鄒碧霓，吳一嫣，程琳，金慧敏，周哲慧

1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院干部科，上海200011；2 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院中醫(yī)內科，上海200011

腦卒中是指中樞神經系統(tǒng)局限性缺血或出血導致的突發(fā)神經功能障礙，且存在腦血管壁病變或腦血管閉塞或破裂，造成局部循環(huán)障礙和肢體的偏癱。腦卒中已成為老年人群的致殘和致死的一個主要因素，而便秘是腦卒中患者主要的并發(fā)癥， 30%～60%卒中患者發(fā)生或經歷便秘的困擾[1]，而且與腦卒中病情嚴重程度及病程有一定的關系[2], 可有不同程度的排便困難，多表現為2～3 d 甚至更長時間不排便。這些并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質量，日益得到臨床的廣泛關注。本院采用中醫(yī)循經絡按摩方法治療老年慢性便秘，可有效改善便秘癥狀，具有一定的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月—2020年1月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院收治的老年慢性便秘患者150 例，采取數字表法隨機分為試驗組（ =75）與對照組75（ =75）。試驗組中腦卒中后長期臥床便秘患者25 例，對照組中腦卒中后長期臥床便秘患者23 例。研究方案經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入、排除和剔除標準 納入標準：（1）入選被診斷為功能性便秘。參照中華人民共和國中醫(yī)藥行標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》便秘標準[3]及腦血管第4次學術會議制定的腦卒中診斷標準[4]為依據；（2）年齡≥65 歲；（3）無合并嚴重器質性疾病及精神??；（4）同意接受本課題研究，簽署知情同意書。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）結腸鏡檢查提示有炎癥、潰瘍、息肉和腫瘤等器質性病變；（2）具有嚴重臟器氣質性疾病或精神病史；（3）糖尿病等代謝性疾?。唬?）不同意接受本課題研究。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。剔除標準：（1）在循經絡推拿過程中自己提出中斷接受治療者；（2）在循經絡推拿中自行通過服用其他藥物影響判斷結果；（3）在循經絡推拿中出現并發(fā)癥或嚴重臟器性疾病。具備以上任意1 項標準的病例從本研究中剔除。

1.3 方法2 組患者均未使用通便藥物。對照組采用常規(guī)護理方案，由責任護士對患者進行食療護理、健康指導（情志護理、排便習慣訓練和腹部推拿）[5]。試驗組在與對照組相同的常規(guī)基礎上實施循經絡推拿護理，由責任護士負責操作。

1.3.1 食療護理 根據醫(yī)囑深入飲食，以清淡食物為主，選擇通便滑腸的食物，如核桃、芝麻、酸奶、蘆筍、木耳、白菜、瓜子和紅薯等。

1.3.2 健康宣教（1）養(yǎng)成日常生活習慣的重要性。（2）當有排便的意識時，調整自己的情緒，并保持排便環(huán)境安靜，同時養(yǎng)成每日定時排便習慣，不能忍住便意，不隨意使用緩瀉劑。（3）按腸走向順時針推拿腹部，刺激腸蠕動，增加腹內壓，幫助排便，2 次/d，每次10～15 min。

1.3.3 循經絡推拿 在常規(guī)護理基礎上再由責任護士實施，沿大腸經絡穴位推拿。責任護士分別接受中醫(yī)手法治療師及住院醫(yī)師的培訓，并進行手法考核，合格者方可為患者實施循經絡推拿。推拿手法主要采用按法和揉法。推拿循手陽明大腸經為主。方法為選取患者上肢商陽穴、合谷穴、溫溜穴、下廉穴、手三里穴和曲池等穴位。

