李勝男，羅利俊，魏東生，楊 潔，劉 睿

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種由乙酰膽堿受體等多種抗體介導、細胞免疫依賴及補體共同參與，導致神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體損傷，神經-肌肉接頭間乙酰膽堿傳遞障礙，致使骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病[1]。其發(fā)病不僅與自身免疫系統(tǒng)的缺陷和先天遺傳基因相關，也與外界感染、環(huán)境和藥物、情緒等各種因素有關[2]。重癥肌無力病人常表現(xiàn)出部分或全身骨骼肌無力、波動性、易疲勞性等癥狀，病情嚴重甚至出現(xiàn)呼吸困難，可威脅病人生命安全[3]。目前臨床常應用膽堿酯酶抑制劑聯(lián)合糖皮質激素、免疫抑制劑治療該病。膽堿酯酶抑制劑作為重癥肌無力的一線治療藥物，可以通過抑制膽堿酯酶活性控制肌無力癥狀，但不能有效遏制疾病的發(fā)展進程。糖皮質激素及免疫抑制劑的使用在一定程度上能有效抑制疾病進展，但無法完全避免其嚴重的不良反應。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結合治療疾病成為臨床上的重要治療方法。本研究旨在觀察健脾益腎舉陷湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療脾腎虧虛型重癥肌無力病人的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月在武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院門診及住院治療的重癥肌無力病人70例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，每組35例。兩組予以不同治療方案，并按時進行隨訪。按剔除標準剔除8例，其中失訪3例，危象2例，藥物過敏者1例，合并重大疾病2例。最終納入62例，對照組34例，男15例，女19例；年齡(58.52±13.96)歲；病程(8.97±10.88)年；分型：Ⅰ型14例，ⅡA型7例，ⅡB型13例。試驗組28例，男8例，女20例；年齡(65.20±10.70)歲；病程(7.32±6.23)年；分型：Ⅰ型6例，ⅡA型3例，ⅡB型19例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入選病人均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》[1]制定的重癥肌無力診斷標準。中醫(yī)診斷參照《基于專家共識法的重癥肌無力中醫(yī)證候篩選研究》[4]及《中醫(yī)內科學》[5]的脾腎虧虛型重癥肌無力診斷標準。肢體筋脈弛緩不收、肌肉軟弱無力。主癥：瞼廢、斜視、四肢痿軟無力、吞咽無力、咀嚼無力、言語謇塞、呼吸困難等；次癥：納差、乏力、胸悶、氣短、腹脹、腰膝酸軟、大便溏薄或口燥咽干等；舌脈象：舌質淡，舌體胖大或邊有齒痕，苔薄白，脈沉或細弱。滿足主癥2項、次癥2項即可診斷，舌脈象輔助診斷。

1.3 納入與排除標準 納入標準：同時符合西醫(yī)診斷標準與中醫(yī)診斷標準，年齡18～80歲。排除標準：對本試驗藥物過敏者；合并其他重大疾病或心、腦、肝、腎功能嚴重損害者；有精神病史者；近半年內出現(xiàn)肌無力危象、膽堿能危象者；妊娠期或哺乳期婦女；近半年內參加過其他相關臨床研究者。

1.4 剔除標準 出現(xiàn)嚴重不良反應或患有其他嚴重疾病，不宜繼續(xù)接受治療者；不配合治療，不能按時、按規(guī)定用藥，影響療效及安全性判斷者；不明原因的脫落或失訪者；出現(xiàn)重癥肌無力危象。

1.5 治療方法 對照組采取常規(guī)西藥治療，可在口服膽堿酯酶抑制劑(溴吡斯的明)的基礎上，聯(lián)合使用糖皮質激素及免疫抑制劑，具體用藥方案依據(jù)病情調整。試驗組在對照組基礎上應用本團隊自擬方健脾益腎舉陷湯，組方：黃芪60 g，黨參15 g，白術10 g，升麻、柴胡各6 g，當歸15 g，陳皮6 g，熟地15 g，山藥20 g，棗皮10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，杜仲18 g，續(xù)斷15 g，甘草6 g，鹿角膠6 g。隨證加減。兩組均以1個月為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床絕對評分 臨床絕對評分法包括上瞼無力、上瞼疲勞試驗、眼球水平活動受限、上肢疲勞試驗、下肢疲勞試驗、面肌無力、咀嚼及吞咽功能、呼吸肌功能8個評分維度，共60分，分值越高則癥狀越重[6]。

1.6.2 臨床相對記分療效 臨床相對記分=(治療前臨床絕對評分-治療后臨床絕對評分)/治療前臨床絕對評分×100%，其中，95%～100%為痊愈；80%～<95%為基本痊愈；50%～<80%為有效；25%～<50%為好轉；<25%為無效[6]。

1.6.3 中醫(yī)證候積分 中醫(yī)證候積分包括眼瞼下垂、斜視、眼球活動受限或遲滯、肢體困重或瘺軟無力、言語謇澀、抬頸無力、咀嚼困難或飲水反嗆、呼吸困難、納差、胸悶氣短、腹脹、腰膝酸軟、大便溏薄、口燥咽干14項，每項包括完全正常(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)4個等級，共42分，分值越高則狀態(tài)越嚴重[4-5，7]。

