方小紅，曾慧斌，黃達(dá)麗，許麗萍（通信作者）

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院新生兒科 （福建漳州 363000）

早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒（very low birth weight infants，VLBWI）受自身造血系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血容量小易致醫(yī)源性失血、合并癥多等因素的影響，導(dǎo)致貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，住院過(guò)程中大部分患兒需接受不止一次的輸血治療[1]。貧血是VLBWI 的常見(jiàn)并發(fā)癥，該癥狀不僅會(huì)導(dǎo)致患兒呼吸和心率改變、血氧飽和度不穩(wěn)定、體重不增，還會(huì)影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及預(yù)后，增加患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)、合理地予以輸血是臨床治療貧血最常見(jiàn)、最有效的手段，通過(guò)輸血治療，可增加患兒的循環(huán)血紅蛋白，改善組織氧合，進(jìn)而緩解與貧血相關(guān)的癥狀。而關(guān)于輸血前后患兒生命體征、呼吸機(jī)參數(shù)、喂養(yǎng)耐受情況的變化，目前仍處于研究階段。本研究針對(duì)近年來(lái)我院NICU 收治的極低出生體重早產(chǎn)兒進(jìn)行回顧性分析，探討輸血對(duì)其生命體征及喂養(yǎng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月至2019年7月我院NICU 收治的極低出生體重早產(chǎn)兒的臨床資料。（1）圍生期及新生兒期變量：胎齡、體重、性別、日齡。（2）輸血相關(guān)事件：血紅蛋白及血細(xì)胞比容、呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度、呼吸支持參數(shù)、呼吸暫停及喂養(yǎng)等情況。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020LWB099）；家屬均知曉研究?jī)?nèi)容并自愿參與，并已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<37周；出生體重<1 500 g；出生后6 h 內(nèi)入住NICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間短于3 d；存在重大先天結(jié)構(gòu)異常、染色體缺陷、代謝性疾病、復(fù)雜型先天性心臟病。

本研究共收集了459 例極低出生體重早產(chǎn)兒，排除51 例不符合納入標(biāo)準(zhǔn)（43 例住院時(shí)間短于3 d、8 例患有染色體及代謝性疾?。?，共納入408 例，其中男256 例，女152 例；平均胎齡（29.8±2.1）周，平均出生體重（1 205±248）g；超早產(chǎn)兒78例；超低出生體重兒101例；小于胎齡兒40例。

1.2 輸血指征及方法

考慮到極低出生體重早產(chǎn)兒這一特殊群體，綜合分析患兒日齡、呼吸支持情況、血紅蛋白水平，NICU參考第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[2]制定了更為保守的標(biāo)準(zhǔn)輸血指南，根據(jù)血型交叉輸注輻照去白懸浮紅細(xì)胞，設(shè)置輸血量為15 ml/（kg·次）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察輸血患兒輸血前與輸血后24 h 的生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化；比較輸血后24 h 喂養(yǎng)耐受組與不耐受組的臨床特征（早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南（2020）》[3]）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，輸血前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，輸血后兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究最終接受輸血患兒303例（74.3%）?；純狠斞?4 h 的血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血氧飽和度、舒張壓均高于輸血前，呼吸、心率、呼吸暫停頻率均低于輸血前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患兒輸血24 h 后的收縮壓、體溫與輸血前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。輸血患兒的通氣配比情況為45例依賴單純空氣吸入，153例依賴低流量吸氧，48例依賴經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，57例依賴有創(chuàng)機(jī)械通氣；患兒輸血后24 h 的呼吸機(jī)參數(shù)與輸血前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。輸血患兒中輸血前50例喂養(yǎng)不耐受，輸血24 h 后73例喂養(yǎng)不耐受（20例輸血前喂養(yǎng)不耐受，輸血后24 h 喂養(yǎng)情況改善；43例輸血前喂養(yǎng)耐受，輸血后24 h 喂養(yǎng)不耐受）；為了評(píng)估輸血是否對(duì)喂養(yǎng)產(chǎn)生影響，特剔除輸血前50例喂養(yǎng)不耐受以減少偏倚，于輸血24 h 后將剩余253例患兒根據(jù)喂養(yǎng)不耐受標(biāo)準(zhǔn)分為喂養(yǎng)耐受組（210例）與喂養(yǎng)不耐受組（43例），結(jié)果顯示，喂養(yǎng)不耐受組出生體重及輸血時(shí)體重均低于喂養(yǎng)耐受組，輸血次數(shù)多于喂養(yǎng)耐受組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組出生胎齡、輸血時(shí)日齡、輸血時(shí)糾正胎齡、輸血前血紅蛋白、輸血前血細(xì)胞比容比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。本研究中未發(fā)現(xiàn)輸血后出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎的病例。

