車翀

陳玉根? 主任中醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院副院長(zhǎng)。江蘇省中西結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)主任委員，省“333高層次人才培養(yǎng)工程”中青年領(lǐng)軍人才，省“六大高峰”人才，省第一批“衛(wèi)生拔尖人才”，全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。從事肛腸專業(yè)27年，擅長(zhǎng)中藥復(fù)方內(nèi)服與灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，辨證治療頑固性便秘、腸功能紊亂;在中藥預(yù)防結(jié)直腸息肉（腺瘤）復(fù)發(fā)與癌變，以及結(jié)直腸腫瘤中醫(yī)藥協(xié)同治療等方面亦積累較好經(jīng)驗(yàn)。

腫瘤是現(xiàn)代社會(huì)重要的生命健康威脅。在我國(guó)的腫瘤發(fā)病的列表中，消化系統(tǒng)腫瘤占據(jù)了重要的位置，包括胃癌、腸癌、肝癌、胰腺癌等，結(jié)直腸癌是其中發(fā)病率上升較快的病種。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌在國(guó)際上腫瘤發(fā)病中已經(jīng)排到了第三位。江蘇省中醫(yī)院副院長(zhǎng)、肛腸科主任中醫(yī)師陳玉根教授認(rèn)為這主要與隨著生活水平的提高，國(guó)人的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化有關(guān)。“過(guò)去多以素食為主，肉類食品攝入較少，屬于一種高膳食纖維的飲食。現(xiàn)在葷素搭配，甚至葷菜為主，紅肉和脂肪類食物攝入過(guò)多正是導(dǎo)致結(jié)直腸癌的重要原因之一?！庇醒芯堪l(fā)現(xiàn)，階段性的節(jié)食、控制飲食，能夠預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。但隨著生活條件的改善，除非特意去減重減脂，很難做到飲食有節(jié);相反，更多見(jiàn)的是暴飲暴食，這也增加了腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?！傲硗?，飲食結(jié)構(gòu)的改變、社會(huì)壓力增大等因素，還導(dǎo)致以往在西方國(guó)家多見(jiàn)的炎癥性腸病發(fā)生率上升，炎癥性腸病發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2倍以上?！边@幾個(gè)原因，是我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病不斷上升的罪魁禍?zhǔn)祝乐谓Y(jié)直腸癌，中西醫(yī)結(jié)合往往能取得更好的效果。

對(duì)于任何疾病來(lái)說(shuō)，有機(jī)會(huì)防患于未然總比補(bǔ)救治療來(lái)得重要。任何一種腫瘤的發(fā)病，都是多種因素共同作用的結(jié)果，而這些因素也就成為腫瘤的危險(xiǎn)因素。避免危險(xiǎn)因素是預(yù)防結(jié)直腸癌的核心，主要包括合理膳食，尤其是控制紅肉和加工肉類攝入，避免低膳食纖維飲食;有效控制糖尿病、肥胖，以及戒煙戒酒等。值得一提的是，年齡增高、直系親屬中有結(jié)直腸癌患者等危險(xiǎn)因素的人群，屬于相對(duì)易感人群，應(yīng)當(dāng)通過(guò)更加嚴(yán)密的篩查來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變從而降低風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為：“上工治未病?！痹诩膊“l(fā)生、傳變之前提前干預(yù)以避免更糟糕的預(yù)后，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀念不謀而合。對(duì)于結(jié)直腸癌來(lái)說(shuō)，生活方式的干預(yù)只是預(yù)防的一部分，關(guān)注炎癥性腸病同樣十分重要，陳教授認(rèn)為：“控制、治療炎癥性腸病，是預(yù)防結(jié)直腸癌的重要抓手。”

“炎癥性腸病主要包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病，都是明確的結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素?！标惤淌诮榻B，“據(jù)統(tǒng)計(jì)，潰瘍性結(jié)腸炎的患者10年左右發(fā)生癌變的比例是2%，20年左右到8%，30年左右為16%?！碑?dāng)然，隨著臨床研究的進(jìn)展，多種新的療法、藥物問(wèn)世，潰瘍性結(jié)腸炎的控制情況相對(duì)較好，癌變率也得到了有效控制，一定程度上控制了結(jié)直腸癌發(fā)病率的增長(zhǎng)速度。陳教授介紹，中醫(yī)藥在炎癥性腸病治療中的應(yīng)用很有特色，既可以助力新藥的開(kāi)發(fā)，同時(shí)也能夠輔助現(xiàn)有治療，提高治療效果、控制副反應(yīng)，有效緩解患者癥狀。

