張瀟然，黃莉娟

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血透室，江蘇南京210018

血液透析是目前臨床治療終末期腎病的1 種常用方法，能夠有效地延長患者的生存時間，提高患者的生命質(zhì)量[1]。血液透析期間易誘發(fā)各種并發(fā)癥，心衰是其中最危險的1 種，可直接導(dǎo)致患者死亡[2-3]。隨著中國人口老齡化趨勢的日益嚴(yán)重，老年長期血液透析患者的數(shù)量也在不斷增加[4]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2014年我國血液透析患者中老年患者可占到同期所有患者的60%左右。老年血液透析患者體質(zhì)衰弱，基礎(chǔ)疾病較多，甚至很多本身就患有心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病，更是心衰的高危人群[5-6]。心衰的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，終末期腎病患者并發(fā)心衰的原因可能與多種因素有關(guān)，比如體質(zhì)量、體液過多、感染和不當(dāng)飲食等[7]。截至目前，尚未找到足夠多的實驗數(shù)據(jù)來預(yù)測患者心衰的發(fā)病和預(yù)后。因此，積極探索老年長期血液透析患者心衰的發(fā)生及危險因素，幫助制定及時和準(zhǔn)確的預(yù)防處理措施，以提高患者的生存率。本研究旨在探索長期血液透析的老年患者充血性心力衰竭發(fā)病以及影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素，以期為其臨床防治提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2021年6月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受長期血液透析的終末期腎病老年患者102 例，其中男65 例，女37 例；年齡為60～93 歲，平均年齡為（70.6±4.4）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥60 歲；（2）接受血液透析治療，治療時間≥12 個月；（3）治療依從性較好，能遵醫(yī)囑配合檢查和治療；（4）血液透析治療前未發(fā)生過心力衰竭；（5）未同時接受腹膜透析等其他替代性治療；（6）知曉本研究，簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并血液疾?。唬?）合并精神神經(jīng)疾病，無法正常交流；（4）參與其他臨床試驗。具備以上任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均使用同一型號透析機(jī)進(jìn)行血液透析，型號為AK98（瑞典金寶公司），血液透析頻率為每周2～3 次，每次4 h，透析液流量為500 mL/min，血流量為250～300 mL/min，患者超濾率≤15 mL/(kg·h)。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 觀察患者在透析治療期間有無新發(fā)充血性心力衰竭，并據(jù)此將患者分為心衰組和無心衰組。充血性心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）》[8]。收集患者入院時的一般臨床資料，包括年齡、性別、既往基礎(chǔ)病史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及是否使用紅細(xì)胞生成素治療等。其中既往基礎(chǔ)病史包括腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害、多囊腎和梗阻性腎病等腎臟疾病?；颊呷朐簳r進(jìn)行三維超聲心動圖測量，根據(jù)測量結(jié)果，依據(jù)《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》[9]判定患者有無心臟收縮功能障礙和左室運(yùn)動障礙等。采集患者首次入院透析治療前清晨空腹靜脈血，并檢測血紅蛋白、血漿白蛋白、膽固醇、甘油三酯、血肌酐、血磷、血鈣、B 型鈉尿肽、C 反應(yīng)蛋白和甲狀旁腺素等水平。計算患者尿素清除指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本 檢驗；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用檢驗。充血性心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險因素篩選使用Logistic 回歸分析，新發(fā)充血性心力衰竭患者的預(yù)后獨(dú)立危險因素篩選使用COX 回歸分析.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長期血液透析老年患者基礎(chǔ)病因以及充血性心力衰竭發(fā)生情況 102 例患者終末期腎病基礎(chǔ)病因如表1 所示。長期血液透析治療的102 例老年患者中有31例（30.39%）患者新發(fā)充血性心力衰竭，71 例（69.61%）患者未發(fā)生充血性心力衰竭。在隨訪期間，新發(fā)充血性心力衰竭的患者3年生存率為32.25%，中位生存期為18.3 個月；未發(fā)生充血性心力衰竭的老年患者3年生存率為69.34%，中位生存期37.7 個月。

2.2 心衰組和無心衰組臨床因素比較 心衰組老年患者平均年齡高于無心衰組（0.039），高血壓病患病比例高于無心衰組（.011），糖尿病腎病患病比例高于無心衰組（.011），收縮功能障礙患者比例高于無心衰組（0.014），血紅蛋白水平低于無心衰組（0.036）和血漿白蛋白水平低于無心衰組（=0.025）。見表2。

2.3 老年長期血液透析患者充血性心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險因素分析 根據(jù)上述對比結(jié)果，以充血性心力衰竭發(fā)生為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以高血壓?。ㄎ椿疾?0，患病=1）、糖尿?。ㄎ椿疾?0，患病=1）和收縮功能障礙（無=0，有=1）為二分類自變量，以年齡、血紅蛋白和血漿白蛋白為連續(xù)自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果表明，年齡、高血壓病、糖尿病和心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者發(fā)生充血性心力衰竭的獨(dú)立危險因素（1,0.05）;血紅白蛋白和血漿白蛋白是長期血液透析老年患者發(fā)生充血性心力衰竭的獨(dú)立保護(hù)因素（1,0.05）。見表3。

