曹正國

武漢大學口腔醫(yī)學院口腔基礎(chǔ)醫(yī)學省部共建國家重點實驗室培訓(xùn)基地和口腔生物醫(yī)學教育部重點實驗室 武漢大學口腔醫(yī)院牙周科 武漢430079

牙周炎是最常見的口腔疾病之一，可以造成牙周支持組織破壞，包括牙齦炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動移位、牙周軟硬組織缺陷，甚至失牙[1]。牙周炎患者的修復(fù)需求增加，也給修復(fù)治療帶來了困難和挑戰(zhàn)，而牙周炎造成的美觀及失牙問題又需要通過修復(fù)治療來解決。牙周與修復(fù)之間存在諸多學科相關(guān)性，本文從修復(fù)治療的牙周準備與健康維持、修復(fù)治療對牙周健康的影響以及牙周與種植相關(guān)關(guān)系3個方面，對修復(fù)治療相關(guān)的牙周問題進行闡述。

1 修復(fù)治療的牙周準備與健康維持

1.1 牙周炎癥控制

健康而穩(wěn)定的牙周組織是修復(fù)治療成功的前提條件。健康牙周組織的齦緣、牙齒及膜齦聯(lián)合位置穩(wěn)定，在牙體預(yù)備、取模、戴牙過程中不易出血，可使修復(fù)及美學效果更具可預(yù)測性[2]。

患者在修復(fù)治療前應(yīng)當進行牙周評估。通過口腔衛(wèi)生宣教（oral hygiene instruction，OHI）、基礎(chǔ)治療或手術(shù)治療控制牙周炎癥，重建健康、功能、舒適、美觀的牙列。根據(jù)2018年美國牙周病協(xié)會（American Academy of Periodontology，AAP）/歐洲牙周病聯(lián)合會（European Federation of Periodontology，EFP）共識報告，完整牙周組織和非牙周炎癥退縮牙周組織的牙齦健康標準為：牙周探診出血（bleeding on probing，BOP）＜10%，探診深度（probing depth，PD）≤3 mm；穩(wěn)定牙周炎患者的牙齦健康標準為：BOP＜10%，PD＜4 mm或沒有PD≥4 mm合并BOP的位點[3]。

目前，國際上尚無修復(fù)治療前牙周炎控制標準的共識。我國部分牙周專家認為：修復(fù)治療前應(yīng)控制菌斑指數(shù)＜20%，BOP＜15%，PD＜5 mm。修復(fù)治療完成后，建議每3～6個月定期隨訪牙周維護狀況，以維持修復(fù)治療效果的長期穩(wěn)定。

1.2 牙冠延長術(shù)

牙冠延長術(shù)旨在通過結(jié)合/不結(jié)合骨切除術(shù)的牙齦切除術(shù)或根向復(fù)位瓣，暴露更多的臨床牙冠，以滿足修復(fù)和美學的需求，包括修復(fù)性冠延長和美學性冠延長[4-5]。牙冠延長術(shù)的適應(yīng)證包括：根面齲、冠/根折、牙頸部吸收、基牙過短或被動萌出不足[2]（圖1示被動萌出不足）；同時，由于舊修復(fù)體邊緣的放置侵犯生物學寬度而導(dǎo)致的牙槽骨吸收和牙齦炎癥，也是牙冠延長術(shù)的適應(yīng)證。牙冠延長術(shù)的禁忌證包括：冠根比例失調(diào)，齲壞或根折超過齦下3 mm，術(shù)后剩余牙槽骨高度不足以支持牙齒行使功能，存在嚴重的軟硬組織缺陷，存在牙周炎癥，未行基礎(chǔ)治療以及全身情況不宜進行手術(shù)者[5]。

