郭張海，閆曉瑞，蔡紅梅，王衛(wèi)強(qiáng)

頸源性頭痛是指頸椎包括組成它的骨、椎間盤、軟組織疾患導(dǎo)致的頭痛，通常但不總是伴有頸痛[1]。近年來，隨著社會(huì)發(fā)展，人們生活、學(xué)習(xí)、工作姿勢(shì)及強(qiáng)度的改變使頸源性頭痛發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病日趨年輕化。臨床上因醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)差異，常從不同角度認(rèn)識(shí)、診斷并予以對(duì)癥治療，治療效果也參差不齊，誤診率比較高[2]。如骨科以口服、外用止痛肌松藥為主；神經(jīng)內(nèi)科以營養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛、鎮(zhèn)痛藥為主；針灸推拿學(xué)科以針灸、推拿治療等?；疽詫?duì)癥處理為主，很難做到對(duì)因治療，治療不徹底甚至對(duì)相關(guān)藥物產(chǎn)生依賴，增加病人思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活、學(xué)習(xí)、工作質(zhì)量。近年來，運(yùn)用寰樞關(guān)節(jié)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位法治療頸源性頭痛取得了較為滿意的療效[3-4]。本研究選取2020年6月—2021年4月就診于山西白求恩醫(yī)院中醫(yī)科的頸源性頭痛病人60例，分別采用寰樞關(guān)節(jié)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位法和普通推拿手法，觀察兩種療法對(duì)頸源性頭痛的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西白求恩醫(yī)院中醫(yī)科針灸推拿門診頸源性頭痛病人60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組，男18例，女12例；年齡19～56(38±8)歲；病程5 d至28個(gè)月，平均(9.12±4.25)個(gè)月。對(duì)照組，男17例，女13例；年齡 18～60(39±5)歲；病程10 d至33個(gè)月，平均(11.26±5.14)個(gè)月。兩組病人性別、年齡、病程、視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、寰齒前間距(ADI)、寰齒側(cè)間距差值(VBLADS)治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)山西白求恩醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2019《頸源性頭痛臨床診療：中國疼痛科專家共識(shí)解讀》[1]：①源于頸部疾患的一處或多處的頭面部疼痛。②有臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害。③至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)：頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患或病變的發(fā)生在時(shí)間上密切相關(guān)；頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失；刺激性動(dòng)作可導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限和頭痛明顯加重；診斷性神經(jīng)阻滯后頭痛消失。④頭痛在病因性疾病或病變成功治療后3個(gè)月內(nèi)消失。一般滿足①項(xiàng)、③項(xiàng)和④項(xiàng)。

1.3 納入、排除、剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組前1個(gè)月內(nèi)未接受關(guān)于頸源性頭痛的其他治療；年齡18～65歲。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 頸椎發(fā)生脫位、骨折、發(fā)育畸形及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；頸椎、頸部軟組織、頸髓有腫瘤或結(jié)核者；頸椎有手術(shù)史者及嚴(yán)重創(chuàng)傷史者；頸項(xiàng)部皮膚有炎癥、破損者；有嚴(yán)重原發(fā)疾病以及精神病者；妊娠期、哺乳期、備孕期婦女及極度體虛者[5]。

1.3.3 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，治療過程中加用其他治療者；臨床試驗(yàn)過程中要求更改治療方案，或者自行退出研究者；治療過程中病人發(fā)生不良事件，無法準(zhǔn)確判定療效者；隨訪時(shí)因病人失訪而無法準(zhǔn)確對(duì)其進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)者[6]。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 采用寰樞關(guān)節(jié)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位法。病人坐于診療凳，術(shù)者站立于病人健側(cè)后方，先以輕柔的揉法、點(diǎn)法、撥法等手法放松頸肩部軟組織。①定點(diǎn)：根據(jù)觸診和影像檢查具體結(jié)果選取相應(yīng)的橫突、棘突或關(guān)節(jié)突，使用頸椎復(fù)位卷壓緊所選點(diǎn)，同側(cè)手掌根或大、小魚際間壓于頸椎復(fù)位卷上，另一側(cè)上肢肘部卡住病人下頜，手環(huán)抱前手；②前屈：角度為10°～15°；③旋轉(zhuǎn)：角度為45°左右；④上提：在前3步的基礎(chǔ)上，輕輕上提，即可將錯(cuò)位的椎體復(fù)位。5 d治療1次，2次1個(gè)療程，共3個(gè)療程[3-4]。