1.3.4 注意事項 責任護士在操作前向家屬說明操作的目的方法及注意事項。在操作時清洗雙手后再給患者進行循經絡推拿。操作者用拇指的指腹推拿，拇指腹著力于穴位，借助腕臂力量，由輕到重的逐步加力，直到該處出現熱、酸、麻和脹的感覺后逐漸減輕壓力，并停留在穴位上反復推拿4～5 次，約30 s；每次10～15 min，2 次/d，上午時間段9: 00-12: 00，下午時間段13: 00-15: 00，21 d 為1 個療程。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 便秘癥狀評估 采用PAC-SYM 量表[6]評分，評價便秘患者的癥狀及嚴重程度。PAC-SYM 量表是由法國MapiResearchTrust 機構開發(fā)的，包含3 個維度和12 個條目，責任護士在分管醫(yī)生協(xié)助下填寫PACSYM 調查問卷。PAC-SYM 量表包括3 各維度：①糞便性狀包括糞便堅硬、糞量少；②直腸癥狀包括排便次數減少、排便費力、排便疼痛、排便不盡感、有便意而難以排出、直腸出血或撕裂、直腸燒灼感；③腹部癥狀包括胃痛、腹部痙攣、腹部脹滿。每個癥狀按Liker5 級評分法，將“無癥狀”“輕微”“中等程度”“嚴重”“非常嚴重”，分別賦予0、1、2、3、4 分。計算各維度評分和量表總分，得分越高，表示癥狀越嚴重。該量表的信度ICC 0.79，效度CVI 0.82。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用配對 檢驗。0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組干預前后PAC-SYM 評分比較 干預前，2 組PAC-SYM 評分差異均無統(tǒng)計學意義（0.05）。干預1 周和3 周，2 組PAC-SYM 評分均明顯低于同組干預組（0.05），且試驗組PAC-SYM 評分顯著低于對照組（0.05）；2 組患者便秘的3 周PAC-SYM 評分均低于同組1 周PAC-SYM 評分（05）。結果提示，循經絡推拿護理改善老年卒中患者便秘的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理，且干預時間越長效果越好。見表1。

表1 2 組干預前后PAC-SYM 評分比較（±s，分）

表1 2 組干預前后PAC-SYM 評分比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，0.05；與對照組干預后比較，0.05；與同組干預1 周比較，.05

組別 干預前 干預1 周 干預3 周試驗組（ =75）對照組（ =75）22.253±2.886 22.573±2.955 16.787±3.050△▲20.040±2.850△10.640±2.323△▲#16.667±2.979△

2.2 2 組干預前后PAC-SYM各維度評分比較 干預前，2 組 PAC-SYM 各維度評分差異無統(tǒng)計學意義.05）。干預1 周和3 周，2 組PAC-SYM 糞便性狀、腹部癥狀和直腸癥狀各維度評分均低于同組治療前0.05）；且試驗組PAC-SYM 各維度評分顯著低于對照組＜0.05）。2 組患者便秘的3 周PAC-SYM各維度評分均低于同組1 周PAC-SYM 各維度評分＜0.05）。結果提示，循經絡推拿護理改善老年卒中便秘患者的糞便性狀、腹部癥狀和直腸癥狀的效果優(yōu)于常規(guī)護理，且干預時間越長效果越好。見表2。

表2 2 組干預前后PAC-SYM 各維度評分比較（±s，分）

表2 2 組干預前后PAC-SYM 各維度評分比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，△＜0.05；與對照組干預后比較，▲＜0.05；與同組干預1 周比較，#＜0.05

組別 糞便性狀干預前 干預1 周 干預3 周腹部癥狀干預前 干預1 周 干預3 周直腸癥狀干預前 干預1 周 干預3 周試驗組（ =75）對照組（ =75）7.733±1.545 7.987±1.704 6.253±1.425△▲7.213±1.562△4.333±1.155△▲#6.253±1.628△＃4.253±0.660 4.173±0.685 2.840±0.736△▲3.413±0.737△1.520±0.665△▲#2.427±0.640△#10.267±1.379 10.413±1.220 7.693±1.559△▲9.413±1.285△4.787±1.154△▲＃7.987±1.279△＃

2.3 2 亞組卒中長期臥床便秘者PAC-SYM 評分比較在試驗組75 例中有卒中長期臥床便秘者25 例（設為試驗亞組），占33.33%；對照組75 例中卒中長期臥床便秘者23 例（設為對照亞組），占30.67%。干預前，2 亞組PAC-SYM評分差異無統(tǒng)計學意義0.05）。干預1 周和3 周，2 亞組PAC-SYM 評分均明顯低于同亞組干預前（0.05），試驗亞組PAC-SYM 評分顯著低于對照亞組（0.05）；2 亞組患者便秘的3 周PAC-SYM 評分均低于同亞組1 周PAC-SYM 評分（0.05）。提示臥床患者試驗組便秘比對照組患者得到明顯改善。結果提示，循經絡推拿護理改善老年卒中長期臥床患者便秘的效果優(yōu)于常規(guī)護理，且干預時間越長效果越好。見表3。

