高立紅，曹娟，楊丹丹

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，江蘇南京210000

近年來，全世界范圍內(nèi)食管癌發(fā)病率和死亡率都不斷升高[1]。食管癌切除術(shù)是治療可切除食管癌的重要方法[2-3]。據(jù)報(bào)道，在接受食道切除術(shù)的患者中，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為15.9%到近40%[4]，其中呼吸道感染最常見，而呼吸衰竭的發(fā)生率約占所有患者總數(shù)的2.76%，其也是住院死亡率增加和3年、5年生存率下降的主要原因[5]。年齡增加、手術(shù)時(shí)間延長、患者肺功能差、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)差、以及術(shù)中失血量大等被確定為術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[6]。圍術(shù)期肺功能鍛煉可以降低患者食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。值得注意的是，老年患者肺功能顯著下降，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，身體狀況不良，術(shù)后肺功能鍛煉顯得更加必要與重要。如何提高患者肺功能鍛煉的依從性是研究的熱點(diǎn)問題。健康信念模式、皮格馬利翁效應(yīng)干預(yù)、三維護(hù)理管理、整合式健康教育等均被證實(shí)可以提高患者呼吸功能鍛煉依從性，從而改善患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量[7-10]。這些研究在一定程度上證實(shí)患者的依從性是影響肺功能鍛煉臨床效果的主要因素之一。但是目前沒有研究直接證實(shí)肺功能鍛煉依從性與術(shù)后并發(fā)癥和患者生活質(zhì)量的相關(guān)性。另外，需要強(qiáng)調(diào)的是老年患者對(duì)于肺功能鍛煉的依從性也顯著劣于青年和中年患者。因此，本研究旨在探索老年食管癌患者肺功能鍛煉依從性對(duì)術(shù)后并發(fā)癥以及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募2019年2月—2019年9月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行胸腔鏡下胸段食管癌切除吻合術(shù)的老年患者71 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)病理診斷確診為食管癌；（2）患者年齡在60 歲以上；（3）患者行胸腔鏡下胸段食管癌切除吻合術(shù)治療并進(jìn)行術(shù)后肺功能鍛煉；（4）患者同意參與本研究并簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者患有嚴(yán)重的心肺疾病，如慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化等；（2）合并其他部位腫瘤或食管癌已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）合并有精神神經(jīng)疾病，不能正常交流；（4）參與其他臨床研究。具有上述任1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.2 肺功能鍛煉以及依從性評(píng)估 所有患者在進(jìn)行圍術(shù)期肺功能鍛煉。術(shù)前14 d 及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行戒煙，入院后進(jìn)行呼吸功能綜合訓(xùn)練以及合適的運(yùn)動(dòng)方式指導(dǎo)。術(shù)前訓(xùn)練有：（1）腹式呼吸：坐位或者半臥位，一手放胸前，一手放腹部，作腹式呼吸。吸氣時(shí)盡力挺腹,胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)腹肌緩慢主動(dòng)收縮，以增加腹內(nèi)壓力，使膈肌上提，按節(jié)律進(jìn)行呼吸。15 次為1 組，上午做3 組，下午做3 組。（2）呼吸控制練習(xí)：雙手放在肋骨處，吸氣時(shí)盡力頂雙手，讓胸廓擴(kuò)張; 呼氣時(shí)，胸廓回收。15 次為1 組，上午做3 組，下午做3 組。（3）呵氣訓(xùn)練+咳嗽訓(xùn)練：呵氣訓(xùn)練：深吸氣，屏氣2 s，用力發(fā)“哈”音；咳嗽訓(xùn)練：深吸氣，屏2 s，用力咳。呵氣訓(xùn)練10 次+咳嗽訓(xùn)練10 次為1 組，上午做3 組。（4）激勵(lì)式肺量器：將肺量器重直擺放，保充分氣后，您含住咬嘴后用嘴深長緩慢均勻地吸氣，使浮標(biāo)達(dá)到預(yù)計(jì)肺活量刻度處，并盡量保持2～3 s，然后緩慢呼氣。10 次為1 組，上午做3 組，下午做3組。術(shù)后訓(xùn)練有：（1）腹式呼吸：同術(shù)前（患者有腹部傷口時(shí)，不需要強(qiáng)調(diào)腹式呼吸）。（2）呼吸控制練習(xí)：同術(shù)前訓(xùn)練。（3）拍背：將手掌微屈凹陷，以腕部有節(jié)奏的屈伸運(yùn)動(dòng)水完成。頻率最好達(dá)到160～400次/min，每個(gè)部位拍10 min；（4）呵氣訓(xùn)練+咳嗽訓(xùn)練：過程中幫助患者按壓住傷口，呵氣訓(xùn)練8 次+咳嗽訓(xùn)練8 次為1 組，每天做3 組。（5）激勵(lì)式肺量器：術(shù)后第1 天開始，最少750 mL，盡量達(dá)到1 000 mL，后續(xù)每日增加，肺部患者根據(jù)手術(shù)方式重新計(jì)算并達(dá)到相應(yīng)的肺活量。