1.4.2 對(duì)照組 采用常規(guī)推拿手法。病人取坐位，術(shù)者立于其后。①用扌袞法放松病人頸肩部、上背部及上肢的肌肉5 min，用拇指指腹與中指指腹同時(shí)按風(fēng)池穴1 min，從風(fēng)池穴起至頸根部，用拇指指腹與示、中指指腹對(duì)稱用力拿捏頸項(xiàng)兩旁的軟組織由上而下操作5 min；②做頸部拔伸法，醫(yī)者兩前臂尺側(cè)放于病人兩側(cè)肩部并向下用力，雙手拇指頂按在風(fēng)池穴上方，其余四指及手掌托住下頜部，囑病人身體下沉，術(shù)者雙手向上用力，前臂與手同時(shí)向相反方向用力，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)；③用指尖擊法從前額向后頸部反復(fù)叩擊2 min，用五指拿法從前發(fā)際至后發(fā)際風(fēng)池穴處反復(fù)操作3 min，最后用梳法從前發(fā)際至后發(fā)際，反復(fù)操作約1 min。2 d治療1次，5次為1個(gè)療程，共3個(gè)療程[7-8]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定，痊愈：頭痛癥狀、體征消失，1個(gè)月內(nèi)頭痛不再復(fù)發(fā)；顯效：頭痛癥狀、體征明顯減輕，1個(gè)月內(nèi)頭痛發(fā)作明顯減少；有效：頭痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少；無效：頭痛癥狀、體征無變化，1個(gè)月頭痛發(fā)作次數(shù)不減少[9-10]。

1.5.2 視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分 使用1條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，另一面兩端分別表示0分和10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，病人標(biāo)出的位置背面對(duì)應(yīng)的刻度即為其VAS評(píng)分。分別于治療前、1個(gè)療程后、2個(gè)療程后、3個(gè)療程后對(duì)病人進(jìn)行VAS評(píng)分[11]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療3個(gè)療程后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療3個(gè)療程后療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 兩組不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療1～3個(gè)療程后，治療組和對(duì)照組VAS評(píng)分均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組VAS評(píng)分下降程度較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較 () 單位：分

