楊增榮，龔金龍，吳婷竹

江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院心內(nèi)科 （江蘇揚(yáng)州 225200）

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，近年來已成為導(dǎo)致人類死亡的一個(gè)重要原因[1-3]。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)為臨床治療該疾病的重要方式，但已有研究顯示，血管內(nèi)皮功能在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者的病情發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[4]。血管內(nèi)皮細(xì)胞是在血管壁表面襯貼的扁平細(xì)胞，可維持機(jī)體的纖溶與凝血之間的平衡狀態(tài)，抑制炎性細(xì)胞的聚集與黏附及血栓的形成[5-6]。雖然已有臨床研究證實(shí)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)會(huì)引發(fā)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，但多數(shù)研究的關(guān)注重點(diǎn)為循環(huán)血液中的炎癥因子與內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物，而對(duì)治療后血管內(nèi)皮功能變化的研究相對(duì)較少[7-8]?；诖?，本研究探究冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)對(duì)冠心病患者血管內(nèi)皮功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月我院收治的70例冠心病患者為研究對(duì)象，以植入支架長(zhǎng)度為依據(jù)，分為長(zhǎng)支架組（38例，總長(zhǎng)度>41 mm）與短支架組（32例，總長(zhǎng)度≤41 mm）。長(zhǎng)支架組男25例，女13例；年齡36～83歲，平均（62.09±1.05）歲。短支架組男25例，女7例；年齡35～84歲，平均（62.13±1.03）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診為冠心??；患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出；入組前6個(gè)月內(nèi)存在大手術(shù)史；行激素代替治療；合并其他臟器功能嚴(yán)重不全；既往行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)；急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心力衰竭。

1.2 方法

兩組均行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，選擇左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，采用Seldinger 技術(shù)置入動(dòng)脈鞘管，并經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入3 000 U 肝素鈉注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022051，規(guī)格2 ml∶12 500單位），采用大平板數(shù)字減影血管造影機(jī)（飛利浦?jǐn)?shù)字剪影血管造影系統(tǒng)FD20）行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以該檢查結(jié)果為依據(jù)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊與支架；先采用球囊預(yù)擴(kuò)張病變處，然后再植入支架，長(zhǎng)支架組植入支架總長(zhǎng)度>41 mm，短支架組植入支架總長(zhǎng)度≤41 mm；手術(shù)完成后移除鞘管，并對(duì)穿刺部位行壓迫止血0.5 h，采用彈力繃帶加壓包扎；術(shù)后行常規(guī)抗凝、降脂、抗血小板聚集等治療，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)成功的判定標(biāo)準(zhǔn)：從兩個(gè)最差顯像的正交投影上觀察到剩余狹窄<30%，植入支架的血管血流良好，無心梗、死亡等情況出現(xiàn)，住院過程中無需再次行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前和治療后24 h 的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，包括非依賴性血管內(nèi)皮舒張功能（nitroglycerin-mediated dilation，NMD）、血管內(nèi)皮依賴性舒張功能（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）和假性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）。

NMD 與FMD 檢測(cè)方式：要求患者檢測(cè)前空腹8～12 h，于清晨在安靜、黑暗的室內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，室內(nèi)溫度控制在23～26 ℃；指導(dǎo)患者于檢查床上取去枕平臥位，將一側(cè)上臂肱動(dòng)脈作為受檢血管，檢查時(shí)外展上肢15°，掌心向上，充分放松肌肉；連接心電監(jiān)護(hù)儀（邁瑞ipm12型），通過高分辨力超聲（GE vivid E95）獲取肱動(dòng)脈縱切面圖像，超聲探頭需保持在肘窩之上，于血管舒張末期描記血管直徑；然后囑患者休息10～15 min，待受檢動(dòng)脈恢復(fù)至檢測(cè)前狀態(tài)后，給予患者舌下含服0.5 mg 硝酸甘油片（山東信宜制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021445 ，規(guī)格0.5 mg），含服藥物之后的3～4 min 內(nèi)（此時(shí)期為硝酸甘油介導(dǎo)的血管擴(kuò)張高峰期）連續(xù)記錄血管擴(kuò)張情況；NMD=（硝酸甘油擴(kuò)張后血管內(nèi)徑-動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑）／動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑×100%，F(xiàn)MD=（動(dòng)脈反應(yīng)后充血內(nèi)徑-動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑）／動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑×100%[9]。

