連赫宇（中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院,北京 100074）

腦梗死是老年人常見(jiàn)病，急性腦梗死患者如未能進(jìn)行早期治療，會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)、意識(shí)障礙、偏癱等后遺癥，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)[1]，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。急性腦梗死的治療強(qiáng)調(diào)三早，即早期溶栓、早期抗凝和早期康復(fù)[2]。但因溶栓禁忌證和時(shí)間窗的影響，很大一部分患者錯(cuò)過(guò)或不能進(jìn)行溶栓治療[3]。對(duì)無(wú)法開(kāi)展溶栓的急性腦梗死患者給予合理的藥物治療，幫助梗死的血管盡早建立側(cè)支循環(huán)，可以縮小腦缺血區(qū)域的范圍，減輕腦梗死損傷。早期康復(fù)訓(xùn)練可以明顯提高腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能，避免傷病發(fā)展為殘疾，對(duì)提高患者的日常生活能力具有重要的意義[4]。有研究顯示，丁苯酞注射液可以加快側(cè)支循環(huán)的建立，增加患者腦血流量，改善腦組織供血[5]。本研究旨在分析丁苯酞注射液聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療老年急性腦梗死的價(jià)值，觀察患者腦循環(huán)改善及神經(jīng)功能缺損恢復(fù)等指標(biāo)，為急性腦梗死的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月-2020年9月中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治并追蹤觀察的70例腦梗死患者為研究對(duì)象。將其分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組男22例，女13例；年齡60-80歲，平均（70±5.1）歲；體重50-72kg，平均體重（61±4.8）kg；病程0.5-6h，平均病程（3.4±1.2）h；高血壓18例，糖尿病9例，高血脂8例；吸煙22例，飲酒13例；觀察組男24例，女11例；年齡61-81歲，平均（71±4.8）歲；體重51-72kg，平均體重（61.5±6.2）kg；病程0.4-7h，平均病程（3.5±1.4）h；高血壓19例，糖尿病8例，高血脂8例；吸煙21例，飲酒14例。兩組患者在年齡、性別、病程、并發(fā)癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書(shū)，得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①兩組患者在入院時(shí)均經(jīng)頭顱CT檢查出明確病灶，并符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中急性期腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。②生命體征穩(wěn)定，病情48小時(shí)無(wú)進(jìn)展。③所有患者均為初次發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙。④病程在1周以內(nèi)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①溶栓治療或腦出血手術(shù)的患者。②年齡＞85歲。③有意識(shí)障礙、嚴(yán)重癡呆或癲癇患者。④有慢性肝腎疾病或惡性腫瘤疾病者。⑤對(duì)本次研究所用藥物過(guò)敏者。

1.3 方法 入院后兩組均給予控制血壓、降血脂、抗血小板聚集、消除腦水腫、改善腦血循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療。觀察組給予丁苯酞氯化鈉注射液治療，每次100ml靜脈滴注，每日2次。兩次藥物給藥間隔時(shí)間約為7h，持續(xù)治療2周。兩組患者均在生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括：床上良肢位擺放、定時(shí)變換體位、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、坐位訓(xùn)練、電動(dòng)直立床站立訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練、減重步行及康復(fù)踏車、站立平衡訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練。上述訓(xùn)練每天1-2次，每次30-40分鐘。日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練包括起床、穿衣、洗漱、自行進(jìn)食、自行大小便、步行等。康復(fù)訓(xùn)練前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理干預(yù)，解釋具體疾病的發(fā)展過(guò)程及預(yù)后，說(shuō)明康復(fù)的重要性，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)定 兩組患者均由同一位醫(yī)師于治療前及治療2 周后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4.1 臨床療效評(píng)定 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NHISS）評(píng)估患者的神經(jīng)功能[7]，包括意識(shí)狀態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言等項(xiàng)目。采用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評(píng)分評(píng)估患者日常生活能力[7]。痊愈：患者的病殘程度0級(jí)，BI指數(shù)為100分，且意識(shí)障礙、偏癱、頭痛等癥狀完全消失，NIHSS評(píng)分降低91%-100%；顯效：患者的病殘程度1-3 級(jí)，BI指數(shù)為50-95分，各項(xiàng)癥狀顯著改善，NIHSS評(píng)分降低46%-90%；有效：患者的各癥狀有所改善，NIHSS評(píng)分降低18%-45%，患者的病殘程度1-3 級(jí)，BI指數(shù)為50-95分；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[8]?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100% 。

1.4.2 腦血流及側(cè)支循環(huán)評(píng)定 使用經(jīng)顱多普勒(TCD)超聲儀檢測(cè)患者腦血流，包括大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)、前動(dòng)脈(anterior cerebral artery，ACA)、后動(dòng)脈(posterior cerebral artery，PCA)的平均血流速度。結(jié)合患者臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果判斷梗死病灶供血?jiǎng)用}，將平均血流速度增加10cm/s作為側(cè)支循環(huán)改善標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 腦血管儲(chǔ)備能力評(píng)定 使用TCD檢測(cè)患者腦血流。首先記錄患者靜息狀態(tài)下大腦中動(dòng)脈的平均流速（MFV1）。然后記錄患者面罩供氧（氧濃度95%）平靜呼吸60秒后大腦中動(dòng)脈的平均流速（MFV2），腦血管儲(chǔ)備功能（CVR）=[（MFV2- MFV1）/MFV1]×100% 。記錄大腦中動(dòng)脈舒張期的血流速度（Vd） 、收縮期的血流速度（Vs）及平均血流速度（Vm） ，計(jì)算脈動(dòng)指數(shù)（PI）。PI=( Vs- Vd）/Vm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用±s描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）來(lái)描述。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間分布頻數(shù)的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論值＜1時(shí)，采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦血流及側(cè)支循環(huán)建立情況比較 經(jīng)治療后兩組腦血流速度均較治療前增加，觀察組治療后 MCA、ACA、PCA平均流速增加較對(duì)照組更為顯著（P＜0.05）。治療后，觀察組有21例建立側(cè)支循環(huán)，對(duì)照組有10例建立側(cè)支循環(huán)，觀察組側(cè)支循環(huán)建立比例高于對(duì)照組（60.0% vs 28.57%，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后腦血流及側(cè)支循環(huán)建立情況比較