陳教授團(tuán)隊(duì)在古書(shū)中尋找經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)一味常見(jiàn)的中藥——烏梅，有不錯(cuò)的抗炎、抗結(jié)直腸息肉的作用?！八幨惩?，既是食品也是藥品，我們?cè)诠偶邪l(fā)現(xiàn)烏梅有‘腐蝕惡肉’的作用?？梢杂么字茷趺纷鳛樗幬?。有出血傾向的患者，也可以食用烏梅炭?！标惤淌趫F(tuán)隊(duì)在小鼠身上建立了炎癥癌癥轉(zhuǎn)化模型，發(fā)現(xiàn)吃了烏梅的炎癥性腸病小鼠，體重基本正常，便血癥狀較輕，精神狀態(tài)更好?！斑@說(shuō)明烏梅對(duì)控制炎癥性腸病有較好作用，而有趣的是，我們?cè)诔詾趺愤@一組小鼠的解剖中發(fā)現(xiàn)，吃了烏梅的小鼠腸道中形成的結(jié)節(jié)、腫瘤性息肉，明顯少于不吃烏梅的一組。于是就基本肯定了烏梅有預(yù)防結(jié)直腸癌的作用?！爆F(xiàn)在陳教授團(tuán)隊(duì)以烏梅為主藥，運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》名方烏梅丸給有大量炎癥性息肉的患者輔助治療。“一些患者的炎癥性息肉密密麻麻，內(nèi)鏡下切除根本做不干凈，手術(shù)切掉大段腸管損傷又太大，我們用中藥的方法可以很好地控制腸道炎癥，減少炎癥性息肉的產(chǎn)生。”

傳統(tǒng)名方烏梅丸中會(huì)用到附子、細(xì)辛兩味毒性較大的藥物，陳教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)的方法，進(jìn)行了藥物成分檢測(cè)與分子對(duì)接，發(fā)現(xiàn)黃連干姜湯能夠起到同樣的預(yù)防效果，又避免了附子、細(xì)辛的毒性作用，由此形成的“新烏梅丸方”，用于炎癥性腸病的患者，取得了不錯(cuò)的療效，也使古老的中藥方在現(xiàn)代疾病治療上煥發(fā)出了新的生命力。陳教授坦言，通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)中藥材、方劑的現(xiàn)代化研究，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的手段提煉出能夠解決新問(wèn)題的療法、方劑，正是挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)這巨大寶庫(kù)的科學(xué)方式。

目前主流的炎癥性腸病治療藥物為美沙拉嗪，對(duì)疾病的控制效果較為理想，但仍不能完全解決患者問(wèn)題。少部分患者使用美沙拉嗪治療并無(wú)明顯效果，還有部分患者在用藥一段時(shí)間后，會(huì)發(fā)生耐藥;也有部分患者在用藥后癥狀改善不明顯，膿血便、便溏程度仍然較重，長(zhǎng)此以往也給患者帶來(lái)心理壓力。這時(shí)，中醫(yī)中藥往往能發(fā)揮不錯(cuò)的療效。

“我們做了研究，運(yùn)用中醫(yī)藥清熱涼血的療法，對(duì)于患者癥狀的改善，尤其是便血、黏液兩大癥狀，效果非常明顯。”另外，部分必須依賴激素治療的患者也可以通過(guò)“溫陽(yáng)健脾”的中藥來(lái)局部替代激素治療，減少激素副反應(yīng)。臨床上除了辨證給予方劑內(nèi)服治療外，陳教授更擅長(zhǎng)結(jié)合特色的中醫(yī)灌腸治療，用專門(mén)調(diào)制的湯藥灌洗腸道，發(fā)揮直接治療作用。由于潰瘍性結(jié)腸炎的病變常常從大腸末端的直腸開(kāi)始，這種直接灌入藥劑的治療可以“直達(dá)病所”，有效改善便血、里急后重等直腸病變帶來(lái)的不適?！爸兴幉粌H能內(nèi)服，內(nèi)服結(jié)合外治也是中醫(yī)的一大特色?！标惤淌趶?qiáng)調(diào)。

中西醫(yī)結(jié)合是中國(guó)醫(yī)學(xué)的一大特色，中西藥并用給患者帶來(lái)福音。在標(biāo)準(zhǔn)化西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)藥“對(duì)于便血的控制效果明顯提高，癥狀持續(xù)時(shí)間明顯縮短，便血量減少更為迅速，這都經(jīng)過(guò)了多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究論證”，陳教授肯定道。迅速控制癥狀對(duì)于患者的意義不言而喻，一方面是提高了炎癥性腸病的控制水平，另一方面也能將患者從極大的痛苦、生活不便中“解放”出來(lái)?！斑@會(huì)給患者很強(qiáng)的正反饋，也就有了治療的信心，癥狀與精神狀態(tài)都會(huì)明顯改善，這對(duì)于預(yù)防遠(yuǎn)期的結(jié)直腸癌很有意義?！?/p>