圖1 被動萌出不足Fig 1 Altered passive eruption

牙冠延長術(shù)需要牙周和修復(fù)醫(yī)生的密切合作，形成以修復(fù)為導(dǎo)向的治療計劃，同時維持長久的牙周健康。牙冠延長術(shù)只能在健康的牙周組織上完成，基本原理在于生物學寬度的建立和足量角化組織的保留。術(shù)后至少保留2 mm角化齦便于患者進行菌斑控制。新建立的齦緣與牙槽嵴頂之間至少維持3 mm的間隙，包括2 mm的生物學寬度和1 mm的齦溝深度[6]。根折或齲壞到齦下的患牙，根折線或齲壞最根方距離牙槽嵴頂至少4 mm，以保證冠邊緣封閉及修復(fù)體固位的需要[6]。

當術(shù)區(qū)位于上前牙美學區(qū)時，牙冠延長術(shù)還需注重美學問題。齒齦美學需與面部美學、口腔美學、微笑線協(xié)調(diào)一致。白色美學水平：我國成年人的中切牙牙冠一般長11 mm，側(cè)切牙較中切牙短1～2 mm，尖牙較中切牙短0.5～1 mm，寬長比為0.6～0.8，可根據(jù)患者面型及醫(yī)生審美而有所不同。上頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙從正面觀寬度比例為1.618∶1∶0.618（圖2示上前牙寬度比例），滿足黃金比例分割線。紅色美學水平：上頜中切牙、側(cè)切牙的牙齦頂點分別偏離牙長軸遠中1、0.4 mm，而上頜尖牙的牙齦頂點正好位于牙長軸。三者的牙齦頂點處于同一水平或側(cè)切牙牙齦頂點低于中切牙、尖牙牙齦頂點連線的牙齦美學線均符合大眾審美[7-8]。當前，使用數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)或前牙牙冠延長術(shù)美學尺，如測量尺（sounding gauge）、T型測量尺和牙周美學比例尺，均可簡化術(shù)中操作，為臨床工作帶來便利。

圖2 上前牙寬度比例（正面觀）Fig 2 The ratio of maxillary anterior width(from thefront view)

牙冠延長術(shù)后1～3周，軟組織愈合后可制作臨時修復(fù)體。術(shù)后軟組織持續(xù)改建，前3個月齦緣位置不穩(wěn)定，最易發(fā)生冠向移位；而術(shù)后6～12個月齦緣基本穩(wěn)定，可進行最終修復(fù)體的制作[5,9]。

1.3 軟硬組織缺陷處理

牙周病患者常存在軟硬組織缺陷，如骨下缺損、根分叉病變、牙齦退縮、角化齦不足等。在修復(fù)治療的前、中、后密切關(guān)注牙周軟硬組織，有助于增加修復(fù)及美學效果成功的可能性[10]。

1.3.1 骨組織缺陷 完善的牙周基礎(chǔ)治療后，殘留的深牙周袋常伴隨著不規(guī)則骨吸收、根分叉病變和骨下缺損的存在，牙周炎癥難以得到控制。為獲得健康而穩(wěn)定的牙周狀況，建議對基礎(chǔ)治療后PD≥5 mm伴BOP陽性的位點行牙周手術(shù)治療。牙周手術(shù)包括切除性手術(shù)、重建性手術(shù)和再生性手術(shù)，通過徹底清除根面殘留的結(jié)石及肉芽，聯(lián)合或不聯(lián)合使用再生材料，重建或再生牙槽骨的生理外形。研究[11]證實，牙周手術(shù)可以顯著改善基礎(chǔ)治療后的硬組織缺陷及臨床癥狀。牙周手術(shù)后，齦瓣再貼附于骨面這一過程的完成需要14～21 d，牙周組織的改建和成熟持續(xù)達6個月。為保證牙周組織不受干擾地愈合，建議最后一個手術(shù)位點軟組織愈合至少6周后再開始修復(fù)治療。對于美學要求高的患者，盡可能延長等待時間，以獲得穩(wěn)定的軟組織位置及齦溝深度[12]。