1.6.4 中醫(yī)證候療效 療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%，其中，<100%為痊愈；67%～100%為顯效；33%～66%為好轉；<33%為無效[8]。

1.6.5 不良反應 詳細觀察并記錄治療中的不良反應。

2 結 果

2.1 兩組臨床絕對評分比較 兩組治療后臨床絕對評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后臨床絕對評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床絕對評分比較() 單位：分

2.2 兩組臨床相對記分療效比較 兩組臨床相對記分療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且試驗組臨床相對記分療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床相對記分療效比較 單位：例(%)

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組病人中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組中醫(yī)證候積分均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較() 單位：分

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療后，試驗組中醫(yī)證候療效總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位：例(%)

2.5 兩組不良反應比較 治療期間無死亡病例，對照組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，腹痛腹瀉1例；試驗組出現(xiàn)肝功能不良(丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶輕度升高)1例，腎功能不良(肌酐、尿素氮輕度升高)1例，經對癥處理后不良反應消失。

3 討 論

重癥肌無力屬中醫(yī)學“痿證”范疇，最早見于《內經》?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸爸勿粽擢毴￡柮骱我病餮a其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順”“陽明虛，則宗筋縱”，提出了痿證的主要治療原則是獨取陽明，“陽明者，五臟六腑之?！?。痿證的形成，陽明虧虛是其根本原因，若陽明不足，四肢百骸不能得以濡養(yǎng)則四肢痿弱不用，陽明即指脾胃腸等臟腑，陽明屬胃，為水谷之海，同時腎為后天之本，化生水谷精微，內濡臟腑，外榮四肢，故病之本在脾腎，治療以培補脾腎為主[9-10]。五臟病變，皆能致痿，可相互傳變。內傷治病，同時外感溫毒、濕熱之邪，可表現(xiàn)為本虛標實之候。痿證按證型可分為3型：肺熱津傷證、濕熱浸淫證、脾腎虧虛證。本研究以脾腎虧虛型重癥肌無力病人為研究對象，組方選藥重視補益脾腎。

健脾益腎舉陷湯是依據(jù)《內外傷辨惑論》《景岳全書》選用補中益氣湯合左歸丸加減方而來。方中重用黃芪，以大補中氣，黃芪味甘微溫，既益中氣又補肺氣；配伍黨參、白術、甘草補氣健脾；輔以當歸以補血活血；佐以升麻，以升提下陷之中氣；同時輔以熟地、山藥、棗皮、菟絲子、枸杞子、杜仲、續(xù)斷及鹿角膠共奏滋補腎元、填精補髓、強筋健骨之功效。當歸養(yǎng)血補肝，與補腎之品相合，共補精血；配少量陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯；甘草調和諸藥，諸藥合用，補脾腎，壯筋骨，補氣養(yǎng)血，氣虛得補，氣陷得升則痿病諸癥自愈[11]。因此，本研究選取健脾益腎舉陷湯治療肝腎虧虛型重癥肌無力，觀察對比健脾益腎舉陷湯的臨床療效。

健脾益腎舉陷湯的源方補中益氣湯可有效調節(jié)機體免疫功能，糾正異常免疫應答，促使機體內細胞活性增強，提升機體新陳代謝，升高氣虛者外周血T細胞，提高自然殺傷細胞活性和血清免疫球蛋白G(IgG)水平[12-13]。方中重用黃芪能促進機體神經肌肉接頭新生軸突的形成，增加突觸小泡產生，解除重癥肌無力病人神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙[14]。補氣藥黨參所含黨參總皂苷對細胞免疫、體液免疫和非特異性免疫的調節(jié)功能有增強作用；黨參多糖作為天然免疫調節(jié)劑，能維持小鼠T細胞平衡；兩種果膠型多糖RCAP-1和RCAP-2同樣具有顯著的免疫調節(jié)作用[15]。補血藥當歸所含多糖對致衰劑損壞大鼠胸腺結構與正常機能起到很好的防護作用[16]。所以，健脾益腎舉陷湯可能同樣具有以上調節(jié)機體免疫功能、糾正異常免疫應答功能的療效，從而在重癥肌無力的治療中發(fā)揮作用。

本研究結果顯示，治療后，試驗組臨床相對記分療效、中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候療效總有效率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；說明健脾益腎舉陷湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療脾腎虧虛型重癥肌無力是一種療效明確的治療手段。且兩種治療方案的不良事件發(fā)生率均較低。健脾益腎舉陷湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療療效顯著，可能與其調理脾胃、提升陽氣，增強免疫調節(jié)和胸腺保護作用有關。本研究不足之處在于未按病情嚴重程度分組比較，導致兩組治療前的病情嚴重程度基礎評分存在偏差，致治療前數(shù)據(jù)可比性欠佳。尚需進一步研究健脾益腎舉陷湯治療重癥肌無力的藥理作用機制，更好的發(fā)揮中醫(yī)、中藥優(yōu)勢。