炎癥性腸病、腸道腺瘤被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素之一，具有家族易感特征。隨著生活節(jié)奏的加快、工作壓力增加，尤其是氣候變化、出差導(dǎo)致的生活環(huán)境變化，便秘患者在增多?！耙环矫?，便秘癥狀的存在，掩蓋了腸癌癥狀的發(fā)現(xiàn);另一方面，不少患者運(yùn)用含有蒽醌類成分的中藥，如大黃、蘆薈、番瀉葉等治療便秘，長(zhǎng)期運(yùn)用會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸黑病變，有可能會(huì)增加腸癌風(fēng)險(xiǎn)。”陳教授指出，“積極治療便秘，有利于減少腸癌誤診誤治概率，同時(shí)也會(huì)減少腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除了多食用高膳食纖維食物，減少紅肉和煙熏制品攝入，運(yùn)用中西藥緩解便秘癥狀同樣重要。臨床上常見(jiàn)便秘包括氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等主要證型，辨證治療效果令人滿意。我們運(yùn)用養(yǎng)陰潤(rùn)腸方治療陰虛腸燥便秘，效果就不錯(cuò)，我們最近將該方研發(fā)出‘養(yǎng)陰潤(rùn)腸合劑’院內(nèi)制劑，方便了患者應(yīng)用，受到患者的歡迎。”

雖然中醫(yī)有其獨(dú)特的作用，但我們必須客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的作用?！斑\(yùn)用中醫(yī)藥治療不是為了代替手術(shù)、化療和放療，而是為了更好地協(xié)同現(xiàn)代治療，給患者收益最大化。”陳教授說(shuō)，“雖然我是一名中醫(yī)醫(yī)生，但我們必須實(shí)事求是發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，在結(jié)直腸癌的治療中，手術(shù)仍然是治療的優(yōu)先選擇。只要經(jīng)過(guò)評(píng)估，病情和患者的身體狀況能夠接受手術(shù)治療，首先應(yīng)考慮手術(shù)治療?！?/p>

認(rèn)真評(píng)估病情，科學(xué)選擇治療方式

對(duì)于癌癥來(lái)說(shuō)，無(wú)論是西醫(yī)還是中醫(yī)，在條件允許的情況下都主張以手術(shù)切除病灶?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于能否接受手術(shù)，擁有嚴(yán)密、科學(xué)的判定流程。陳教授介紹，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，如果病灶較小，如不超過(guò)2厘米，基底部又相對(duì)狹窄，最好有蒂帶相連，可以考慮內(nèi)鏡下微創(chuàng)處理。如果病灶發(fā)展，出現(xiàn)了菜花樣的改變，或者環(huán)周生長(zhǎng)，就要進(jìn)一步檢查來(lái)評(píng)估腫瘤是否侵犯到肌層，甚至腸壁外淋巴組織，以及是否已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移?！叭绾闻卸ǚ制凇⑦x取治療方案，西醫(yī)有一套明確的方法，而且是證據(jù)充分、經(jīng)過(guò)了臨床考驗(yàn)，可以決定做不做手術(shù)、怎么做手術(shù)、做什么手術(shù)?！标惤淌趫?jiān)定地告訴我們，“這一步的治療，必須以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療為主?！?/p>

依靠中藥代替手術(shù)、放化療是一種不切實(shí)際的幻想，但過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的運(yùn)用，尤其是根治性手術(shù)也不可取。陳教授建議患者請(qǐng)?？漆t(yī)師進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估：“對(duì)于年老體弱，已經(jīng)無(wú)法承受手術(shù)治療的患者，選擇手術(shù)治療需要慎重，與腫瘤‘和平相處’也是一種選擇。對(duì)于病情原因已經(jīng)基本失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，可以選擇術(shù)前放療、化療，爭(zhēng)取手術(shù)治療機(jī)會(huì)，也可以考慮‘姑息性’減瘤手術(shù)，盡可能地延長(zhǎng)生存期、改善生存質(zhì)量?！?/p>

隨著放化療技術(shù)的進(jìn)步，很多原本無(wú)法手術(shù)的患者有機(jī)會(huì)通過(guò)放化療實(shí)現(xiàn)腫瘤縮小甚至降期，從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，部分患者術(shù)后也需要放化療來(lái)進(jìn)一步對(duì)抗腫瘤?！艾F(xiàn)在放化療的療效是值得肯定的，放化療─手術(shù)─放化療的‘三明治’療法也讓很多患者受益，但放化療的并發(fā)癥、副反應(yīng)是一個(gè)需要重視的問(wèn)題?！痹谳o助放化療，減輕毒副反應(yīng)方面，中醫(yī)藥也有一些特色和優(yōu)勢(shì)。

