鱗癌患者凝血指標與其臨床特征的關(guān)系[M（P25, P75），]

2.3 生存分析 在對食管鱗癌患者隨訪過程中失訪11例，失訪率為7.86%；PFS 的單因素分析顯示，TNM 分期、FIB、D-D 與食管鱗癌患者PFS 短存在相關(guān)性（P＜0.05）；OS 的單因素分析顯示，TNM 分期、PT-%、D-D、FIB 都與較低的生存率存在相關(guān)性（P＜0.05），見表3、圖1、圖2。

圖1 食管鱗癌患者PFS 生存曲線分析

圖2 食管鱗癌患者OS 生存曲線分析

圖2（續(xù)）

表3 K-M 生存分析

表3（續(xù)）

2.4 COX 分析 對食管鱗癌患者的PSF 和OS 進行單因素COX 分析，將P＜0.05 的數(shù)值納入COX 多因素分析，結(jié)果顯示：FIB、TNM 分期是食管鱗癌患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），見表4；OS 的COX 多因素分析結(jié)果顯示，TNM 分期、D-D 和FIB 水平是食管鱗癌患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

表4 COX 單因素分析

表5 COX 多因素分析

3 討論

本研究中健康人和食管鱗癌患者的各項凝血指標均存在明顯差異。健康人體內(nèi)的凝血和纖溶系統(tǒng)常保持動態(tài)平衡，而食管鱗癌患者的凝血指標多處于異常狀態(tài)，最近一項關(guān)于凝血指標與泌尿系癌癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)D-D 與更高的腫瘤分級獨立相關(guān)，此外，D-D 和FIB 與更高的腫瘤分期（Ⅱ～Ⅳ）相關(guān)[9]。FIB 和其他凝血標志物與前列腺癌的嚴重程度獨立相關(guān)，這表明FIB 可能在PSA、分期和分級之外的前列腺癌風險分層中有用[10]。高水平的D-D 與肺癌患者轉(zhuǎn)移的晚期疾病和較高的早期死亡風險相關(guān)[11]。血小板活化和凝血增強可能是早期肺癌發(fā)展的驅(qū)動因素[12]，凝血系統(tǒng)與腫瘤的轉(zhuǎn)移也有著密切聯(lián)系[13]。

在對食管鱗癌患者凝血指標和相關(guān)臨床資料的分析中發(fā)現(xiàn)：食管鱗癌患者分期越晚，F(xiàn)IB、D-D 水平越高，提示食管鱗癌患者的臨床分期和FIB、D-D存在顯著相關(guān)性；食管病灶越長，F(xiàn)IB 水平越高，提示食管癌病灶大小和FIB 水平也有較高的相關(guān)性。

研究指出[14]，血漿纖維蛋白原是預(yù)測食管癌腫瘤進展、復(fù)發(fā)模式和預(yù)后的一個可能的生物標志物。另有研究顯示[15]，纖維蛋白原和白蛋白評分可作為預(yù)測食管鱗癌患者術(shù)后總生存時間和重新安排食管癌手術(shù)前治療策略的參考指標。但上述研究均沒有提及其他凝血指標對食管鱗癌患者預(yù)后的影響以及各項凝血指標和PFS 間的相關(guān)性，本研究綜合了7項凝血指標，重點研究各項凝血酶指標和食管鱗癌患者PFS、OS 的相關(guān)性。結(jié)果表明不僅FIB 與食管鱗癌患者OS、PFS 存在相關(guān)性，同時也表明D-D 是預(yù)測食管鱗癌患者OS 的獨立危險因素。

食管鱗癌患者的凝血指標與生存率之間的相關(guān)機制仍不清楚，相關(guān)研究表明凝血或纖溶成分與癌癥的發(fā)生、發(fā)展存在相關(guān)性。FIB 是由肝臟合成的凝血因子，F(xiàn)IB 可以為細胞遷移提供結(jié)構(gòu)支撐和支架，并且具有粘合劑配體，可以促進多種細胞（包括癌細胞、巨噬細胞、成纖維細胞和內(nèi)皮細胞）遷移[16]。癌細胞可附著在纖維蛋白團上并種植在腹膜表面，從而在腹膜上形成癌性結(jié)節(jié)。纖維蛋白的這些作用推動著癌細胞擴散和癌變擴大[17]。血小板滲出到腫瘤微環(huán)境中，并以鈣粘蛋白6 依賴的方式與腫瘤細胞相互作用，腫瘤細胞與血小板相互作用產(chǎn)生嵌合的細胞外囊泡，通過激活消滅腫瘤的巨噬細胞抑制原發(fā)腫瘤生長，同時通過EMT 和內(nèi)皮激活促進轉(zhuǎn)移[18]。D-D 是高凝狀態(tài)和血栓形成事件的標志物[19]，較高的D-D 水平是預(yù)測靜脈血栓栓塞患者發(fā)生隱匿性惡性腫瘤風險增加的一個強有力的獨立指標，D-D 水平越高，癌癥的發(fā)病率越高，癌癥患者的預(yù)后越差，死亡率也越高[20]。D-D 水平已被證明與結(jié)直腸腫瘤進展有關(guān)，也與各種癌癥的惡性進展和復(fù)發(fā)有關(guān)[21]。

綜上所述，食管鱗癌患者的凝血指標大多異常，且多處于高凝狀態(tài)。凝血指標的檢測是一種侵入性小、檢測方便的方法。本研究通過研究食管鱗癌患者和凝血指標的相關(guān)性得到了簡單而有指導(dǎo)意義的指標來預(yù)測食管鱗癌患者的預(yù)后，即FIB、D-D 水平和TNM 分期是預(yù)測食管鱗癌患者OS 的獨立危險因素，F(xiàn)IB 水平和TNM 分期是預(yù)測食管鱗癌患者PFS 的獨立危險因素。本研究是一項回顧性研究，且兩組研究對象數(shù)量相對較少，今后還需要進行大樣本的前瞻性研究進行驗證。