VWF 檢測(cè)方式：抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，按照3 500 r/min 的速度離心處理15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)VWF 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 NMD 與FMD

治療前，兩組NMD、FMD 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后24 h，兩組NMD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組FMD 均低于治療前，且長(zhǎng)支架組低于短支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組NMD 與FMD 比較（%，±s）

表1 兩組NMD 與FMD 比較（%，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與短支架組比較，bP<0.05；NMD為非依賴性血管內(nèi)皮舒張功能，F(xiàn)MD 為血管內(nèi)皮依賴性舒張功能2.2 VWF治療前，兩組VWF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后24 h，兩組VWF 水平高于治療前，且長(zhǎng)支架組高于短支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

組別例數(shù)NMDFMD治療前 治療后24 h治療前 治療后24 h長(zhǎng)支架組 38 13.93±2.15 12.75±1.25 8.96±0.98 3.62±0.25ab短支架組 32 13.12±1.09 12.52±1.01 8.95±0.22 6.52±0.23a t 1.9350.8360.05650.135 P 0.0580.4060.9550.000

表2 各組VWF 水平對(duì)比（IU/dl，±s）

表2 各組VWF 水平對(duì)比（IU/dl，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與短支架組比較，bP<0.05；VWF 為假性血友病因子

組別例數(shù)治療前治療后24 h長(zhǎng)支架組38170.02±10.05 219.96±17.58ab短支架組32172.58±12.52 198.52±16.63a t 0.9495.209 P 0.3460.000

3 討論

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)引起患者全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能損傷的可能機(jī)制多種多樣，包括激活炎癥細(xì)胞后大量釋放炎癥因子、冠狀動(dòng)脈管壁受損、植入支架與球囊擴(kuò)張過程中導(dǎo)致斑塊出血、破裂等[10-11]。不管是以上哪種機(jī)制引發(fā)了炎癥反應(yīng)，最終均會(huì)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，使平滑肌細(xì)胞的增殖與遷移增加，進(jìn)而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高[12-14]。

NMD 是不依賴于血管內(nèi)皮而直接作用于血管平滑肌引起的血管舒張，NMD 水平越低，提示內(nèi)皮功能障礙越嚴(yán)重。本研究中，治療后24 h，兩組NMD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)時(shí)采用長(zhǎng)、短支架對(duì)NMD 的影響無明顯差異。FMD 受損屬于一個(gè)明顯的內(nèi)皮功能障礙表現(xiàn)，F(xiàn)MD 水平越低，提示內(nèi)皮功能障礙越嚴(yán)重。VWF 屬于內(nèi)源性血管收縮因子，受冠狀動(dòng)脈介入操作影響，機(jī)體炎癥水平提高，進(jìn)而促使VWF 大量釋放，其含量和血管損傷程度存在密切相關(guān)性，是臨床用來評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮損傷程度的特異性指標(biāo)之一，VWF 水平越高，血管內(nèi)皮損傷程度越重。本研究不僅探究了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響，同時(shí)還對(duì)比了不同長(zhǎng)度支架下的血管內(nèi)皮功能變化情況，結(jié)果顯示，治療后24 h，兩組FMD 均低于治療前，VWF 水平均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與冠狀動(dòng)脈介入操作造成損傷，進(jìn)而引發(fā)系統(tǒng)性全身反應(yīng)相關(guān)；長(zhǎng)支架組FMD 低于短支架組，VWF水平高于短支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)對(duì)冠心病患者的血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生了一定影響，且長(zhǎng)支架組的影響程度大于短支架組，建議臨床行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)時(shí)，盡量選擇短支架。

綜上所述，冠心病患者行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)會(huì)對(duì)其血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生一定影響，且長(zhǎng)支架損傷程度大于短支架。