涂建華，徐愛(ài)華，李玉娥

南昌市第五醫(yī)院骨科 （江西南昌 330001）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病后以腰腿痛為主要表現(xiàn)，臨床治療多優(yōu)先采用保守方法，但若治療無(wú)效，則需行手術(shù)治療以盡早解除病痛[1]。改良小切口開(kāi)窗術(shù)（modified fenestration discectomy，MFD）是治療LDH 患者的經(jīng)典術(shù)式，可有效清除病變的髓核組織，且對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小。近年來(lái)，脊柱微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，隨之出現(xiàn)多種微創(chuàng)手術(shù)治療方案，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）作為代表性術(shù)式，其結(jié)合了內(nèi)鏡和經(jīng)皮穿刺技術(shù)，可有效減少軟組織損傷，且于局部麻醉下實(shí)施，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，為L(zhǎng)DH 患者的治療提供了新的方向[2]。基于此，本研究比較MFD 與PELD 治療LDH 患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2019年12月于我院就診的70例LDH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例。對(duì)照組男19例，女16例；年齡30～71歲，平均（56.25±4.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均（24.44±1.15）kg/m2；病程0.5～10.0年，平均（5.06±1.12）年。試驗(yàn)組男20例，女15例；年齡31～70歲，平均（56.31±4.49）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均（24.46±1.13）kg/m2；病程0.5～11.0年，平均（5.14±1.10）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤(pán)突出》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常，不影響正常交流；經(jīng)保守治療無(wú)效；已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；既往有腰椎間盤(pán)手術(shù)史；存在腰椎側(cè)彎畸形、椎間盤(pán)鈣化等嚴(yán)重退行性病變；患有惡性腫瘤。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施MFD：協(xié)助患者取俯臥位，行全身麻醉，先于C 型臂X 線(xiàn)機(jī)（JPI Healthcare Co.,Ltd，JPI GRID-1000型，國(guó)械注進(jìn)20172317219）下確定病變部位，然后于病變處做一長(zhǎng)3.0 cm 切口，逐層分離皮膚、皮下組織、深筋膜，牽開(kāi)椎旁肌肉，利用冷光源和吸引器暴露視野，咬除部分椎板，于椎板間開(kāi)窗，切除黃韌帶；向?qū)?cè)牽開(kāi)神經(jīng)根，暴露椎間盤(pán)，采用尖刀環(huán)形切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán)和縱韌帶，摘除髓核組織，沖洗，放置負(fù)壓引流管后縫合切口，術(shù)畢。

試驗(yàn)組實(shí)施PELD：協(xié)助患者取俯臥位，行局部麻醉，于C型臂X線(xiàn)機(jī)下確定穿刺點(diǎn)，根據(jù)病變節(jié)段L3-4、L4-5、L5—S1，分別從脊柱正中線(xiàn)旁開(kāi)8～10、11～14、12～16 cm，穿刺針外展穿刺角分別為30°～40°、30°～40°、40°～50°；用18號(hào)椎間盤(pán)穿刺針對(duì)準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突外側(cè)進(jìn)行穿刺，直至側(cè)位透視顯示針尖位于椎間隙中后1/3處，正位顯示處于棘突正中央，然后退出穿刺針；置入擴(kuò)張管及工作套管，確定工作套管處于椎間孔內(nèi)后固定，并退出擴(kuò)張管；連接沖洗系統(tǒng)和顯像系統(tǒng)，并置入椎間孔鏡，探查突出的髓核組織和受壓神經(jīng)根，使用髓核鉗抓除突出髓核，若硬膜囊自主搏動(dòng)，則停止神經(jīng)根減壓操作，借助射頻消融刀止血，縫合切口，術(shù)畢。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染處理，開(kāi)展科學(xué)功能鍛煉，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：采用改良腰椎功能量表MacNab 評(píng)估，直腿抬高>70°，腰痛消失，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)與肌力恢復(fù)正常，為優(yōu)；直腿抬高30°～70°，輕微腰痛但對(duì)工作、生活無(wú)影響，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)與肌力減弱，為良；直腿抬高<30°，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)與肌力明顯減弱，腰痛有所改善，為可；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，為差；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后下床時(shí)間。（3）腰椎功能和疼痛程度：分別于術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分法和視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，JOA 評(píng)分法包含運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、主觀癥狀等項(xiàng)目，總分29分，評(píng)分越高，腰椎功能越好[4]；VAS 評(píng)分由患者根據(jù)自身主觀疼痛程度進(jìn)行，分值0～10分，評(píng)分越高，疼痛越劇烈[5]。（4）并發(fā)癥：比較兩組硬脊膜損傷、切口感染、神經(jīng)根性痛覺(jué)過(guò)敏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗(yàn)組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）術(shù)后下床時(shí)間（d）對(duì)照組 35102.45±38.74110.41±31.782.87±0.91試驗(yàn)組 35 53.75±16.89 42.69±11.231.16±0.54 t 6.81711.8869.561 P 0.0000.0000.000