1.3.2 牙周軟組織缺陷 角化齦的量對于維持天然牙及種植體周圍健康的重要性一直廣受討論和爭議[13]。2015年AAP發(fā)布的共識報告聲明：牙齒周圍需要保留至少2 mm的角化齦及1 mm的附著齦[14]；而2018年AAP/EFP的共識報告卻聲明：角化齦與種植體周圍健康的相關(guān)性雖仍然存在爭議，但是角化齦不足確實容易導(dǎo)致菌斑控制不良[15]。當修復(fù)體周圍角化組織不足，前庭深度不足以支撐可摘義齒，以及牙齦退縮、牙根暴露時，需進行修復(fù)前軟組織增量[16]。修復(fù)前軟組織增量的術(shù)式選擇眾多，如冠向復(fù)位瓣、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣、冠向復(fù)位瓣+結(jié)締組織移植、游離齦移植等。有關(guān)術(shù)式的選擇本文不做討論，但需要注意的是，軟組織手術(shù)后至少3個月才能開始修復(fù)治療[17]。

1.3.3 齦間隙 牙周及修復(fù)治療均應(yīng)爭取獲得較好的美學效果，尤其是上前牙美學區(qū)。齦間隙是美學效果中的重要一環(huán)。修復(fù)治療時，理想的齦間隙應(yīng)當充滿但不壓迫齦乳頭，鄰接點松緊適宜，避免食物嵌塞；但應(yīng)該注意的是，牙周病導(dǎo)致的鄰間隙有利于口腔衛(wèi)生措施的實施，應(yīng)予以保留。未來的最終修復(fù)體需預(yù)留自潔通道，盡量使鄰間隙偏根方，并相應(yīng)調(diào)整鄰接點位置，使鄰接點距離牙槽嵴頂不超過5 mm[18-19]。

2 修復(fù)治療對牙周健康的影響

2.1 修復(fù)體設(shè)計對牙周組織的影響

2.1.1 修復(fù)體邊緣 修復(fù)體邊緣應(yīng)連續(xù)光滑、密合性佳，避免懸突形成，否則易導(dǎo)致菌斑聚集和牙周病原菌增加[20]。冠邊緣的放置位置包括齦上、平齦和齦下。值得注意的是，齦上及平齦邊緣利于清潔、修復(fù)操作，但需齦緣穩(wěn)定，以免引起美學缺陷；齦下邊緣美觀性佳，多用于前牙美學區(qū)，但修復(fù)操作要求高、不利于清潔，且易增加粘接劑殘留和修復(fù)體邊緣侵犯生物學寬度的風險，更易引起附著喪失[21-22]。人體試驗和動物實驗均證明：齦上邊緣最有利于牙周健康，平齦邊緣次之，齦下邊緣最不利于牙周健康[10,23-24]。

冠邊緣的放置應(yīng)綜合考慮修復(fù)體固位穩(wěn)定、齦溝深度、菌斑控制和美觀等要求。為保證生物學寬度，修復(fù)體邊緣與牙槽嵴頂距離應(yīng)≥3 mm，齦下邊緣的放置不應(yīng)超過齦下0.5～1 mm[19]。也有學者[25]建議，當健康的牙周組織必須采用齦下邊緣時，可將齦溝深度作為邊緣位置的參考標準：1）齦溝深度（數(shù)值設(shè)為x）不超過1.5 mm（即x≤1.5 mm）時，冠邊緣位于齦下0.5 mm；2）齦溝深度為1.5～2 mm（即1.5 mm＜x≤2 mm），冠邊緣應(yīng)止于1/2齦溝深度（即0.5x）；③當齦溝深度x＞2 mm，應(yīng)行牙齦切除術(shù)創(chuàng)建1.5 mm深的齦溝，再按方法1）設(shè)置冠邊緣位置。

2.1.2 修復(fù)體外形 修復(fù)體外形一般由牙齒解剖形態(tài)、牙周狀況、邊緣放置以及預(yù)留的自潔通道決定[26]。修復(fù)體外形設(shè)計應(yīng)在保證牙周健康的前提下盡可能接近天然牙，包括軸面外形、鄰面外形及面外形[10]。

