王光益，王玉龍，龍建軍，佘江建

腦卒中是影響中老年人群生命和健康的常見疾病，而肢體痙攣是影響腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的重要因素[1]。有研究顯示，腦卒中發(fā)生后的3周內(nèi)，約90%的病人發(fā)生肢體痙攣性癱瘓，且上肢痙攣的發(fā)生率遠(yuǎn)高于下肢[2]。痙攣導(dǎo)致病人肌肉疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重阻礙肢體分離運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)和精細(xì)動(dòng)作的完成，使肢體功能的恢復(fù)受到嚴(yán)重影響[3]。抑制、緩解肌肉痙攣狀態(tài)，改變異常運(yùn)動(dòng)模式是提高腦卒中病人上肢運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵，也是腦卒中病人康復(fù)治療的核心。目前，臨床多應(yīng)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)、物理治療、藥物肌內(nèi)注射、藥物外用+按摩等方法治療腦卒中后上肢痙攣，但療效均不肯定[4]。大量研究表明，針灸治療可改善腦卒中后肌肉痙攣狀態(tài)，有利于病人肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[5-6]。電針督脈穴位可利于降低腦卒中病人肢體肌張力，改善肢體痙攣狀態(tài)。本研究觀察督脈電針治療腦卒中后上肢痙攣的療效及對(duì)表面肌電圖的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月于深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心接受康復(fù)治療的腦卒中后上肢痙攣病人94例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組47例。觀察組，男26例，女21例；年齡38～69(58.2±9.7)歲；病程38～124(55.4±10.6)d；腦梗死29例，腦出血18例；患肢位于左側(cè)21例，右側(cè)26例。對(duì)照組，男28例，女19例；年齡37～69(57.8±9.5)歲；病程36～118(53.9±10.9)d；腦梗死30例，腦出血17例；患肢位于左側(cè)23例，右側(cè)24例。兩組年齡、性別、病程、疾病類型、患肢側(cè)別等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]缺血性腦卒中或《中國腦出血診治指南(2014)》[8]出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)顱腦CT或MRI掃描確定責(zé)任病灶；③年齡25～70歲；④初次發(fā)病，患肢改良Ashworth分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤單側(cè)肢體發(fā)病，病程<6個(gè)月；⑥意識(shí)清楚，能夠配合治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①顱腦創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等其他疾病所致的肢體痙攣；②接受顱腦手術(shù)治療；③意識(shí)障礙、失語或生命體征不穩(wěn)定；④合并心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙或血液病、精神系統(tǒng)疾病等；⑤發(fā)病后曾使用降低肌張力藥物或注射肉毒毒素；⑥發(fā)病前即已存在肢體病變；⑦對(duì)針灸存在恐懼心理或暈針。

1.3 治療方法 兩組病人均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括控制血壓、調(diào)節(jié)血糖和血脂、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦神經(jīng)等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括：①良肢體位擺放、站立位和坐位時(shí)進(jìn)行抗痙攣體位擺放；②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行緩慢的、持續(xù)性被動(dòng)牽伸運(yùn)動(dòng)；③肌力訓(xùn)練，針對(duì)上肢痙攣肌肉的拮抗肌進(jìn)行主動(dòng)肌力訓(xùn)練；④神經(jīng)發(fā)育療法，應(yīng)用反射抑制模式、對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式等方法抑制矯正患肢異常的運(yùn)動(dòng)模式；⑤日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，應(yīng)用輔助器械協(xié)助病人進(jìn)行刷牙、持物、進(jìn)食等上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)日進(jìn)行患肢的電針治療，穴位選?。杭珞k、曲池、外關(guān)、合谷、手三里、曲澤，針具應(yīng)用環(huán)球牌0.3 mm×30.0 mm一次性針灸針，無菌乙醇棉球消毒皮膚，上述諸穴直刺1.0～1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)得氣，連接電針儀進(jìn)行治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用督脈腧穴(大椎、神道、筋縮、腰陽關(guān)、命門、腰俞)電針治療，常規(guī)消毒皮膚，腰部穴位直刺0.5～1.0寸，胸部穴位及腰俞向上斜刺0.5～1.0寸，刺入深度可根據(jù)病人肌肉厚薄合理掌握，應(yīng)用捻轉(zhuǎn)手法得氣，連接電針儀進(jìn)行治療。兩組所應(yīng)用電針儀均為上海華誼BT701-1A型電針治療儀，電流強(qiáng)度為1～4 mA，以局部出現(xiàn)肌肉震顫為宜，疏密波，頻率為2～15 Hz，每次治療30 min，每日1次，每周治療6次，周日停1次，共治療8周。