2.4 充血性心力衰竭患者預(yù)后因素單因素COX 分析單因素COX 分析表明，年齡和心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者合并新發(fā)充血性心力衰竭預(yù)后的危險因素（1,＜0.05），而血漿白蛋白是長期血液透析老年患者合并新發(fā)充血性心力衰竭預(yù)后的保護(hù)因素（＜1,＜0.05）（表4）。年齡低的患者預(yù)后優(yōu)于年齡高的患者（＜0.05），心臟收縮功能障礙的患者預(yù)后較差（0.05），血漿白蛋白高的患者預(yù)后較好（＜0.05）。見圖1～3。

表4 充血性心力衰竭患者預(yù)后因素單因素COX 分析

2.5 充血性心力衰竭患者預(yù)后因素多因素COX 分析多因素COX 分析表明，心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者合并新發(fā)充血性心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險因素（1,0.05）；血漿白蛋白是長期血液透析老年患者合并新發(fā)充血性心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素（1,0.05）。見表5。

表5 充血性心力衰竭患者預(yù)后因素單因素COX 分析

3 討論

鑒于糖尿病、高血壓和肥胖等傳統(tǒng)心血管疾病風(fēng)險因素的共同土壤，以及炎癥、貧血和礦物質(zhì)與骨代謝紊亂等慢性腎病特有的非傳統(tǒng)風(fēng)險因素，慢性腎病中心力衰竭的發(fā)病風(fēng)險顯著增高[10]?；加薪K末腎臟進(jìn)行血液透析長期治療的患者心力衰竭的發(fā)生率更高[11]。心力衰竭的存在使得長期血液透析患者的病情變得復(fù)雜，對患者容量狀態(tài)評估和治療方案也增加了復(fù)雜性[12]。探索長期血液透析的老年患者充血性心力衰竭發(fā)病以及影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素，具有重要的臨床意義。

圖2 基于心衰患者心臟收縮功能障礙的生存分析

在本研究中長期血液透析的老年患者充血性心力衰竭的發(fā)病率為30.39%，略高于既往研究報道的25%[10]，可能與本研究僅針對老年患者相關(guān)。新發(fā)充血性心力衰竭患者的3年生存率顯著低于無心力衰竭患者，在一定程度上證實，充血性心力衰竭是長期血液透析患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。之前的研究也證實了這一觀點，雷瑩等[13]通過436 例血液透析病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在短期和長期透析患者中，年齡和急性左心衰都是患者死亡的獨(dú)立危險因素，建議重視老年透析患者和心血管疾病的預(yù)防。本研究還發(fā)現(xiàn)心衰組老年患者平均年齡、高血壓病患病比例、糖尿病腎病患病比例和收縮功能障礙患者比例均高于無心衰組；心衰組老年患者血紅蛋白水平和血漿白蛋白水平低于無心衰組。需要特別指出的是，心衰組患者和無心衰組患者在糾正貧血治療措施上并無顯著差異。這些結(jié)果與之前研究結(jié)果相符合。高民等[14]研究發(fā)現(xiàn)，長期血液透析心衰患者與無心衰患者在年齡、血紅蛋白和白蛋白水平上存在差異。本研究未納入心臟超聲檢查的各項指標(biāo)。因為有研究[15]證實，長期血液透析會導(dǎo)致患者心臟結(jié)構(gòu)改變，但與心力衰竭的發(fā)病不存在相關(guān)性。另外值得注意的是，劉維等[16]研究認(rèn)為，血液透析患者心力衰竭的發(fā)病與脂代謝相關(guān)，但其也只確定甘油三脂升高是心力衰竭的影響因素。本研究雖然發(fā)現(xiàn)心衰組患者甘油三脂升高，但是差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，未能證實這一觀點。這可能與樣本量有關(guān)，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行證實。本研究進(jìn)一步通過Logistic 回顧分析發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓病、糖尿病和心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者發(fā)生充血性心力衰竭的獨(dú)立危險因素；血紅白蛋白和血漿白蛋白是長期血液透析老年患者發(fā)生充血性心力衰竭的獨(dú)立保護(hù)因素。趙國忠等[17]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、低血清白蛋白和低血紅蛋白是血液透析患者發(fā)生心力衰竭的危險因素，與本研究的結(jié)果相符。通過COX 分析，本研究發(fā)現(xiàn)心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者合并新發(fā)充血性心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險因素；血漿白蛋白是長期血液透析老年患者合并新發(fā)充血性心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素。這表明心臟收縮功能障礙、血漿白蛋白水平與透析合并心力衰竭患者預(yù)后密切相關(guān)，在臨床上需要高度重視。

本研究通過Logistic 回歸分析明確了血液透析老年患者發(fā)生充血性心力衰竭的獨(dú)立危險因素，通過COX 回歸分析合并心衰患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。本研究在長期透析老年患者新發(fā)心力衰竭的預(yù)防和治療方面具有一定指導(dǎo)意義，可以及時對患者進(jìn)行針對性的臨床干預(yù)。但是也存在一些缺陷：本研究樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗證；納入的臨床變量需具體量化，需要進(jìn)一步納入心動超聲圖的測量參數(shù)，構(gòu)建更加準(zhǔn)確的預(yù)測模型。

總之，年齡、高血壓病、糖尿病、心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者發(fā)生充血性心力衰竭的獨(dú)立危險因素，而血紅蛋白和血漿白蛋白是獨(dú)立保護(hù)因素；心臟收縮功能障礙是長期血液透析老年患者合并新發(fā)充血性心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險因素，而血漿白蛋白預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素。