張營，王曉萍，田麗

天津市第三中心醫(yī)院 （天津 300170）

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的重要標(biāo)志，護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理工作的重要組成部分，也是推動整個護(hù)理管理工作走向科學(xué)化、規(guī)范化的保障?！秶倚l(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕11號）中提出：堅持“以患者為中心”的理念，夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)科學(xué)管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會[1]。

以往，醫(yī)院的護(hù)理管理工作（包括護(hù)理質(zhì)量管理、人員管理等）多采取手工填寫、上報的方式，缺乏實時性和科學(xué)性，缺少前饋控制，工作效率和質(zhì)量均較低。我院借鑒國內(nèi)外先進(jìn)理念，結(jié)合臨床實際工作特點(diǎn)，以患者為中心，打造全程、規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)化的護(hù)理管理模式，依托大數(shù)據(jù)構(gòu)建了智慧化護(hù)理信息平臺，取得了顯著的效果。

1 整體架構(gòu)

智慧化護(hù)理信息平臺包括臨床護(hù)理與護(hù)理管理信息系統(tǒng)兩部分。臨床護(hù)理信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，并利用臨床護(hù)理實踐大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢為護(hù)理管理信息系統(tǒng)提供第一手?jǐn)?shù)據(jù)；護(hù)理管理信息系統(tǒng)匯總分析臨床護(hù)理信息系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)，并將分析結(jié)果通過信息化平臺反饋給臨床各科室，實現(xiàn)大閉環(huán)管理；各科室通過護(hù)理部反饋結(jié)果，分析自身問題，并不斷改善，實現(xiàn)小閉環(huán)管理。臨床護(hù)理與護(hù)理管理信息系統(tǒng)之間的聯(lián)系即護(hù)理部與臨床各科室間的聯(lián)系，大環(huán)控制小環(huán)，小環(huán)助推大環(huán)，實現(xiàn)全程、規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)化的護(hù)理管理模式。智慧化護(hù)理信息平臺的整體架構(gòu)見圖1。

圖1 智慧化護(hù)理信息平臺的整體架構(gòu)

1.1 臨床護(hù)理信息系統(tǒng)

臨床護(hù)理信息系統(tǒng)通過整合護(hù)理核心制度、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南規(guī)范，將30個智能程序嵌入其中，設(shè)有制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序（standard operating procedure，SOP）落實、行標(biāo)和指南落實及信息采集和醫(yī)囑執(zhí)行等模塊。護(hù)士借助移動護(hù)理工作站錄入患者相關(guān)信息生成患者檔案，在患者床旁即可完成入院評估、每日評估、護(hù)理計劃及健康教育等工作，借助個人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA）可隨時隨地進(jìn)行相關(guān)信息的瀏覽、查詢、核對、采集、執(zhí)行和傳輸，有效保證了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.2 護(hù)理管理信息系統(tǒng)

護(hù)理管理信息系統(tǒng)設(shè)有護(hù)理人力資源管理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理等模塊。該系統(tǒng)根據(jù)各項護(hù)理工作核心制度、護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量管理檢查標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量查檢表等，將標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理理念轉(zhuǎn)化為智能的護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)。

1.2.1 護(hù)理人力資源管理

護(hù)理人力資源管理模塊主要包括護(hù)士的培訓(xùn)、發(fā)展、績效評估，以及院、科兩級護(hù)士的晉級、考評、人員配備等管理行為的信息化，可實現(xiàn)對護(hù)士檔案（包括崗位、職稱、年資等信息）的動態(tài)管理。管理人員可從該模塊提取各病區(qū)護(hù)理單元護(hù)理崗位的護(hù)士人數(shù)，依據(jù)這些信息計算醫(yī)院和各護(hù)理單元的床護(hù)比、護(hù)患比，進(jìn)而判斷護(hù)理單元人力配置是否恰當(dāng)；從護(hù)理排班系統(tǒng)中可提取科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士人數(shù)和護(hù)理時數(shù)，掌握各類護(hù)理時數(shù)的分布情況，尤其是直接護(hù)理時數(shù)所占比例，進(jìn)而針對性地提高護(hù)士工作效率，為優(yōu)化人力資源配置提供可靠依據(jù)。

1.2.2 護(hù)理質(zhì)量管理

護(hù)理質(zhì)量管理模塊以Donabedian的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量管理模型[2]為理論基礎(chǔ)，以護(hù)理部—護(hù)理質(zhì)控組—病區(qū)三級質(zhì)量督查為主線，即護(hù)理部向護(hù)理質(zhì)控組派發(fā)任務(wù)，護(hù)理質(zhì)控組現(xiàn)場檢查并將結(jié)果上傳至護(hù)理部，護(hù)理部將結(jié)果反饋至病區(qū)，病區(qū)進(jìn)行分析和改進(jìn)，護(hù)理部再次向質(zhì)控組派發(fā)追蹤檢查任務(wù)，各級護(hù)理管理者借助PAD，依托護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)和患者滿意度等信息化多維度護(hù)理質(zhì)量評價體系，實施全面質(zhì)量管控。