重建軸面外形時，最常見的錯誤是因牙體預(yù)備不足導(dǎo)致修復(fù)體體積過大。Becker等[27]和Kois[28]建議：修復(fù)體體積、頰舌面凸度應(yīng)適宜，冠邊緣與齦緣平緩過度，頰、舌面靠近牙頸部的突起不宜超過0.5 mm；根分叉區(qū)冠邊緣應(yīng)適應(yīng)牙體的自然外形，在近頸緣處形成與牙齦外形相適應(yīng)的凹陷，以利于菌斑控制。

鄰面外形對齦乳頭的健康和形態(tài)有重大影響：外形過大會壓迫齦乳頭，妨礙口腔衛(wèi)生措施的實施，導(dǎo)致牙齦炎癥；外形過小、鄰接過松，則會導(dǎo)致食物嵌塞及美學缺陷。理想的鄰面形態(tài)應(yīng)當形成恰當?shù)泥忛g隙及鄰接點，與鄰牙協(xié)調(diào)一致，既允許實施口腔衛(wèi)生，又不壓迫齦乳頭[18-19]。

2.2 臨時修復(fù)體

臨時修復(fù)體是指牙體預(yù)備后、最終修復(fù)體就位前臨時佩戴的修復(fù)體。臨時修復(fù)體的作用包括：1）暫時恢復(fù)牙列形態(tài)、功能及美觀；2）防止基牙移位，維持修復(fù)空間；3）保護基牙免受刺激，觀察基牙牙髓及牙周狀況；4）分散力，穩(wěn)定松動牙，發(fā)揮牙周夾板的作用；5）軟組織塑形，誘導(dǎo)軟組織愈合，重建理想外形；6）對咬合重建患者進行咬合誘導(dǎo)；7）為正畸牽引提供支抗；8）展示最終修復(fù)體，增強患者信心[10]。但是，不良臨時修復(fù)體會造成暫時性的牙齦退縮和炎癥，因此制作臨時修復(fù)體時，應(yīng)當保證其外形恰當、表面光滑、冠邊緣形態(tài)合適[29]。

3 種植修復(fù)與牙周健康

種植修復(fù)與牙周健康之間的相互關(guān)系一直廣受關(guān)注：牙周炎或有牙周炎病史的患者能否進行種植治療？種植成功率是否受影響？牙周炎或有牙周炎病史患者的種植體周圍炎發(fā)生率與牙周健康患者相比有無差異？這些問題一直困擾著臨床醫(yī)生。筆者認為：牙周炎患者的種植難點在于牙周炎癥的控制及種植位點軟硬組織不足的處理。

3.1 牙周炎癥控制

大量研究[30-34]發(fā)現(xiàn)：牙周炎或牙周炎病史的患者相較于牙周健康的患者，種植成功率、留存率更低，種植體周圍炎及生物并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

如同修復(fù)治療前需進行牙周評估一樣，種植治療前同樣需要評估牙周狀況，且同樣無國際公認的牙周炎控制標準。我國的部分牙周專家提出了以下標準以供參考。《牙周病學》第2版[35]規(guī)定：種植治療前應(yīng)控制菌斑指數(shù)＜20%，BOP%＜25%，全口PD≤5 mm或≤3 mm。也有學者[36]認為：當菌斑指數(shù)＜30%，BOP%＜15%，全口PD≤3 mm且無根分叉病變時才能開始種植治療。