依從性評(píng)估使用自制量表，根據(jù)肺功能鍛煉的術(shù)前術(shù)后和患者戒煙情況10 項(xiàng)內(nèi)容。10 項(xiàng)內(nèi)容如前所述，包括：腹式呼吸（術(shù)前、術(shù)后計(jì)兩項(xiàng)）；呼吸控制練習(xí)（術(shù)前、術(shù)后計(jì)兩項(xiàng)）；呵氣訓(xùn)練+咳嗽訓(xùn)練（術(shù)前、術(shù)后計(jì)兩項(xiàng)）；激勵(lì)式肺量器（術(shù)前、術(shù)后計(jì)兩項(xiàng)）；拍背（術(shù)后）以及戒煙。每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0～3 分，完全做不到計(jì)0 分，偶爾做到計(jì)1 分，基本做到計(jì)2分，完全做到計(jì)3 分。依從性評(píng)估量表最低分0 分，滿分30 分。依從性評(píng)分0～20 分為依從性較差；依從性評(píng)分21～30 分為依從性優(yōu)良。自制量表效度檢測(cè)，采用內(nèi)容效度，評(píng)估實(shí)際測(cè)到的內(nèi)容與所要測(cè)量的內(nèi)容之間的吻合程度，內(nèi)容效度指數(shù)為0.94，本量表效度良好。對(duì)于自制量表的信度檢測(cè)，本研究采用Cronbach 系數(shù)，評(píng)估量表內(nèi)部所有題目的一致性，Cronbach 系數(shù)為0.854，量表屬于高信度。本量表具有使用價(jià)值。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 并發(fā)癥 觀察并記錄患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、肺不張、低氧血癥、呼吸衰竭。

1.3.2 肺功能 測(cè)量并記錄患者術(shù)后1 個(gè)月肺功能，包括第1 s 用力呼氣量（forced expiratory volume in 1s,FEV1）、呼氣峰流速值（peak expiratory flow, PEF）、用力肺活量（forced vital capacity, FVC）。要求患者選擇寬松衣物，測(cè)量前半小時(shí)保持平靜狀態(tài)。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)耐力 采用6 min 步行試驗(yàn)（6-minute walk test, 6 MWT）測(cè)量患者術(shù)后1 個(gè)月運(yùn)動(dòng)耐力情況。要求患者穿舒適的衣服和合適的鞋子；晨間和午后進(jìn)行試驗(yàn)的患者試驗(yàn)前可少量進(jìn)餐；試驗(yàn)前2 h 內(nèi)患者不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，試驗(yàn)前不進(jìn)行熱身活動(dòng)。

1.3.4 呼吸困難評(píng)分 測(cè)量并記錄患者呼吸困難評(píng)分，采用MMRC 量表，共分為5 級(jí)，1 級(jí)呼吸困難程度最輕，5 級(jí)呼吸困難程度最重。量表由1 名研究人員指導(dǎo)患者完成填寫。

1.3.5 生活質(zhì)量評(píng)分 測(cè)量并記錄患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量，采用SF-36 量表。量表由1 名研究人員指導(dǎo)患者完成填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究共納入71 例老年患者，大于樣本量計(jì)算的最低可信樣本量，可以進(jìn)行臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究所有數(shù)據(jù)使用R 軟件（V3.5.1）和相關(guān)R 包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用檢驗(yàn)。連續(xù)變量相關(guān)性分析采用Person 檢驗(yàn)，等級(jí)變量相關(guān)性分析采用Sperman 檢驗(yàn)。.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料以及依從性評(píng)分71 例老年患者平均年齡（66.4±4.5）歲，男性57 例（80.28%），女性14例（19.72%），平均身高（165.13±26.12）cm，平均體質(zhì)量（68.24±20.49）kg。具有吸煙史患者32 例（56.14）。71 例患者依從性評(píng)分平均值（13.93±6.01）分，依從性優(yōu)良患者29 例（40.85%），依從性較差患者42 例（59.15%）。

2.2 依從性優(yōu)良組和依從性較差組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比分析 肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組術(shù)后肺部并發(fā)總發(fā)生率低于依從性較差組0.037）；肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組術(shù)后肺炎發(fā)生率低于依從性較差組（=0.028）；肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組與依從性較差組之間在肺不張、肺水腫、ARDS、呼吸功能衰竭等肺部并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＞0.05）。見表1。

表1 依從性優(yōu)良組和依從性較差組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比分析

2.3 依從性優(yōu)良組和依從性較差組肺功能對(duì)比分析 肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組患者肺功能FEV1、PEF、FVC均高于依從性較差組＜0.001）。見表2。

表2 依從性優(yōu)良組與依從性較差組肺功能對(duì)比分析

2.4 依從性優(yōu)良組和依從性較差組運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸困難評(píng)級(jí) 對(duì)比分析肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組6 MWT距離大于依從性較差組0.001）；肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組MMRC 評(píng)級(jí)4～5 級(jí)患者比例低于依從性較差組=0.002）。見表3。