3 討 論

頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，上頸椎關(guān)節(jié)病變引起的牽涉痛導(dǎo)致頸源性頭痛是主要學(xué)說之一，頸1～頸3脊神經(jīng)受到椎骨及軟組織刺激和卡壓是頸源性頭痛的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)[1]。寰樞關(guān)節(jié)紊亂最早由潘之清等提出，認(rèn)為其是以寰樞關(guān)節(jié)為中心，由于寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)改變或周圍軟組織病變導(dǎo)致細(xì)微的異常改變、關(guān)節(jié)發(fā)生紊亂或頸椎整體生物力學(xué)出現(xiàn)異常所致[12]。寰樞關(guān)節(jié)處在頭顱與頸椎交匯之處，為頸椎活動(dòng)的樞紐，頸椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的50%由寰樞關(guān)節(jié)完成，屈伸運(yùn)動(dòng)的50%與寰椎(寰枕關(guān)節(jié))有關(guān)[13]。頸1～頸3脊神經(jīng)分別從寰椎上、寰樞椎間、樞椎下出椎管，與枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)以及枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、三叉神經(jīng)等密切相關(guān)，尤其枕部最主要、最大的皮神經(jīng)枕大神經(jīng)，主要由第2脊神經(jīng)后支組成，其從寰椎側(cè)塊后下緣及樞椎椎弓根上表面合成的小溝中穿出椎管，繞過頭下斜肌的外下緣，再向上后行走，所以寰樞關(guān)節(jié)紊亂及其所引起的枕下肌群的痙攣可直接卡壓或刺激枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕下神經(jīng)、第三枕神經(jīng)等為主的后枕部神經(jīng)，而引起其支配區(qū)域的疼痛[14]。臨床研究也證實(shí)，誘發(fā)頸源性頭痛發(fā)病的主要原因?yàn)轭i2背根神經(jīng)節(jié)遭到不良刺激，頸2背根神經(jīng)節(jié)處于樞椎上與寰椎下關(guān)節(jié)面組成的寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)中點(diǎn)位置，寰樞關(guān)節(jié)紊亂易產(chǎn)生頸2背根神經(jīng)節(jié)刺激，頸2脊神經(jīng)前支、后內(nèi)支、后外支以及上、下交通支等均是頸源性頭痛信號(hào)傳導(dǎo)的主要神經(jīng)，這也為定位于該部位的微創(chuàng)治療提供了解剖學(xué)依據(jù)，針對(duì)頸2背根神經(jīng)節(jié)進(jìn)行微創(chuàng)治療干預(yù)對(duì)緩解頸源性頭痛具有重要意義[15-18]。寰樞關(guān)節(jié)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位法是針對(duì)以寰樞關(guān)節(jié)為主的上段頸椎紊亂直接進(jìn)行對(duì)因治療，通過對(duì)紊亂的上段頸椎關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位直接糾正關(guān)節(jié)解剖錯(cuò)位，并間接松解痙攣的枕下肌群，恢復(fù)椎體內(nèi)外平衡，祛除以頸2為主的上段頸神經(jīng)受到的不良刺激，從而解除以枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)為主的枕部皮神經(jīng)的刺激、卡壓，最終緩解疼痛[19]。寰樞關(guān)節(jié)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位法與針對(duì)頸2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻等微創(chuàng)療法在治療頸源性頭痛上有異曲同工之妙。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸源性頭痛屬于“頭痛”“頭項(xiàng)痛”“項(xiàng)痹”等范疇，病因病機(jī)則概括為正氣不足、風(fēng)寒濕邪侵襲、過勞閃挫等因素，導(dǎo)致氣血痹阻、經(jīng)脈拘急，不通則痛、不榮則痛[20]。寰樞關(guān)節(jié)紊亂在中醫(yī)學(xué)中被稱為“筋出槽骨錯(cuò)縫”，生理狀態(tài)下，筋束骨，骨張筋，二者之間相互依附與結(jié)合，共同維持關(guān)節(jié)與周圍筋肉的正常功能；病理狀態(tài)下，在外傷、勞損等因素作用下，出現(xiàn)“筋出槽骨錯(cuò)縫”，氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，致病變部位腫痛或活動(dòng)不利[21]。且筋傷常引起骨錯(cuò)縫的發(fā)生，骨錯(cuò)縫會(huì)出現(xiàn)筋肉疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，兩者互為因果。運(yùn)用推拿手法，松解頸部肌肉，解除軟組織痙攣，能起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、理筋整復(fù)的作用[7]。寰樞關(guān)節(jié)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位法則是針對(duì)寰樞關(guān)節(jié)受力失衡所致的“筋出槽骨錯(cuò)縫”的直接整復(fù)，從而達(dá)到“筋歸槽骨對(duì)縫”使經(jīng)絡(luò)氣血通暢，通則不痛、榮則不痛。

綜上所述，寰樞關(guān)節(jié)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上提復(fù)位法治療頸源性頭痛，從中西醫(yī)理論認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析方面均得到支持和驗(yàn)證，并且實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法。