若牙周炎患者對牙周治療反應(yīng)好，口腔衛(wèi)生狀況佳，不吸煙，無系統(tǒng)疾病，缺牙區(qū)周圍軟硬組織量充足，鄰牙牙周及牙體狀況穩(wěn)定，則為種植低風險，種植修復(fù)缺失牙是較好的選擇；若患者經(jīng)牙周治療后少數(shù)位點PD≥5 mm伴BOP陽性，口腔衛(wèi)生狀況一般，缺牙區(qū)牙槽嵴軟硬組織中度缺損，鄰牙牙周情況較好，種植修復(fù)應(yīng)推遲到牙周狀況穩(wěn)定之后；若患者為侵襲性牙周炎，牙周治療后多數(shù)位點PD≥5 mm伴BOP陽性，口腔衛(wèi)生狀況差，吸煙，伴有系統(tǒng)性疾病，牙槽嵴伴有嚴重的軟硬組織缺損，鄰牙存在PD≥5 mm的位點且伴BOP陽性，則為種植高風險，不應(yīng)行種植治療。

3.2 軟硬組織缺陷處理

牙周炎引起的失牙，其缺牙區(qū)常存在牙周軟硬組織缺陷。種植手術(shù)前需評估牙周軟硬組織狀況，包括牙槽骨三維形態(tài)、骨量、骨密度、角化齦寬度、附著齦寬度、齦緣和齦乳頭位置等。

3.2.1 骨組織缺陷處理 種植手術(shù)的理想骨組織應(yīng)滿足以下標準[37-39]：1）種植體唇頰側(cè)及舌腭側(cè)至少保留1 mm厚的骨板；2）天然牙與種植體之間水平距離為1.5～2 mm，2枚種植體之間的水平距離為3 mm；3）天然牙與種植體之間的牙槽嵴頂距離修復(fù)體鄰接點距離為4.5 mm，2枚種植體之間的牙槽嵴頂距離修復(fù)體鄰接點的距離為3.4 mm。

當缺牙區(qū)或種植體周的骨組織缺陷影響種植療效時，需進行手術(shù)處理。種植相關(guān)的骨組織缺陷處理可分為位點保存和種植體周圍骨增量。

1）位點保存。拔牙后，牙槽嵴的垂直和水平高度均明顯降低，前3～6個月骨吸收最為活躍，以后每年骨量減少0.5%～1%[40]。為減少拔牙后牙槽骨吸收，可進行位點保存術(shù)（alveolar ridge preservation procedures）。位點保存術(shù)是指在出現(xiàn)骨吸收前，即拔牙同期對拔牙窩進行保護或修復(fù)性干預(yù)，在牙槽窩愈合的過程中阻斷或減少牙槽嵴的生理性和病理性骨吸收，目的在于改善并減少牙槽嵴的骨吸收，同時改善軟組織的形態(tài)和質(zhì)量[41]。

位點保存術(shù)適用于具備美學修復(fù)目的的位點、拔牙位點存在骨缺損、不存在急性感染或化膿性感染的病例。美學區(qū)位點保存決策樹見圖3[42]，可見位點保存的臨床決策主要取決于種植時機、拔牙窩軟組織的質(zhì)量、頰側(cè)骨板的剩余高度以及種植體的預(yù)期存活率和成功率[42]。

圖3 美學區(qū)位點保存決策樹Fig 3 Decision-making treeof alveolar ridgepreservation in aesthetic anterior region

根據(jù)已發(fā)表的系統(tǒng)評價，自體軟組織及其替代物、植骨材料或二者的聯(lián)合運用均可用于位點保存[41,43]。一項發(fā)表于2015年的系統(tǒng)評價[41]表明，位點保存可使缺牙區(qū)未來需要再次進行骨增量的概率降低15%。

位點保存術(shù)后，達到軟組織的理想愈合需6～8周，軟硬組織的理想愈合需4～6月，而硬組織的理想愈合需6個月以上[44]。因此，自然愈合的牙槽窩可于拔牙后0～8周種植，軟組織增量術(shù)需等待6～8周，軟硬組織增量術(shù)需等待4～6月，硬組織增量術(shù)，即引導(dǎo)骨組織再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）等待時間最久，長達6個月以上[42]。