1.4 觀察方法及指標(biāo)

1.4.1 表面肌電圖檢測(cè) 治療前后對(duì)兩組患側(cè)上肢進(jìn)行表面肌電圖檢測(cè)(美國Noraxon MyoSstem 1400型肌電圖檢測(cè)儀)，75%乙醇棉球清潔皮膚，將電極片分別粘貼于肱二頭肌、肱三頭肌肌腹，對(duì)被測(cè)肌肉進(jìn)行被動(dòng)牽伸，各放松3次，每次5 s，記錄肱二頭肌、肱三頭肌肌電信號(hào)值的均方根(RMS)，計(jì)算肱二頭肌、肱三頭肌協(xié)同收縮率(CR)，CR=[拮抗劑RMS/(主動(dòng)肌RMS+拮抗劑RMS)]×100%。

1.4.2 改良Ashworth肌張力分級(jí) 根據(jù)肌張力大小分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)共6個(gè)級(jí)別，級(jí)別越低表示肌張力越低，越趨向正常[9]。

1.4.3 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分 治療前后應(yīng)用FMA上肢評(píng)分部分評(píng)價(jià)兩組上肢功能，包括上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)等6個(gè)維度，共33個(gè)條目，總分為0～66分，評(píng)分越高提示上肢功能越好[10]。

1.4.4 改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分 應(yīng)用MBI評(píng)分評(píng)價(jià)兩組治療前后生活自理能力，包括修飾、洗澡、進(jìn)食、如廁、上下樓梯等11項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～100分，評(píng)分越高提示生活自理能力越好[9]。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合改良Ashworth肌張力分級(jí)變化情況評(píng)定療效[11]。Ashworth肌張力分級(jí)降為0級(jí)為基本痊愈；降低≥2級(jí)，但未達(dá)到0級(jí)為顯效；降低1級(jí)，未達(dá)到0級(jí)為有效；無變化為無效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組表面肌電圖指標(biāo)比較 與治療前比較，治療后兩組肱二頭肌、肱三頭肌RMS值降低更明顯，CR升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后肱二頭肌、肱三頭肌RMS值降低更明顯，CR升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后肱二頭肌、肱三頭肌RMS值、CR比較 ()

2.2 兩組改良Ashworth肌張力分級(jí)比較 治療后，兩組改良Ashworth肌張力分級(jí)情況均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療后觀察組改良Ashworth肌張力分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后改良Ashworth肌張力分級(jí)比較 單位：例

2.3 兩組FMA、MBI評(píng)分比較 治療后，兩組FMA、MBI評(píng)分均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后FMA、MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較 () 單位：分