1.2.3 護(hù)理不良事件管理

護(hù)理不良事件管理模塊可選擇事件發(fā)生類型（如意外跌倒等）并進(jìn)行全院不良事件上報及追蹤評價，上報內(nèi)容包括事件發(fā)生時間、責(zé)任人、事件經(jīng)過、不良事件分級、原因分析、整改措施等，由病區(qū)護(hù)士長上報至科護(hù)士長，科護(hù)士長上報至護(hù)理部，逐級上報后護(hù)理部將對不良事件上報科室進(jìn)行持續(xù)3個月的追蹤，每月將專項追蹤任務(wù)通過護(hù)理管理系統(tǒng)派發(fā)至質(zhì)控組，由質(zhì)控組進(jìn)行現(xiàn)場檢查及后臺檢查，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)場反饋，同時科護(hù)士長進(jìn)行3個月的專項自查，最后護(hù)理部匯總分析，進(jìn)行全面持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。

2 應(yīng)用實例

現(xiàn)以靜脈輸液為例介紹智慧化護(hù)理信息平臺的實際應(yīng)用。

2.1 以行標(biāo)指南為依據(jù)，建立靜脈治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)信息化管理平臺

整合靜脈治療指南、規(guī)范、專家共識等，形成最佳治療臨床實踐，制定查對、評估、會診、監(jiān)控管理制度，建立查對及血管通路評估流程、靜脈炎標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防方案、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、查檢表等，嵌入臨床護(hù)理與護(hù)理管理信息系統(tǒng)，助力靜脈治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)落實。

2.2 以智能教育平臺為載體，開展多元化護(hù)士培訓(xùn)

護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容突出專業(yè)化，涵蓋靜脈通路置管及維護(hù)流程、靜脈炎及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施等。培訓(xùn)形式多樣，采取授課、工作坊、平臺推送等，滿足護(hù)士需求。培訓(xùn)范圍力求廣泛，逐個病區(qū)講解演示、逐個人員考核，保證培訓(xùn)效果，提高護(hù)士靜脈治療護(hù)理實踐能力。

2.3 以信息化為支撐，閉環(huán)式管理規(guī)范靜脈治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)師工作站下達(dá)醫(yī)囑后，由護(hù)士雙人進(jìn)行醫(yī)囑審核確認(rèn)，確認(rèn)后輸液信息自動同步到臨床護(hù)理信息系統(tǒng)，護(hù)士打印輸液執(zhí)行單后準(zhǔn)備液體及藥品。為保障核心制度的有效落實，將《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)化流程嵌入臨床護(hù)理信息系統(tǒng)中，包括配藥、配藥復(fù)核、輸液執(zhí)行、輸液巡視、結(jié)束等，責(zé)任護(hù)士采用PDA 執(zhí)行靜脈輸液操作時，必須按照上述流程執(zhí)行各項操作，否則無法順利完成整個靜脈輸液過程，且每項操作均需有執(zhí)行人的簽名，系統(tǒng)會自動記錄每項操作的執(zhí)行時間。護(hù)理管理信息系統(tǒng)可實時調(diào)取臨床護(hù)理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)查看各項操作是否規(guī)范落實，包括靜脈評估、查對流程、輸液巡視等。如將靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防及護(hù)理措施嵌入至臨床護(hù)理信息系統(tǒng)，護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行靜脈炎評估，評估時機(jī)包括輸液前、巡視時、輸液后；管理者可根據(jù)護(hù)理管理系統(tǒng)內(nèi)靜脈炎檢查表和查檢表進(jìn)行現(xiàn)場檢查及后臺追蹤，內(nèi)容包括患者評估準(zhǔn)確率、高危患者預(yù)防措施合格率、健康教育合格率等，檢查數(shù)據(jù)自動匯總，分析共性問題和個性問題，如輸入高危藥物未按時巡視及未采取防護(hù)措施、發(fā)生靜脈炎后漏評估等，由?？谱o(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行全院規(guī)范化培訓(xùn)及追蹤檢查，實現(xiàn)閉環(huán)式質(zhì)量管理，降低靜脈炎發(fā)生率。

3 智慧化護(hù)理信息平臺的應(yīng)用效果

我院自2016年啟動智慧化護(hù)理信息平臺建設(shè)，在不斷試行過程中發(fā)現(xiàn)問題，不斷更新完善，在護(hù)理人力資源管理、護(hù)理質(zhì)量管理及護(hù)理不良事件管理等方面取得了良好成效。

3.1 人力資源配置

自啟用智慧化護(hù)理信息平臺后，根據(jù)收集的數(shù)據(jù)不斷優(yōu)化人力資源配置，2018—2020年我院護(hù)理人力資源配置優(yōu)于國家及天津市平均水平，見表1。

表1 2018—2020年我院人力資源配置指標(biāo)與國家及天津市平均水平比較

3.2 靜脈炎發(fā)生率

應(yīng)用規(guī)范化、智慧化靜脈治療管理體系后，我院靜脈炎發(fā)生率逐年下降，靜脈炎評估、預(yù)防措施落實、健康教育合格率均逐年上升，見圖2～3。