2）種植體周圍骨增量。種植體周圍骨增量主要分為水平骨增量和垂直骨增量，具體方法包括：GBR、上頜竇提升術(shù)（內(nèi)提升和外提升）、外置法植骨術(shù)、夾層法植骨術(shù)、牙槽骨垂直牽引術(shù)、牙槽嵴劈開擴張術(shù)和骨擠壓技術(shù)。后5種方法適于牙槽嵴吸收嚴重的區(qū)域，一般需在種植術(shù)前進行[45]。

缺牙區(qū)牙槽嵴形態(tài)可分為0～5級，骨缺損程度逐級加重，其示意圖見圖4[46]。0級：缺牙區(qū)牙槽嵴外形輪廓有缺損，對種植體的植入有充足的骨量，常發(fā)生于延期種植的前牙區(qū)；1級：種植體植入后種植體表面和完整的骨壁間存在間隙性骨缺損，常見于即刻種植；2級：開裂式骨缺損，缺牙區(qū)骨量穩(wěn)定性由鄰面骨壁提供；3級：開裂式骨缺損，缺牙區(qū)骨量穩(wěn)定性不能由鄰面骨壁提供；4級：水平向骨缺損，牙槽嵴寬度嚴重減少，種植體不能植入正確位置，妨礙種植體的初期穩(wěn)定性；5級：垂直向骨缺損，牙槽嵴高度嚴重減少，種植體不能植入正確位置，妨礙種植體的初期穩(wěn)定性[46]。

圖4 缺牙區(qū)牙槽嵴形態(tài)分類（0～5級）及GBR方法Fig 4 Classification of alveolar ridgedefect(degree 0-5)and the corresponding GBRtechniques

GBR技術(shù)行種植體周圍骨增量的方法與時機與缺牙區(qū)牙槽嵴形態(tài)相關(guān)（圖4[46]）。0級和2級缺牙區(qū)牙槽嵴應(yīng)于種植同期采用GBR+可吸收膜處理。1級缺牙區(qū)牙槽嵴若位于非美學區(qū)，當間隙性骨缺損的水平直徑≤2 mm，則不需行GBR手術(shù)；若間隙性骨缺損的水平直徑＞2 mm，種植時應(yīng)對間隙缺損行同期GBR+可吸收膜覆蓋處理[46-48]；美學區(qū)的間隙缺損以及缺牙區(qū)的頰側(cè)骨壁缺損，則需植骨并蓋可吸收生物膜。3級缺牙區(qū)牙槽嵴應(yīng)于種植同期采用GBR+鈦網(wǎng)加強的可吸收膜處理。4級和5級缺牙區(qū)牙槽嵴，需行塊狀骨移植聯(lián)合骨粉骨膜處理，6個月后再行種植手術(shù)[46]。

3.2.2 軟組織缺陷處理 如前所述，種植體周圍角化齦不足容易導(dǎo)致菌斑控制不良[15]。缺牙區(qū)和種植體周圍的齦乳頭紅腫或缺陷、牙齦退縮和角化齦缺如會妨礙種植體的修復(fù)和美學效果，此時需進行種植體周圍的軟組織增量。

種植體周圍軟組織處理包括齦乳頭重建、角化齦增寬、牙齦結(jié)締組織增量及牙齦退縮的根面覆蓋等處理。齦乳頭重建方法包括轉(zhuǎn)位瓣、冠向復(fù)位瓣及卷瓣法[49]。上皮下結(jié)締組織移植可用于增厚種植體周圍角化齦、處理種植體周軟組織開裂、牙槽嵴增量、即刻種植及根面覆蓋。游離齦移植可用于增加種植體周圍角化齦寬度和前庭溝深度，以及牙槽嵴增量和根面覆蓋。目前推薦使用自體軟組織移植來重建天然牙和種植周的軟組織健康和美學。盡管游離齦移植仍被認為是增加天然牙和種植部位軟組織厚度和角化齦寬度的首選方法，但結(jié)締組織移植為實現(xiàn)完全根面覆蓋和軟組織開裂治療提供了最大的可預(yù)測性，且美學效果佳[50]。另有Meta分析[51]也證實了這一觀點。目前，可以認為自體軟組織移植是實現(xiàn)種植體周圍軟組織增量最有效的方法。