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較

3 討 論

痙攣是由于牽張反射興奮性異常升高所導(dǎo)致的以肌張力增高為主要特征的肢體功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為患肢的運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常[12-13]。肢體痙攣是腦卒中常見后遺癥，可導(dǎo)致患肢肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形，對(duì)病人的康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。與下肢比較，上肢動(dòng)作更為精細(xì)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)投影范圍更大，上肢痙攣難以自愈，需通過有效的康復(fù)治療方可改善癥狀[14]。中醫(yī)學(xué)將腦卒中后上肢痙攣歸屬于“經(jīng)筋病”“痙證”“拘攣”等范疇，其病位在經(jīng)筋，《素問·痹論》中記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……在于筋則屈不伸”，病人素體陽氣不足，多外邪入侵或情志不暢致陰陽失衡，氣血瘀阻不通，阻滯經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而經(jīng)筋失養(yǎng)，肢體拘攣，屈伸不利，枯澀不柔，故陰陽失衡、竅閉神匿、經(jīng)筋失養(yǎng)為本病主要病因病機(jī)，中醫(yī)治療應(yīng)以平衡陰陽、調(diào)和氣血、舒經(jīng)通絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈為主[15]。督脈為“陽脈之?！保咝杏诒巢空胁?，入屬于腦，與各陽經(jīng)均有聯(lián)系。本研究大椎穴為督脈和手足三陽經(jīng)交匯之穴，手足三陽的陽熱之氣由此匯入督脈，針刺該穴有利于陽氣上行；而筋縮穴同肝俞相平，主治筋攣拘急、脊強(qiáng)、抽搐等經(jīng)筋疾病，對(duì)腦卒中后肢體痙攣有較好的療效；神道穴位于后正中線上，針刺有助于督脈陽氣循經(jīng)上行。督脈可總督六陽經(jīng)之經(jīng)氣，電針督脈穴位可調(diào)節(jié)陰陽平衡，宣通督脈陽氣，舒經(jīng)通絡(luò)，使氣血同陽氣向四肢末端運(yùn)行，從而濡養(yǎng)筋脈，緩解痙攣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，電針督脈穴位可增加腦組織血氧供應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)損傷腦組織自我修復(fù)和功能重組[16]。葉尚志等[17]研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈穴位可能通過降低興奮性氨基酸的含量，增加抑制性氨基酸的含量而發(fā)揮肢體痙攣的治療作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組改良Ashworth肌張力分級(jí)、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分及治療總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，表明在常規(guī)康復(fù)治療和患肢電針治療基礎(chǔ)上應(yīng)用督脈電針治療，有利于緩解痙攣、改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，治療腦卒中后上肢痙攣效果顯著。

改良Ashworth肌張力分級(jí)是目前臨床常用的痙攣程度評(píng)價(jià)方法，具有操作簡(jiǎn)單、容易掌握等優(yōu)點(diǎn)，但易受測(cè)評(píng)者主觀因素的影響。因此，本研究在此基礎(chǔ)上應(yīng)用表面肌電圖客觀評(píng)價(jià)兩組病人的上肢痙攣狀況。表面肌電圖通過表面電極記錄肌肉活動(dòng)時(shí)的電信號(hào)變化，是評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)的有效方法，RMS、CR也是臨床療效評(píng)估的有效指標(biāo)[18]。RMS是瞬間肌電圖振幅平方的均方根，其數(shù)值的變化反映了肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位類型、激活數(shù)量及其同步化程度，同時(shí)在肌肉主動(dòng)收縮、被動(dòng)牽伸時(shí)可間接反映肌力和肌張力。CR是拮抗肌在主動(dòng)肌收縮過程中所占百分比，其數(shù)值的增加表示拮抗肌和主動(dòng)肌的協(xié)同收縮率增加。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組肱二頭肌、肱三頭肌的RMS值明顯低于對(duì)照組，CR高于對(duì)照組，提示督脈電針可降低運(yùn)動(dòng)單位在被動(dòng)收縮過程中募集程度和同步化程度，改善上肢痙攣狀態(tài)，促進(jìn)主動(dòng)肌和拮抗肌協(xié)同收縮。

綜上所述，督脈電針治療有利于緩解腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)，促進(jìn)主動(dòng)肌和拮抗肌協(xié)同收縮，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，在腦卒中后上肢痙攣的治療中具有一定的臨床價(jià)值。本研究不足之處為單中心臨床觀察，且納入病例數(shù)較少，督脈電針在腦卒中后上肢痙攣治療中的價(jià)值有待于開展多中心、大樣本臨床觀察進(jìn)一步驗(yàn)證。