羅曉蓉，青麗彬，盧元明

骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index，SMI)和握力下降是肌萎縮的主要診斷指標(biāo)。肌肉質(zhì)量和肌力下降病人的特征與肌萎縮病人相似。以往研究顯示，肌肉質(zhì)量損失、肌肉功能降低或肌肉減少與老年人功能減退有關(guān)[1]。腦卒中是老年人的常見病，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而迅速增加，55歲以后每10年增加1倍[2]。由于腦卒中相關(guān)肌肉減少癥的危險(xiǎn)因素和年齡相關(guān)肌肉減少癥相同，其可能有共同的疾病狀態(tài)。有研究報(bào)道，腦卒中相關(guān)肌肉減少癥和年齡相關(guān)肌肉減少癥臨床特征有許多區(qū)別，肌肉減少癥是腦卒中的慢性后果[3]。然而，對(duì)于早期腦梗死病人，將肌萎縮視為腦梗死的后果是不合理的。此外，肌肉質(zhì)量和力量下降可能對(duì)腦梗死康復(fù)有影響。本研究探討SMI和手握力對(duì)亞急性期老年腦梗死病人短期功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年6月在四川省廣元市第一人民醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的117例亞急性期腦梗死病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)檢查確診；②功能性步行量表(functional ambulation category，F(xiàn)AC)分級(jí)為3級(jí)或4級(jí)；③年齡大于60歲；④腦梗死發(fā)病后7 d至1個(gè)月內(nèi)入院進(jìn)行康復(fù)治療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；②腦卒中復(fù)發(fā)史者；③其他可能導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降的嚴(yán)重疾病者。所有病人或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法及分組 入院時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行SMI和手握力評(píng)估。SMI通過(guò)生物電阻抗分析儀測(cè)定(TANITA，MC-180，日本)，男性的截點(diǎn)值為7.0 kg/m2，女性的截點(diǎn)值為5.7 kg/m2。采用專用握力計(jì)(常州市友邦康復(fù)器材有限公司生產(chǎn))對(duì)病人手握力進(jìn)行測(cè)量，測(cè)試優(yōu)勢(shì)手輕度旋后位，囑測(cè)試者用最大力量緩慢用力握緊握力計(jì)，直至指針到達(dá)最大刻度。男性截點(diǎn)值為26 kg，女性為18 kg。根據(jù)SMI和手握力值將病人分為降低組(SMI和手握力值均降低，36例)和未降低組(SMI和手握力值均未降低81例)。兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療3周。治療包括穩(wěn)定性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和髖、膝伸肌阻力訓(xùn)練。穩(wěn)定性和步態(tài)訓(xùn)練每次30 min，每天2次，每周10次，持續(xù)3周。阻力訓(xùn)練每次30 min，每天1次，每周5次，持續(xù)3周。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人在治療前和治療3周后分別進(jìn)行評(píng)估。采用4 m步行試驗(yàn)(4-meter walk test，4MWT)、6 min步行試驗(yàn)(6-minute walk test，6MWT)、計(jì)時(shí)起走測(cè)試(timed up and go test，TUG)、FAC分級(jí)和改良Barthel指數(shù)(modified barthel index，MBI)評(píng)價(jià)功能狀態(tài)[4]。將MBI的10個(gè)條目分為3個(gè)子類：日常生活活動(dòng)(activity of daily living，ADL)、尿失禁和活動(dòng)能力。ADL包括個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、進(jìn)食、如廁和穿衣；尿失禁包括腸和膀胱控制；活動(dòng)能力包括爬樓梯、走動(dòng)和轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 入院時(shí)兩組病人年齡、性別、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(mRS)、FAC分級(jí)、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)和優(yōu)勢(shì)手及線功能檢測(cè)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。降低組病人SMI和手握力值均低于未降低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療3周后，兩組4MWT、6MWT和MBI評(píng)分、ADL評(píng)分、尿失禁評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分均較治療前提高，TUG值均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3周后，降低組6MWT及MBI評(píng)分、ADL評(píng)分、尿失禁評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分值變化程度低于未降低組，僅6MWT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TUG值變化程度高于未降低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后功能指標(biāo)變化的比較 ()

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，與降低組比較，未降低組治療3周后6MWT和TUG結(jié)果更優(yōu)，因而在亞急性老年腦梗死病人中，SMI和手握力降低可能對(duì)短期功能恢復(fù)有負(fù)面影響。有研究表明，肌肉質(zhì)量和力量下降會(huì)影響身體功能，在老年人中，低SMI與心肺功能有關(guān)，且SMI與氧攝取峰值呈正相關(guān)[5]。患有肌肉減少癥的老年人跌倒的可能性是非肌肉減少癥病人的3倍以上，而且與年齡、性別或其他混雜因素?zé)o關(guān)[6]。Harimoto等[7]研究表明，肝移植中肌肉質(zhì)量和力量下降的病人肝功能更差、失血量更大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)。在強(qiáng)直性脊柱炎病人中，SMI與脊柱活動(dòng)度和強(qiáng)度呈正相關(guān)[8]。在外周動(dòng)脈疾病中，骨量減少病人表現(xiàn)出活動(dòng)性和功能下降[9]。就腦卒中病人而言，年齡相關(guān)的肌肉萎縮增加了腦卒中后吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)[10]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，未受影響的側(cè)握力是腦卒中后短期功能增強(qiáng)和預(yù)后的預(yù)測(cè)因素[11]。

本研究主要評(píng)估與步態(tài)相關(guān)的功能，除MBI代表整體功能外，但本研究也使用了其他測(cè)量方法，包括4MWT、6MWT和TUG。除偏癱外，肌肉質(zhì)量和力量的下降似乎也導(dǎo)致了步態(tài)功能的下降，這可能與年齡相關(guān)的肌肉減少性老年人足底屈曲減弱和下肢運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)有關(guān)[11]。6MWT和TUG的變化也表明未降低組的功能有所改善。有研究表明，肌萎縮對(duì)平衡、活動(dòng)性和整體功能有負(fù)面影響[12]。肌肉質(zhì)量和力量的喪失不僅與步態(tài)速度有關(guān)，還與其他功能參數(shù)有關(guān)。兩組6MWT和TUG的不同變化可能與耐力下降、平衡力和機(jī)動(dòng)性下降有關(guān)。通常的步態(tài)速度對(duì)殘疾、嚴(yán)重活動(dòng)受限和死亡率有很高的預(yù)測(cè)力[13]。TUG降低與較差的身體、心理功能和情緒狀態(tài)有關(guān)[14]。腦梗死病人SMI和手握力下降，步行速度減慢，步速減慢的原因可能是肌肉質(zhì)量和力量下降所致。Marty等[15]報(bào)道，在患有肌萎縮的老年人中，蛋白質(zhì)、維生素D、肌酸和氨基酸的干預(yù)與抵抗力訓(xùn)練相結(jié)合可以改善肌肉質(zhì)量、力量和身體功能。SMI和手握力下降病人可能需要額外的阻力運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持減少功能差異。

總之，在亞急性期腦梗死病人中，SMI和手握力下降對(duì)功能恢復(fù)有不良影響。因此，在治療SMI和手握力下降的腦梗死病人時(shí)，需要通過(guò)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)肌肉質(zhì)量和力量進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮o助治療。