李 敏，賈銀虎

糖尿病患病率逐年升高，我國(guó)成人糖尿病患病率約為10.9%，大血管并發(fā)癥是2型糖尿病(T2DM)的主要死亡原因[1]。研究證明，糖尿病、糖尿病大血管病變均與慢性炎癥有關(guān)[2-3]。膽紅素是生理狀況下機(jī)體重要的抗氧化和抗炎因子，其代謝途徑對(duì)糖尿病及心血管有保護(hù)作用[4]。三酰甘油(TG)是血脂的重要組成部分，其升高可導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊的形成和進(jìn)展，增加血管內(nèi)皮滲透性，促進(jìn)白細(xì)胞黏附因子的表達(dá)，并在高濃度時(shí)引起細(xì)胞損傷和死亡，導(dǎo)致血管損傷及粥樣硬化，參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)的激活，促凝及促進(jìn)細(xì)胞凋亡途徑，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病中發(fā)揮重要作用[5-7]。本研究旨在探討血清膽紅素及TG水平與2型糖尿病合并冠心病病人的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月—2020年5月在河北省兒童醫(yī)院成人內(nèi)科住院的140例2型糖尿病病人作為研究對(duì)象，男87例，女53例；年齡29～84(60.9±1.1)歲；糖尿病病程0.1～30.0(7.2±0.6)年。根據(jù)是否合并冠心病分為合并冠心病組(87例)及未合并冠心病組(53例)。2型糖尿病合并冠心病病人住院時(shí)間中位數(shù)為11(9.5，15.0)d，醫(yī)療花費(fèi)中位數(shù)為8 829(7 098，10 881)元。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病急性并發(fā)癥；嚴(yán)重腎功能不全；肝臟、膽囊梗阻疾?。黄渌虻男呐K病及心力衰竭；合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、感染性疾??；近期使用影響膽紅素代謝的藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 所有研究對(duì)象住院次日清晨空腹12 h后采集肘靜脈血，檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[Lp(a)]、載脂蛋白A(ApoA)、ApoB、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、纖維蛋白原(FIB)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。給予內(nèi)科常規(guī)治療，病人血糖、血壓控制平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，生命體征平穩(wěn)，臨床不適癥狀消失后出院，并統(tǒng)計(jì)病人病案首頁(yè)上的住院時(shí)間及住院總費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 合并冠心病組高血壓患病率、年齡、HbA1c、TG、LDL-C、Lp(a)、ApoB、FIB、Hcy水平均高于未合并冠心病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HDL-C、TBIL、DBIL及IBIL水平均低于未合并合并冠心病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、糖尿病病程、TC、ApoA、BUN、Scr、UA、CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 2型糖尿病合并冠心病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 以2型糖尿病合并冠心病作為應(yīng)變量，以高血壓、年齡、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C、Lp(a)、ApoB、FIB、Hcy、TBIL、DBIL及IBIL為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、HbA1c、TG、HDL-C、ApoB、FIB、Hcy、IBIL是影響2型糖尿病合并冠心病的影響因素(P<0.05)，其中HDL-C與IBIL為保護(hù)因素，年齡、TG、高血壓、ApoB、Hcy、HbA1c和FIB為危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 2型糖尿病合并冠心病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3 年齡、HbA1c、TG、HDL-C、ApoB、FIB、IBIL、Hcy與住院時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi)的相關(guān)性分析 年齡、HbA1c、TG、HDL-C、ApoB、FIB、IBIL、Hcy分別與住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)之間的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TG與住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)均呈正相關(guān)(P<0.05)，IBIL與住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)明顯均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3、表4。

表3 年齡、HbA1c、TG、HDL-C、ApoB、FIB、IBIL、Hcy與住院時(shí)間的相關(guān)性分析

表4 年齡、HbA1c、TG、HDL-C、ApoB、FIB、IBIL、Hcy與醫(yī)療花費(fèi)的相關(guān)性分析

3 討 論

近幾十年來(lái)，隨著居民生活方式的改變，血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷室裁黠@增加，何偉林等[9-10]研究顯示，高TG血癥患病率由2002年的11.9%上升至2012年的13.1%。糖尿病病人多合并血脂異常，以TG升高最為常見(jiàn)[11-13]。血液中TG主要存在于乳糜微粒(chylomicron，CM)和極低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein，VLDL-C)中，兩者經(jīng)分解代謝后可生成殘粒脂蛋白(remnant lipoprotein particle，RLP)，RLP不僅可以穿過(guò)動(dòng)脈內(nèi)皮，還可滯留于血管內(nèi)皮下層組織基質(zhì)中[14]。這些殘?？杀粍?dòng)脈壁巨噬細(xì)胞表面受體識(shí)別而攝取，形成泡沫細(xì)胞，也可直接促進(jìn)斑塊的形成和發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，VLDL-C可被血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞氧化成氧化VLDL-C，后者能損傷內(nèi)皮，吸引單核細(xì)胞，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，有更強(qiáng)的致粥樣硬化作用；RLP可加速內(nèi)皮祖細(xì)胞的衰老及影響其功能，而這些細(xì)胞在機(jī)體血管壁的損傷修復(fù)過(guò)程中起重要作用[15]。本研究結(jié)果顯示，合并有冠心病的2型糖尿病病人TG水平明顯高于非冠心病病人，Logistic回歸分析顯示，TG是2型糖尿病病人發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素[7，16]。

膽紅素是由含血紅素的蛋白質(zhì)于肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)復(fù)雜化學(xué)反應(yīng)代謝轉(zhuǎn)變而成，是有效的內(nèi)源性抗氧化劑之一，通過(guò)抑制LDL-C的氧化修飾、清除氧自由基，對(duì)血管內(nèi)皮起到保護(hù)作用[17]。膽紅素參與及維持機(jī)體氧化與抗氧化的平衡作用，是機(jī)體總抗氧化能力的30%左右[18]。膽紅素能降低機(jī)體氧化應(yīng)激和炎性標(biāo)志物如hsC-RP等，對(duì)糖尿病及心血管起保護(hù)作用[4，19]。多項(xiàng)研究表明，血清膽紅素水平與冠心病的發(fā)病及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)[20-22]。本研究顯示，合并冠心病的2型糖尿病病人TBIL、DBIL及IBIL水平均明顯低于非冠心病病人。經(jīng)多因素回歸分析顯示血清IBIL與T2DM合并冠心病有關(guān)。但未發(fā)現(xiàn)TBIL、DBIL與T2DM合并冠心病的相關(guān)性，考慮與病人年齡、糖尿病病程、血糖水平等因素的影響有關(guān)[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著TG水平的升高及IBIL水平的降低，2型糖尿病合并冠心病病人住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)均明顯升高，考慮與此類病人冠狀動(dòng)脈病變更加嚴(yán)重有關(guān)，但本研究未進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，該結(jié)果有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，血清TG及IBIL水平與2型糖尿病合并冠心病有關(guān)。本研究顯示年齡、高血壓病、HbA1c、ApoB、HDL-C、FIB、Hcy均是2型糖尿病合并冠心病的影響因素，對(duì)于臨床工作中對(duì)2型糖尿病合并冠心病高危病人的篩查有指導(dǎo)意義。