圖2 2018—2020年我院靜脈炎發(fā)生率

圖3 2018—2020年我院靜脈炎評估、預(yù)防措施落實及健康教育合格率

4 討論

基于智慧化護(hù)理信息平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，可實現(xiàn)對護(hù)理工作全過程進(jìn)行有目的的評價、實時監(jiān)測，判斷患者是否得到應(yīng)有的護(hù)理，并不斷總結(jié)經(jīng)驗、找出差距，通過異常數(shù)據(jù)反饋，從而進(jìn)行有效的質(zhì)量控制。多項研究結(jié)果顯示，患者能否得到足夠的照護(hù)，直接關(guān)系到患者的診療結(jié)局，患者院內(nèi)感染等不良事件的發(fā)生與患者獲得的直接護(hù)理時數(shù)相關(guān)[3]。通過優(yōu)化人力資源配置,我院護(hù)理人員資源配置優(yōu)于國家及天津市平均水平，有針對性地減輕了護(hù)士工作負(fù)荷，提高了護(hù)理工作效率，進(jìn)而提升了護(hù)理質(zhì)量。

臨床護(hù)理信息系統(tǒng)可實時全面系統(tǒng)地了解患者的信息（包括年齡、病情、并發(fā)癥、所接受過的治療、過敏反應(yīng)、相關(guān)醫(yī)囑信息等），以便對患者做出更精準(zhǔn)的判斷，從而制定出更有效的護(hù)理方案，提高服務(wù)效率[4]。通過臨床護(hù)理信息系統(tǒng)整合護(hù)理核心制度、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南規(guī)范，護(hù)士嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化工作流程實施各類臨床護(hù)理技術(shù)操作，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，達(dá)到臨床護(hù)理的同質(zhì)化，可有效保證護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理管理信息化可實現(xiàn)對護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)的全程動態(tài)監(jiān)管，責(zé)任護(hù)士采用PDA 執(zhí)行各項護(hù)理操作后，護(hù)理管理系統(tǒng)后臺可實時記錄護(hù)理工作痕跡，包括操作執(zhí)行時間、執(zhí)行人、具體執(zhí)行情況等內(nèi)容，通過查看系統(tǒng)后臺，即可發(fā)現(xiàn)具體問題及相應(yīng)責(zé)任人。護(hù)理管理者通過系統(tǒng)可快速獲取自己管轄科室和項目存在的質(zhì)量管理薄弱環(huán)節(jié)，實時把握護(hù)理質(zhì)量真實情況，抓住問題關(guān)鍵，及時進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和效果追蹤，客觀、科學(xué)監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量，從而促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提升[5]。

靜脈炎作為靜脈輸液中較常見的并發(fā)癥，若未及時處理會對患者病情改善及恢復(fù)造成很大影響[6]。我院自靜脈治療管理體系建立以來，依托智慧化護(hù)理信息平臺實現(xiàn)精細(xì)化管理，臨床護(hù)士依托臨床護(hù)理信息系統(tǒng)對留置靜脈通路患者進(jìn)行全面評估，包括穿刺部位皮膚情況等，規(guī)范執(zhí)行靜脈治療相關(guān)護(hù)理技術(shù)規(guī)范，管理者依托護(hù)理管理信息系統(tǒng)把控評估高?；颊哳A(yù)防措施落實、健康教育等關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量，以查促改，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以降低靜脈炎發(fā)生率。通過培訓(xùn)及考核等多途徑提升護(hù)士的專業(yè)知識及專業(yè)技能，我院靜脈炎發(fā)生率明顯下降，靜脈炎預(yù)防措施落實合格率明顯上升，有助于推動護(hù)理質(zhì)量提升。

2017年第一季度天津市衛(wèi)計委開展第三方出院患者滿意度調(diào)查，我院以99.8%的成績在全市三級醫(yī)院中排名第一。2017—2018年全國公立醫(yī)院患者滿意度調(diào)查，我院住院患者滿意度97.52%，在天津市排名第一。國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺顯示，我院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評總體評價顯著升高，由2016年的84.24分上升至2020年的93.63分，護(hù)士離職率明顯下降，由4.12%降為0.58%。

綜上所述，智慧化護(hù)理信息平臺有助于醫(yī)院開展全程、規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)化的護(hù)理質(zhì)量管理，實現(xiàn)了智慧化閉環(huán)管理，優(yōu)化了醫(yī)院的護(hù)理人力資源配置，提升了護(hù)理人員工作效率，并有效提高了護(hù)理質(zhì)量。下一步，我院將進(jìn)一步優(yōu)化信息化流程及功能，建立涵蓋患者床頭信息化、離床報警等多項功能的智能護(hù)理通信系統(tǒng)，推動延續(xù)護(hù)理及慢病管理信息系統(tǒng)上線，保障護(hù)理服務(wù)連續(xù)性，拓展專科護(hù)理信息化應(yīng)用領(lǐng)域，形成住院—社區(qū)—居家為一體的護(hù)理新模式，全面建成高效護(hù)理信息化平臺，提高護(hù)理服務(wù)效率和管理效能，打造智慧護(hù)理新時代，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。