李香，叢燕，趙澐

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院急診科，上海200040

膿毒癥是由機(jī)體對感染反應(yīng)失調(diào)產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征，易導(dǎo)致多器官功能障礙，危及生命[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示：膿毒癥的總發(fā)生率在增加，盡管多種因素促進(jìn)這一增長，但人口老齡化是重要因素之一，超過60%的膿毒癥發(fā)生在年齡≥60 歲的成年人中，為老年膿毒癥患者，同時膿毒癥也是老年患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的最常見原因[2]。由于目前尚缺乏詳細(xì)的臨床流行病學(xué)資料，針對老年膿毒癥開展的臨床研究不足，老年膿毒癥管理的指導(dǎo)原則與年輕人大體相同[3]。但與年輕人相比，老年膿毒癥患者并不總是表現(xiàn)出典型的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可能會出現(xiàn)不典型的體征，如意識混亂、食欲減退和步態(tài)不穩(wěn)，這種不典型可使其誤診率和漏診率更高；并且對抗生素的敏感性差、機(jī)體免疫老化、基礎(chǔ)臟器功能不全等因素，使其發(fā)生并發(fā)癥的可能性更大、預(yù)后更差、死亡率更高[4-6]。因此對臨床醫(yī)師來說，識別、診斷和治療老年膿毒癥仍然是一項挑戰(zhàn)。本研究對2016-2021年的121 例老年膿毒癥患者的臨床特征和生存情況進(jìn)行分析，以期了解老年膿毒癥患者的臨床特點，以及探討臨床實驗指標(biāo)及疾病嚴(yán)重程度評分對老年膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值，為治療和評估預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月-2021年6月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院急診內(nèi)科病房收治的膿毒癥患者121 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)均符合2016 膿毒癥3.0 最新定義[1]；（2）年齡均≥60 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 晚期腫瘤患者；(2) 近3 個月內(nèi)有重大創(chuàng)傷、手術(shù)；(3) 急性心肌梗死，合并嚴(yán)重慢性病(肝硬化失代償、慢性腎臟病終末期、慢性心力衰竭失代償、慢性呼吸衰竭需長期呼吸機(jī)輔助通氣者)(4) 中途放棄治療者；臨床資料不完整者；(5) 入院24 h 內(nèi)死亡者。滿足上述任一條者剔除。

1.2 方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者入院24 h 內(nèi)臨床資料:（1）一般資料: 包括年齡、性別、合并疾病、原發(fā)病等;（2）實驗室檢測指標(biāo): PCT、血清白蛋白、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計數(shù)等，根據(jù)PCT/白蛋白計算PAR，根據(jù)中性粒細(xì)胞/血小板計算NPR;（3）系統(tǒng)評分: SOFA、APACHE Ⅱ評分;（4）治療情況: 呼吸機(jī)輔助通氣治療等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用獨立樣本 檢驗；呈偏態(tài)分布者采用中位數(shù) (M) 和四分位數(shù)間距(Q) 分別表示數(shù)據(jù)的集中趨勢和離散趨勢，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。計數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用2檢驗。采用Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析影響患者預(yù)后的因素。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評估各指標(biāo)對老年膿毒癥患者死亡率的預(yù)測價值。以=0.05 為檢驗水平，.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 分析121 例老年膿毒癥患者的臨床資料，其中男性64 例，女性57 例，年齡60～69 歲16例，70～79 歲22 例，≥80 歲83 例，平均年齡（77，88）歲；原發(fā)病為重癥肺炎69（57%）例，嚴(yán)重腸道感染 16（13.2%）例，膽道感染 28（23.1%）例；APACHE II 評分（22.133.22）分，平均住院時間22(19，24) d，呼吸機(jī)應(yīng)用率（包括無創(chuàng)和有創(chuàng)）為61.1%，住院期間死亡率39.67%。見表1。

表1 121 例老年膿毒癥患者一般資料

2.2 死亡組和存活組臨床資料比較 根據(jù)入病房后生存情況將患者分為存活組( =73 ) 和死亡組( =48 )，死亡組和存活組相比，性別、PCT 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；死亡組年齡、APACHEII 評分、SOFA 評分、PAR 及NPR 均高于存活組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（0.05，0.01)）。見表2。

表2 存活組與死亡組一般資料及臨床指標(biāo)比較

2.3 老年膿毒癥患者預(yù)后危險因素的Cox 比例風(fēng)險回歸分析 以單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行COX 比例風(fēng)險回歸分析，結(jié)果顯示年齡及APACHE Ⅱ評分高是老年膿毒癥患者死亡的獨立危險素。見表3。

表3 老年膿毒癥患者死亡的危險因素Cox 回歸分析結(jié)果

2.4 ROC 曲線分析 ROC 曲線分析顯示，PCT、NPR、PAR、APACHEⅡ評分及SOFA 評分預(yù)測老年膿毒癥預(yù)后的AUC 分別為0.603，0.699，0.611，0.860 及0.78，最佳截斷點分別為3.95，0.04，0.15，22.5 及7.5。其中APACHE II 評分的敏感度為81.3%，特異度為78.1%，具有較高的預(yù)測價值。見表4。