表1 303例輸血患兒輸血前與輸血后24 h 的生命體征變化（±s）

表1 303例輸血患兒輸血前與輸血后24 h 的生命體征變化（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

時(shí)間血紅蛋白（g/L）血細(xì)胞比容（%）呼吸（次/min）心率（次/min）血氧飽和度（%）呼吸暫停頻率（次/d）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg） 體溫（℃）輸血前94.0±6.828.5±2.048.6±6.2145.0±11.790.9±1.51.61±0.8846.6±7.631.8±6.536.6±2.2輸血后24 h 126.3±9.335.7±2.347.9±6.1143.2±10.992.6±0.91.22±0.9546.9±7.233.3±6.236.9±0.2 t-50.277-18.5715.0016.389-19.2236.863-1.584-10.813-1.496 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.114<0.0010.136

表2 303例輸血患兒輸血前與輸血后24 h 的呼吸機(jī)參數(shù)變化（±s）

表2 303例輸血患兒輸血前與輸血后24 h 的呼吸機(jī)參數(shù)變化（±s）

注：PIP 為吸氣峰壓，PEEP 為呼氣末正壓，MAP 為平均平脈壓，F(xiàn)iO2 為吸入氧濃度

FiO2（%）輸血前14.0±5.05.5±0.611.8±3.629.4±12.5輸血后24 h 14.0±4.75.5±0.611.5±3.729.2±13.1 t 0.0760.5761.4460.533 P 0.9390.5660.1620.594時(shí)間PIP（mmHg）PEEP（mmHg）MAP（mmHg）

表3 輸血后24 h 喂養(yǎng)耐受組與不耐受組的臨床特征比較（±s）

表3 輸血后24 h 喂養(yǎng)耐受組與不耐受組的臨床特征比較（±s）

出生胎齡（周）組別例數(shù)出生體重（g）輸血時(shí)日齡（d）輸血時(shí)糾正胎齡（周）喂養(yǎng)耐受組 210 29.32±1.67 1 188.7±249.0 22.24±13.30 32.47±3.14喂養(yǎng)不耐受組 4328.99±1.94 1 036.0±243.8 17.74±17.89 31.85±2.98 t-1.134-3.676-1.894-1.194 P 0.258<0.0010.0590.234輸血次數(shù)（次）喂養(yǎng)耐受組 210 1 582.67±391.67 94.46±6.10 28.67±1.83 1.72±1.11喂養(yǎng)不耐受組 43 1 235.72±351.56 94.26±6.31 28.64±2.19 2.47±1.97 t-5.386-0.195-0.1013.441 P<0.0010.8450.920<0.001組別例數(shù)輸血時(shí)體重（g）輸血前血紅蛋白（g/L）輸血前血細(xì)胞比容（%）

3 討論

輸血治療可增加貧血患兒的組織氧合，改善由貧血導(dǎo)致的部分臨床癥狀。葛迎年等[4]、張琪和趙立娜[5]對(duì)胎齡<34周的貧血早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)輸血后患兒呼吸、心率均明顯下降（P<0.05）；且葛迎年等的研究中有4例早產(chǎn)兒輸血前24 h 存在呼吸暫停，輸血后24 h 未再出現(xiàn)呼吸暫停。這與本研究結(jié)果相似，可從機(jī)體代償和適應(yīng)機(jī)制分析角度予以解釋。紅細(xì)胞的主要功能是輸送氧氣，當(dāng)早產(chǎn)兒出現(xiàn)貧血時(shí)，血液攜氧能力減低，出現(xiàn)組織細(xì)胞缺氧情況，而機(jī)體會(huì)對(duì)缺氧進(jìn)行代償和適應(yīng)。首先，貧血時(shí)由于紅細(xì)胞減少，血液黏度減低，周圍血管阻力降低，導(dǎo)致心率加快，循環(huán)速度加快，以避免機(jī)體供氧量減少，心臟搏出量增加。而肺對(duì)貧血所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀則是呼吸加快、加深及增強(qiáng)，這并不能使機(jī)體得到更多的氧，而是機(jī)體對(duì)組織缺氧的一種反應(yīng)機(jī)制。當(dāng)貧血得以糾正時(shí)，心率、呼吸即可逐漸恢復(fù)正常。貧血嚴(yán)重時(shí)，由于中樞灌注壓降低可引起呼吸暫停發(fā)作，而當(dāng)貧血病因得以糾正時(shí)，則可明顯改善發(fā)作次數(shù)。有國(guó)外學(xué)者亦對(duì)VLBWI 輸血前后的生命體征進(jìn)行了比較，得到的研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者不甚相同，如Miller 等[6]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性觀察研究，采用重復(fù)測(cè)量方差進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)平均胎齡為25.5周的早產(chǎn)兒輸血前后的心率（P=0.06）和血氧飽和度（P=0.55）隨時(shí)間的變化無(wú)明顯差異，雖然該研究未出現(xiàn)心率和血氧飽和度的變化，但輸血前中后3個(gè)時(shí)期的組織氧飽和度卻存在明顯差異（P<0.001），該研究結(jié)果可能可從另一角度驗(yàn)證輸血前后出現(xiàn)喂養(yǎng)耐受程度差別的原因。本研究還發(fā)現(xiàn)，輸血后患兒的舒張壓有所提升，考慮可能與增加患兒血容量有關(guān)，但收縮壓的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；患兒輸血前后的呼吸機(jī)參數(shù)比較亦無(wú)明顯差異。