表3 依從性優(yōu)良組和依從性較差組運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸困難評(píng)級(jí)對(duì)比分析

2.5 依從性優(yōu)良組和依從性較差組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分析 肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組SF-36 評(píng)分量表中生理功能、生理職能、社會(huì)功能、一般健康評(píng)分高于依從性較差組（0.05）；肺功能鍛煉依從性優(yōu)良組與依從性較差組之間在精神健康、情感職能、軀體疼痛、活力等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。見表4。

表4 依從性優(yōu)良組和依從性較差組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分析

2.6 依從性評(píng)分與評(píng)估指標(biāo)相關(guān)性分析 相關(guān)性分析表明，依從性評(píng)分與FEV1、PEF、FVC、6MWT 之間正相關(guān)（＞0,0.05）；依從性評(píng)分與MMRC 之間負(fù)相關(guān)（＜0,0.05）。見表5。

表5 依從性評(píng)分與評(píng)估指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

研究表明，食管癌患者術(shù)后肺功能受到明顯抑制，運(yùn)動(dòng)過程中通氣量呈下降趨勢(shì)，呼吸次數(shù)呈增加趨勢(shì)，呼吸方式淺而快。未觀察到因循環(huán)因素導(dǎo)致的活動(dòng)受限，且術(shù)前和術(shù)后的營養(yǎng)在血液檢查中無明顯差異。但術(shù)后運(yùn)動(dòng)中乳酸含量明顯升高。一種限制性損傷模式在靜息時(shí)增加了氧當(dāng)量，這是由于運(yùn)動(dòng)時(shí)氧攝入量的降低、運(yùn)動(dòng)時(shí)每分鐘換氣的死腔換氣率的增加、淺而快的呼吸模式導(dǎo)致通氣效率的提高，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)中斷[11]。營養(yǎng)支持和持續(xù)肺功能訓(xùn)練的康復(fù)是必要的，可以改善根治性食管癌切除術(shù)后的長期生活質(zhì)量[12]。

肺功能鍛煉的臨床效果取決于患者的依從性?；颊叻喂δ苠憻挼囊缽男灾苯佑绊懟颊咝g(shù)后肺功能恢復(fù)和肺病并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)的結(jié)果并分析認(rèn)為，肺功能鍛煉的依從性與食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥和生活質(zhì)量密切相關(guān)?；颊咭缽男栽胶?，并發(fā)癥發(fā)生率越低，生活質(zhì)量越高。既往一些研究同樣表明，肺癌、慢性阻塞性肺疾病、食管癌患者肺功能鍛煉依從性可以提高肺功能各項(xiàng)指標(biāo)和生活質(zhì)量[13-15]。

提高老年食管癌術(shù)后患者肺功能鍛煉依從性具有重要的臨床意義。有研究表明患者依從性可能與患者年齡、接受教育水平、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、居住地區(qū)、家庭支持等因素相關(guān)。老年食管癌患者具有其自身的獨(dú)特性，一是隨著年齡增長，肺功能顯著下降；二是老年患者健康信念、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和家庭支持相對(duì)薄弱，依從性不良。對(duì)于老年食管癌患者，需要更加重視臨床工作中的溝通以及疾病相關(guān)教育，增加患者對(duì)疾病以及術(shù)后肺功能鍛煉的理解，提高患者肺功能鍛煉的依從性。

如何提高患者肺功能鍛煉的依從性是研究的熱點(diǎn)問題。王冰等[7]研究認(rèn)為，健康信念模式可以提高肺癌患者呼吸功能鍛煉依從性，改善肺功能及生活質(zhì)量；劉玉榮等[8]研究證實(shí)皮格馬利翁效應(yīng)可以提高食管癌手術(shù)患者呼吸功能鍛煉依從性。李晶[9]通過40 例患者的對(duì)比研究證實(shí)，接受三維護(hù)理管理患者肺功能鍛煉依從性顯著優(yōu)于普通患者。這些研究在一定程度上證實(shí)了患者的依從性是影響肺功能鍛煉臨床效果的主要因素之一。患者圍術(shù)期肺功能的鍛煉的重要性已經(jīng)被廣泛認(rèn)可。但需要指出的是，直接探索依從性和肺癌患者預(yù)后的相關(guān)性研究較少。

本研究探索了老年食管癌術(shù)后患者肺功能鍛煉依從性對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸困難評(píng)級(jí)以及生存質(zhì)量的影響。提高患者肺功能鍛煉的依從性，可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥、改善肺功能、運(yùn)動(dòng)耐受力，提高生活質(zhì)量。本研究的結(jié)果可以為臨床決策提供參考依據(jù)。但是本研究也存在一些缺陷，一是樣本量較小，需要多中心聯(lián)合的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)；二是需要進(jìn)一步探索影響患者依從性的因素和更好的教育引導(dǎo)方式提高患者依從性。

綜上所述，提高老年食管癌患者圍手術(shù)期肺功能鍛煉依從性，可以降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥、改善患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐受力，提高患者生活質(zhì)量。