表4 PCT、NPR、PAR、APACHEⅡ及SOFA 評分預(yù)測老年膿毒癥死亡的ROC 曲線分析結(jié)果

3 討論

近年來，雖然醫(yī)療技術(shù)不斷提高以及新型抗菌藥物的研制，膿毒癥患者預(yù)后有所改善，但死亡風(fēng)險仍較高，是ICU 患者死亡的主要原因。關(guān)于老年膿毒癥患者的病死率，不同的研究中差異較大20.3%～44.44%[3,7-8]。本研究121 例老年膿毒癥患者死亡48 例，病死率為39.67%，結(jié)果介于上述報道之間。不同研究間膿毒癥病死率存在差異的原因：（1）樣本量、納入人群年齡存在差異；（2）醫(yī)院的救治能力存在一定差異。本研究納入的患者中，多數(shù)為年齡≥80 歲的高齡患者，同時本研究還統(tǒng)計了平均住院時間，為22 d，住院時間較長、呼吸機(jī)使用率較高，再次驗證老年膿毒癥患者治療成本較高、難度較大[9]。其中值得說明的是，由于老年膿毒癥患者的特殊性，患者家屬更愿意接受無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療方式，而本研究未對無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)兩種方式進(jìn)行統(tǒng)計分析和比較，將來可通過增加病例數(shù)對上述問題繼續(xù)研究。

臨床缺乏對膿毒癥早期診斷及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行快速、準(zhǔn)確評估的統(tǒng)一方案及風(fēng)險預(yù)測模型是膿毒癥病死率居高不下的原因之一。目前臨床醫(yī)師評估膿毒癥患者病情及預(yù)后的指標(biāo)主要有APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分，是臨床廣泛應(yīng)用的危重疾病病情評估系統(tǒng)，可客觀、準(zhǔn)確、快速預(yù)測病情變化，降鈣素原是臨床評估細(xì)菌感染與否及預(yù)后最常用的指標(biāo)，是膿毒癥診斷的分子標(biāo)志物，以及最新文獻(xiàn)提出的快速預(yù)測指標(biāo)，如PAR 可綜合反映感染程度及營養(yǎng)狀況，NPR可反應(yīng)膿毒癥患者感染和微循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度[10-14]。

本研究通過對比2 組患者的年齡、APACHE II 評分、SOFA 評分、PCT、NPR 及PAR 等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中年齡、APACHE II 評分、SOFA 評分、NPR 及PAR 差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往研究類似[15-16]。PCT 無明顯差異，可能與PCT 特異性差、易受機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)的影響，如腫瘤、非感染時也可能升高相關(guān)。再將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入COX 回歸分析，結(jié)果如表3 所示，只有年齡、APACHEII 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(HR=3.16，=0.015；HR=2.156，=0.026)，年齡、APACHEII 評分高是老年膿毒癥死亡的獨立危險因素。相關(guān)文獻(xiàn)報道[17-18]，SOFA 評分、NPR、PAR 可反應(yīng)老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度，因此NPR、PAR 及SOFA 評分是否可用于預(yù)測老年膿毒癥患者的死亡率需更多的臨床數(shù)據(jù)論證。

同時本研究采用ROC曲線分析APACHE II評分、SOFA 評分、PCT、NPR 及PAR 等指標(biāo)對老年膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示在預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的過程中，PCT、SOFA 評分、NPR、PAR 的AUC 小于APACHEII 評分，敏感度及特異度均小于APACHE Ⅱ評分。表明APACHEII 評分對老年膿毒癥患者的預(yù)后評估及臨床治療具有指導(dǎo)作用，APACHEII評分是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病情評分系統(tǒng)，由急性生理學(xué)評分、年齡評分及慢性健康狀況評分三部分組成，由于該指標(biāo)均在入院時評估，并且結(jié)合其動態(tài)變化，可最大限度地提高對老年膿毒癥危重患者的早期識別、評估預(yù)后及救治能力[19]。

綜上所述，對于老年膿毒癥患者，較高的年齡、APACHE II 評分、SOFA 評分、NPR 及PAR 等與膿毒癥死亡結(jié)局之間存在相關(guān)關(guān)系，其中年齡、APACHE II 評分高是老年膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。并且高APA CHEⅡ評分、高SOFA 評分、高NPR、高PAR 及高PCT 均可提示老年膿毒癥患者預(yù)后不良，其中APACHEII評分對疾病預(yù)后具有較高特異度和敏感度，預(yù)測價值最高。本研究結(jié)果均在老年膿毒癥患者中獲得，不能推廣到其他危重患者和年齡＜60 歲患者中，且樣本量較小，有待大樣本多中心的研究加以證實。