種植體軟組織增量手術(shù)的時機可分為：種植前、種植Ⅰ期、種植Ⅱ期和種植體負載后。系統(tǒng)評價[52]表明：在目前的循證醫(yī)學證據(jù)體系下，在種植Ⅰ期和Ⅱ期行軟組織增量手術(shù)的效果未見明顯差異，但在Ⅰ期行軟組織增量，醫(yī)生有更多的機會控制最終的結(jié)果。術(shù)后3～6個月，待軟組織水平基本穩(wěn)定后，可以開始種植治療。美學區(qū)種植軟硬組織增量的臨床決策方法見圖5[53]。

圖5 美學區(qū)種植軟硬組織增量的臨床決策Fig 5 Decision-making tree of soft and hard tissue augmentation related to implant therapy in aesthetic anterior region

3.3 種植體周圍炎

種植體周圍炎是指菌斑為始動因子的種植體周圍組織的病理狀態(tài)，其特征是種植體周圍黏膜炎癥伴進行性牙槽骨喪失。根據(jù)2018年AAP/EFP專家共識報告，種植體周圍炎的診斷標準為：牙齦紅腫，探診出血、溢膿，PD相比基線時增加，影像學檢查提示種植體周圍骨喪失（或與初期愈合時相比，骨喪失不少于3 mm）；當無基線數(shù)據(jù)和影像學資料時，探診出血、溢膿，PD≥6 mm結(jié)合種植體骨結(jié)合區(qū)域最冠方距離種植體基臺距離≥3 mm等指標，可診斷種植體周圍炎。牙周炎病史、不良菌斑控制和種植術(shù)后未定期接受牙周維護治療、糖尿病、吸煙等都是種植體周圍炎的風險因素，這些因素已經(jīng)有明確的證據(jù)得以證實[15]。系統(tǒng)評價與Meta分析[34]發(fā)現(xiàn)：牙周炎患者較非牙周炎患者患種植體周圍炎的概率高2.15倍。種植體周圍炎未做治療，最終會導(dǎo)致種植體脫落，因此，種植體周圍炎的一級和二級預(yù)防尤為重要。

3.3.1 種植體周圍炎的預(yù)防 種植體周圍健康到種植體周圍黏膜炎再到種植體周圍炎是一個連續(xù)進展的過程[15]，因此，種植體周圍炎的預(yù)防包括種植體周圍黏膜炎的預(yù)防和治療，以防止種植體周圍黏膜炎進展為種植體周圍炎。

預(yù)防種植體周疾病的關(guān)鍵在于患者的自我口腔衛(wèi)生措施實施及定期專業(yè)維護。一般建議，種植體植入后的第1年，每3個月隨訪1次；隨后根據(jù)患者種植體周狀況及口腔衛(wèi)生狀況決定隨訪周期長短。隨訪時的臨床檢查應(yīng)注重種植體周組織探診，評估BOP、PD和齦緣位置改變狀況，必要時配合影像學檢查[54]。種植體周圍黏膜炎的治療主要為非手術(shù)治療，主要包括OHI、機械潔治、拋光（塑料刮治器或者噴砂、激光、超聲、鈦刷）和化學清潔（氯己定、過氧化氫、檸檬酸）等[55-56]。