2.3 腰椎功能

術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月，兩組JOA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月JOA 評(píng)分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月的JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組JOA 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組JOA 評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組t術(shù)后1 個(gè)月VS 術(shù)前=4.401、P術(shù)后1 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000，t術(shù)后6 個(gè)月VS 術(shù)前=12.720、P術(shù)后6 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000，t術(shù)后12 個(gè)月VS 術(shù)前=25.897、P術(shù)后12 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000；試驗(yàn)組t術(shù)后1 個(gè)月VS 術(shù)前=11.090、P術(shù)后1 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000，t術(shù)后6 個(gè)月VS 術(shù)前=13.494、P術(shù)后6 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000，t術(shù)后12 個(gè)月VS 術(shù)前=26.266、P術(shù)后12 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000；JOA 為日本骨科協(xié)會(huì)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月對(duì)照組 35 12.40±2.50 15.45±3.25 22.36±3.90 24.52±1.19試驗(yàn)組 35 12.43±2.49 20.36±3.42 23.41±4.12 24.78±1.24 t 0.0506.1571.0950.895 P 0.9600.0000.2770.374

2.4 疼痛程度

術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組t術(shù)后1個(gè)月VS術(shù)前=24.044、P術(shù)后1個(gè)月VS術(shù)前=0.000，t術(shù)后6個(gè)月VS術(shù)前=29.618、P術(shù)后6 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000，t術(shù)后12 個(gè)月VS 術(shù)前=31.471、P術(shù)后12 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000；試驗(yàn)組t術(shù)后1 個(gè)月VS 術(shù)前=26.998、P術(shù)后1 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000，t術(shù)后6 個(gè)月VS 術(shù)前=31.452、P術(shù)后6 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000，t術(shù)后12 個(gè)月VS 術(shù)前=32.664、P術(shù)后12 個(gè)月VS 術(shù)前=0.000；VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月對(duì)照組 35 8.26±1.15 2.35±0.89 1.52±0.70 1.31±0.62試驗(yàn)組 35 8.30±1.17 1.78±0.82 1.21±0.64 1.09±0.58 t 0.1442.3881.9341.533 P 0.8860.0200.0570.130

2.5 并發(fā)癥

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

LDH 是由于脫出或突出的髓核組織對(duì)神經(jīng)根造成刺激及壓迫所致[6]，發(fā)病與腰部外傷、長(zhǎng)期不良坐姿、過(guò)度勞累等有關(guān)。近年來(lái)，該病發(fā)病率呈不斷升高的趨勢(shì)，且呈現(xiàn)低齡化，對(duì)患者生活及工作造成了極大的影響。MFD 手術(shù)切口較小，通過(guò)剝離椎旁肌肉，游離硬膜囊，于直視下切除突出髓核，減輕神經(jīng)根壓迫，解除病痛；且該術(shù)式僅需咬除病變椎間盤(pán)相鄰椎骨較少部位椎板，避免對(duì)棘突、棘上及棘間韌帶造成損傷，可最大限度地保持椎體后柱的穩(wěn)定性和完整性，有助于腰椎功能恢復(fù)；此外，該術(shù)式操作較為簡(jiǎn)單，術(shù)者易掌握，可縮短手術(shù)時(shí)間。MFD 創(chuàng)口雖較小，但仍未達(dá)到微創(chuàng)外科要求，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月JOA 評(píng)分均高于術(shù)前，VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月的JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因，PELD的手術(shù)操作在微小工作通道中實(shí)施，可直達(dá)髓核突出位置，避免對(duì)周?chē)浗M織和椎旁肌造成損傷，且不會(huì)破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，可最大限度地保留脊柱解剖結(jié)構(gòu)，維持生物力學(xué)穩(wěn)定[7]；該術(shù)式于局部麻醉下實(shí)施，患者治療過(guò)程中保持清醒狀態(tài)，術(shù)者可根據(jù)患者感受調(diào)整機(jī)械深度和通道角度，同時(shí)可預(yù)防全身麻醉所引發(fā)的并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外，該術(shù)式通過(guò)內(nèi)鏡可清晰辨別病變組織，準(zhǔn)確切除髓核，減少對(duì)周?chē)M織造成的不必要損傷及術(shù)中出血量，實(shí)現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)，有助于患者盡早下床活動(dòng)，加快腰椎功能恢復(fù)[8]。

綜上所述，采用PELD 治療LDH 患者的效果較佳，有助于減輕疼痛，改善腰椎功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于加快患者康復(fù)進(jìn)程。