2.2 兩組患者腦血管儲(chǔ)備能力比較 兩組患者治療后CVR均較前有所增高，PI均較治療前有所下降。觀察組CVR 增高較對(duì)照組明顯，PI下降較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腦血管儲(chǔ)備能力比較（±s）

表2 兩組患者腦血管儲(chǔ)備能力比較（±s）

PI治療前 治療2周 治療前 治療2周對(duì)照組 17.26±3.37 28.02±6.51 0.98±0.37 0.91±0.14觀察組 17.19±4.13 40.16±5.43 0.99±0.33 0.71±0.21 t 0.836 3.215 0.884 2.161 P 0.445 0.001 0.498 0.043組別（n=35） CVR(%)

2.3 兩組患者治療效果比較 對(duì)照組治愈5例，治愈率14.29%，總有效率77.14%。觀察組治愈13例，治愈率37.14%，總有效率94.29%。觀察組治愈率及總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分均較治療前改善，觀察組上述各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療效果比較

表4 兩組患者治療前后NIHSS、BI評(píng)分比較（±s,分）

表4 兩組患者治療前后NIHSS、BI評(píng)分比較（±s,分）

BI評(píng)分治療前 治療2周 治療前 治療2周對(duì)照組 15.53±6.01 8.26±3.28 33.39±8.01 60.47±11.23觀察組 15.61±5.19 3.64±4.11 33.21±9.17 70.38±10.36 t 1.013 3.117 1.163 3.212 P 0.168 0.003 0.159 0.002組別 NIHSS評(píng)分

3 討論

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，由腦血流急性減少造成局部腦組織缺血缺氧、壞死所致。腦梗死治療的關(guān)鍵在于挽救腦梗死缺血半暗帶、改善或恢復(fù)缺血腦組織的血流灌注。良好的側(cè)支循環(huán)的建立可以減少血管閉塞后的腦細(xì)胞缺血狀態(tài)和腦細(xì)胞損傷，改善代謝并減少腦細(xì)胞死亡，進(jìn)而控制梗死范圍，改善患者預(yù)后。丁苯酞是一種抗腦缺血藥物，可改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)和血流量，它能明顯加強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，有助于缺血半暗帶新生血管的形成，使其微循環(huán)得以重建，缺血區(qū)域的血流灌注加強(qiáng)，繼而恢復(fù)半暗帶神經(jīng)細(xì)胞的活性。此外它還能保護(hù)線粒體正常結(jié)構(gòu)，促進(jìn)組織能量代謝，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而改進(jìn)患者的神經(jīng)功能缺損狀況[5]。它也具有抗血小板和抗血栓功能[9]。本研究結(jié)果表明，兩組患者分別經(jīng)2周治療后，觀察組腦部血流速度改善及側(cè)支循環(huán)建立明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組腦血管儲(chǔ)備能力好于對(duì)照組?？梢?jiàn)丁苯酞能糾正腦梗死患者血流速度不對(duì)稱性，改善腦部血流異常，增加局部組織的腦血液供應(yīng)量。

臨床研究證明[10]，急性腦梗死發(fā)病早期患者的自然恢復(fù)能力很強(qiáng)。早期康復(fù)訓(xùn)練利用神經(jīng)系統(tǒng)可塑性、功能重組的原理對(duì)患者制定針對(duì)性的康復(fù)方案。相關(guān)資料表明[11]，早期康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)促進(jìn)患者后腦核團(tuán)功能重建、促進(jìn)腦神經(jīng)功能重塑因子表達(dá)、減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)腦血管新生及神經(jīng)干細(xì)胞增殖和遷移來(lái)促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。它不僅促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突發(fā)芽形成新突觸，幫助大腦神經(jīng)功能的再生，重建腦部的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，還能幫助建立腦循環(huán)，促進(jìn)梗死區(qū)域腦組織細(xì)胞新陳代謝，喚醒休眠腦細(xì)胞，增強(qiáng)神經(jīng)中樞可塑程度，從而改善肌群生理功能，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，避免其出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉僵化萎縮, 重塑語(yǔ)言功能及運(yùn)動(dòng)思維[12]。同時(shí)，通過(guò)指導(dǎo)患者吃飯、穿衣、洗漱等能力訓(xùn)練，讓患者形成正常運(yùn)動(dòng)模式，最大限度地提高患者機(jī)體能力，減輕神經(jīng)功能損害，降低病殘級(jí)別，加快生活自理能力恢復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治愈率及治療有效率要明顯高于對(duì)照組，且NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分均較治療前有不同程度改善，觀察組患者的改善幅度較對(duì)照組顯著（P＜0.05）。可見(jiàn)丁苯酞聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者腦組織血液循環(huán)，為大腦提供穩(wěn)定的血流量，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，調(diào)整患者神經(jīng)功能缺失狀況，更好地改善患者的預(yù)后。

綜上所述，在老年急性腦梗死患者的治療上，使用丁苯酞聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受因缺血和缺氧引起的損傷，有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)以及腦血管儲(chǔ)備能力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，提升血液灌注量，改善腦組織缺血狀態(tài)，使患者盡早恢復(fù)，避免病情惡化。早期康復(fù)訓(xùn)練有利于改善患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸，進(jìn)而提高其生活能力，顯著提升臨床治療效果。