近年來(lái)，很多臨床研究發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞輸注與壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生存在相關(guān)性，很多學(xué)者提出紅細(xì)胞輸注可能是壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7-11]，但目前尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論。有研究指出，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受可能是壞死性小腸結(jié)腸炎的早期臨床表現(xiàn)[12]。紅細(xì)胞輸注聯(lián)合同時(shí)喂養(yǎng)會(huì)增加VLBWI 腸道代謝需求，損害內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)，從而導(dǎo)致腸道灌注明顯不足[13]，患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，甚至發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。有研究指出，輸血時(shí)腸道組織氧飽和度波動(dòng)大[14]。Baserga 等[15]曾報(bào)道了一例28周早產(chǎn)兒，由于呼吸暫停次數(shù)增加和27%的血細(xì)胞比容而接受了紅細(xì)胞輸血，該患兒的平均內(nèi)臟組織氧飽和度水平較低，為46.5%，輸血時(shí)增加至65%，但輸血后內(nèi)臟組織氧飽和度急劇下降至26%，且一直保持低水平，直至壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)作。貧血也被認(rèn)為是導(dǎo)致腸系膜血流變化的潛在病因，最終導(dǎo)致組織灌注不足和腸損傷[16]。Arthur 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重貧血是壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，極低出生體重早產(chǎn)兒貧血的嚴(yán)重程度與γ 干擾素的水平增加有關(guān)，γ 干擾素是誘發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎的關(guān)鍵促炎細(xì)胞因子，貧血可能通過(guò)改變巨噬細(xì)胞功能而加重腸道炎癥和屏障破壞，從而增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中未發(fā)現(xiàn)輸血后出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎的病例，但我們觀察到喂養(yǎng)耐受程度的改變，且輸血前后喂養(yǎng)不耐受情況比較差異明顯。由表3可知，喂養(yǎng)不耐受組出生體重更低，與以往研究結(jié)果相似[18-19]，說(shuō)明出生體重越低，腸道發(fā)育越不成熟，容易出現(xiàn)腸道黏膜屏障受損及異常免疫反應(yīng)；而兩組輸血前的血紅蛋白及血細(xì)胞比容比較無(wú)明顯差異；我們還發(fā)現(xiàn)，喂養(yǎng)不耐受組的輸血次數(shù)多于喂養(yǎng)耐受組，輸血次數(shù)越多，紅細(xì)胞輸注帶來(lái)的再灌注損傷及炎癥損傷越明顯，從而增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究?jī)H回顧性地簡(jiǎn)要分析了輸血前后的部分臨床數(shù)據(jù)，尚不能說(shuō)明輸血與喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立相關(guān)性，未來(lái)我們將使用近紅外光譜儀（near infrared spectrum instrument，NIRS）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)輸血前后腸道組織氧合的變化來(lái)進(jìn)一步研究。但是，對(duì)于臨床，本研究仍具有一定的指導(dǎo)意義，如輸血次數(shù)越多，可能發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此，臨床應(yīng)積極采取貧血預(yù)防措施，如有效減少醫(yī)源性失血、延遲臍帶結(jié)扎、應(yīng)用重組促紅細(xì)胞生成素、早期積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持等[20]，以減少輸血次數(shù)，降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。