3.3.2 種植體周圍炎的治療 種植體周圍炎的治療目標為去除致病因素，控制種植體周圍炎病變，阻止牙槽骨的進一步丟失[54]，最終在種植體表面達到再次骨結(jié)合[55]。依據(jù)累加阻斷性支持治療（cumulative interceptive supportive therapy，CIST）的診療程序，種植體周圍炎的治療包括感染控制、非手術(shù)治療、手術(shù)治療以及維持治療[55,57]。根據(jù)PD不同，治療方案分為5種（以①—⑤表示），具體方法見圖6[57]：①PD＜3 mm，菌斑指數(shù)＜1且BOP陰性，無需治療；②PD＜3 mm，菌斑指數(shù)=1和/或BOP陽性，治療方案包括OHI、機械潔治、拋光和化學清潔；③PD為4～5 mm，治療方案包括②+局部抗菌治療（如使用氯己定漱口水）；④PD＞5 mm，牙槽骨吸收＜2 mm，治療方案包括③+全身或局部抗生素治療；⑤PD＞5 mm，牙槽骨吸收＞2 mm，治療方案包括④+手術(shù)治療（切除性/再生性手術(shù)）。

圖6 種植體周圍炎的CIST治療方案Fig 6 CIST treatment procedure of peri-implantitis

如上所述，與天然牙的治療相似，OHI和非手術(shù)治療是種植體周圍炎治療的基礎(chǔ)，包括機械清除菌斑、光動力療法、局部及全身抗生素的應(yīng)用、激光治療和調(diào)治療?；A(chǔ)治療可減輕并改善臨床癥狀，但對重度種植體周圍炎及種植體周圍骨缺損無明顯改善，需進一步手術(shù)治療[54-55]。

種植體周圍炎相關(guān)的牙槽骨破壞與天然牙周圍的牙槽骨破壞相似，可分為垂直型吸收（Ⅰ型）和水平型吸收（Ⅱ型）。垂直型吸收根據(jù)牙槽骨破壞累及的骨壁數(shù)和嚴重程度又可進一步分為a—e型，其示意圖見圖7[58]。手術(shù)術(shù)式的選擇需結(jié)合種植體周圍骨缺損類型[58]以及缺損是否位于美學區(qū)[55]綜合考量，其手術(shù)方法決策樹見圖8[59]：切除性手術(shù)包括骨切除術(shù)、骨成形術(shù)、植體表面成形術(shù)，適用于非美學區(qū)和頰/舌側(cè)裂開式的骨缺損，即一壁或二壁骨缺損；再生性手術(shù)美學效果佳，適用于種植位點正確的垂直型骨缺損)（三壁骨缺損或環(huán)狀骨缺損），其中ClassⅠ-e類骨缺損效果最佳[55]。

圖7 種植體周圍骨缺損類型Fig 7 Classification of alveolar bonedefect around implant

圖8 種植體周圍骨缺損手術(shù)方法決策樹Fig 8 Decision-making tree of alveolar bone defect around impant

目前，已有大量前瞻性、回顧性病例報告和隨機對照臨床研究[16,60-65]證實，種植體周圍炎經(jīng)專業(yè)積極治療并配合定期牙周維護（每3～6個月）后，可獲得中長期（3～7年）種植體高留存率，同時改善臨床炎癥，穩(wěn)定種植體周圍骨水平，取得長期療效。盡管如此，臨床醫(yī)生仍需銘記種植體周圍炎預(yù)防的重要性，加強種植患者的口腔衛(wèi)生保健意識并定期隨訪，維持療效長久穩(wěn)定。

4 結(jié)語

臨床工作中，牙周與修復(fù)的相互關(guān)系是老生常談又非常重要的問題。牙周疾病給修復(fù)治療帶來的挑戰(zhàn)包括難以控制的牙周炎癥和軟硬組織缺陷，降低了修復(fù)治療療效的可預(yù)測性。而修復(fù)治療，包括不良修復(fù)體、有創(chuàng)操作等，也會對牙周健康產(chǎn)生不良影響。為了加強臨床醫(yī)生對牙周、修復(fù)兩個學科及其相互關(guān)系的理解，本文對修復(fù)治療的牙周炎癥控制與健康維持、修復(fù)治療對牙周健康的影響以及牙周與種植修復(fù)3個方面進行了回顧，希望能為臨床工作提供一定的指導(dǎo)。

致謝：武漢大學口腔醫(yī)學院張茂奇在本文撰寫和資料整理方面給予了大力幫助，特此致謝！

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。