表3 2 亞組卒中長期臥床便秘者PAC-SYM 評分比較（±s，分）

表3 2 亞組卒中長期臥床便秘者PAC-SYM 評分比較（±s，分）

注：與同亞組干預前比較，△＜0.05；與對照亞組干預后比較，▲＜0.05；與同亞組干預1 周比較，#＜0.05

組別 干預前 干預1 周 干預3 周試驗亞組（ =25）對照亞組（ =23）22.040±2.318 22.435±3.116 16.840±2.968△▲19.783±2.746△10.520±2.312△▲#16.304±2.476△#

2.4 2 亞組干預后的PAC-SYM 各維度的評分比較 干預前，2 亞組PAC-SYM 各維度評分差異無統(tǒng)計學意義（0.05）。干預1 周和3 周，2 亞組PAC-SYM 糞便性狀、腹部癥狀和直腸癥狀各維度評分均明顯低于同亞組治療前（0.05）；且試驗亞組PAC-SYM 各維度評分顯著低于對照亞組（.05）。2 亞組患者便秘的3 周PAC-SYM各維度評分均低于同亞組1 周PACSYM 各維度評分（0.05）。結果提示，循經絡推拿護理改善老年卒中長期臥床患者的糞便性狀、腹部癥狀和直腸癥狀的效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理，且干預時間越長效果越好。見表4。

表4 2 亞組干預后的PAC-SYM 各維度的評分比較（±s，分）

表4 2 亞組干預后的PAC-SYM 各維度的評分比較（±s，分）

注：與同亞組干預前比較，△＜0.05；與對照亞組干預后比較，▲＜0.05；與同亞組干預1 周比較，#＜0.05

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3 討論

老年便秘與老年腦卒中密切相關。老年便秘與老年腦卒中的發(fā)生及危險因素具有十分密切的關系。中醫(yī)認為，人體內氣血逆亂可導致老年功能性便秘，其主要原因不外乎熱、實、冷和虛，病因關鍵多因卒中后半身不遂、氣機郁滯、大腸傳導失職，或因肺熱傷津、燥熱和大腸液虧所致[7-8]，其發(fā)生的比例達90%以上。便秘患者以臥床為主，活動受限，飲食結構異常變化，腸蠕動減少，便秘隨之而來。

經絡穴位推拿護理對便秘具有改善作用。穴位推拿護理能有效刺激機體特定穴位，結合補瀉手法可更好提高局部血運能力[9]，達到活絡的功能，且結合柔和力度對特定穴位進行推拿，可促進氣血通暢，調節(jié)經絡，改善血液循環(huán)，增強肌肉功能，扶正祛邪。推拿既可放松肌肉，緩解精神緊張，又可疏通經絡，益氣養(yǎng)血，潤腸通便?，F代醫(yī)學研究也表明，通過物理手法穴位的刺激能被機體認知到信息的傳遞，從而達到其功能[9-10]。

經絡穴位推拿是可緩解便秘的有效手段。本研究發(fā)現，循經絡穴位手法推拿的護理干預對老年便秘患者在糞便性狀、直腸癥狀、腹部癥狀的緩解程度明顯優(yōu)于對照組；腦卒中長期臥床便秘患者通過循經絡穴位手法推拿后，隨著時間的變化，治療程度的加深，在糞便性狀、直腸癥狀、腹部癥狀的緩解明顯優(yōu)于對照組，尤其在3 周后的效果更優(yōu)。

綜上所述，本研究表明，循經絡推拿護理對卒中長期臥床患者的便秘具有一定的治療效果。其操作方法簡單，成本低廉，易于被患者接受。在護理中應用簡易穴位推拿，對改善中風后的便秘有較好的療效，具有一定的應用價值。然而，本研究的樣本量較小，今后需要擴大觀察樣本量，對本研究結果進行驗證，以期為在臨床上推廣循經絡推拿護理干預老年卒中患者慢性便秘提供依據。