放化療的副反應(yīng)仍然較為常見(jiàn)，消化系統(tǒng)的損傷如放射性的腸炎、食管胃黏膜損傷等，以及骨髓抑制，這些副反應(yīng)產(chǎn)生的癥狀常讓患者非常痛苦，甚至無(wú)法繼續(xù)堅(jiān)持治療。“這時(shí)候我們可以針對(duì)性地辨證用中藥，能夠很有效地幫助多數(shù)患者緩解癥狀，通過(guò)中醫(yī)藥來(lái)實(shí)現(xiàn)‘減毒’。”在副反應(yīng)減輕的同時(shí)，中醫(yī)藥還可以幫助提升放化療的療效，協(xié)同對(duì)抗腫瘤，實(shí)現(xiàn)“增效”。更加有效、可耐受的放化療意味著更多的患者有可能獲得手術(shù)的機(jī)會(huì)，而在術(shù)后的放化療中應(yīng)用中醫(yī)藥輔助治療，也能減少放化療對(duì)本就遭受手術(shù)打擊的機(jī)體造成進(jìn)一步損害。

當(dāng)患者順利渡過(guò)手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的難關(guān)，仍然面對(duì)著長(zhǎng)期的隨訪與監(jiān)測(cè)，與腫瘤對(duì)抗的持久戰(zhàn)仍在進(jìn)行。對(duì)于中晚期結(jié)直腸癌患者，部分患者可能需要放化療，等放化療結(jié)束后;不需要放化療的患者，等手術(shù)恢復(fù)后，陳教授建議盡可能考慮中醫(yī)藥治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療體系中，腫瘤患者術(shù)后或放化療后會(huì)進(jìn)入數(shù)年的隨訪期，西醫(yī)更多地強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測(cè);而中醫(yī)藥在這一重要時(shí)期大有可為。陳教授團(tuán)隊(duì)利用一項(xiàng)省級(jí)課題，對(duì)結(jié)直腸癌患者隊(duì)列跟蹤隨訪，“我們的體會(huì)是術(shù)后能夠堅(jiān)持中藥調(diào)理的患者，總體生存率相比不吃中藥或不堅(jiān)持吃中藥的患者是有提高的。而且，生存期也是延長(zhǎng)的”。據(jù)陳教授介紹，美國(guó)哈佛大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)一直在進(jìn)行中藥經(jīng)典名方“黃芩湯”提高結(jié)直腸癌術(shù)后生存期、減少?gòu)?fù)發(fā)的相關(guān)研究，已經(jīng)取得了一定科學(xué)證據(jù)，并開(kāi)展臨床試驗(yàn)。“他們的實(shí)驗(yàn)中只用黃芩湯的4味藥材，完全不變化，我們是根據(jù)患者的情況辨證選方治療，效果應(yīng)該更好?！标惤淌趶?qiáng)調(diào)，結(jié)直腸癌患者多數(shù)具有“本虛標(biāo)實(shí)”的病理特征，常常既有“脾胃失健、正氣虧虛”的一面，又有“瘀毒留連”的一面，這時(shí)候需要充分考慮患者的體質(zhì)、證候，如果邪氣為主則要祛邪，而如果身體損傷較大、正氣虛弱，則不應(yīng)該過(guò)于攻伐，如果氣血瘀滯、瘀毒留連，則應(yīng)該益氣化瘀解毒?！俺诉\(yùn)用黃芩湯等藥，還可以加入黃芪、黨參、三棱、莪術(shù)等益氣健脾解毒中藥，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)這些藥能夠協(xié)同化療，減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?！?/p>

每天都吃藥，對(duì)于很多患者來(lái)說(shuō)不僅是較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成巨大的精神壓力。陳教授強(qiáng)調(diào)，手術(shù)后、放化療結(jié)束后，堅(jiān)持用藥1～2年很關(guān)鍵。“根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)后15個(gè)月、25個(gè)月可能是相對(duì)關(guān)鍵的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，也是復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)的高峰期。如果能夠抓住術(shù)后放化療后的1～2年關(guān)鍵時(shí)期進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)意義重大。當(dāng)然，如果患者較長(zhǎng)時(shí)間服用中藥確實(shí)有不適感，尤其是影響食欲，可以請(qǐng)接診醫(yī)生調(diào)整處方用藥，或者服用一段時(shí)間，休息一小段時(shí)間。2年以后，可以間斷性地辨證用藥調(diào)理體質(zhì)。”陳教授推薦采用間斷性用藥的方法，比如吃2～3個(gè)月中藥休息1個(gè)月，每周服用5天中藥，休息2天。值得一提的是，中醫(yī)藥治療并不意味著不需要術(shù)后隨訪檢查，腸鏡、血液腫瘤學(xué)檢測(cè)、腹部超聲或CT等常規(guī)篩查定期進(jìn)行，術(shù)后監(jiān)測(cè)隨訪不可松懈。

（編輯? ? 董 玲、周逸寧）