陳小云，郭建英，張瑤，張翠翠

1. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院軍人醫(yī)療中心，陜西西安710032；2. 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，陜西西安710032

食管癌根治術(shù)（radical resection of esophageal carcinoma, RREC）是治療老年食管癌（esophageal carcinoma, EC）的重要術(shù)式，可徹底切除EC 病灶，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，延長(zhǎng)患者生命[1]。RREC 盡管可使多數(shù)老年EC 患者獲益，但因老年患者抵抗力低下，術(shù)后常易并發(fā)肺部感染（pulmonary infection，PI），影響患者術(shù)后康復(fù)，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。研究證明，病原菌感染是導(dǎo)致老年RREC 術(shù)后并發(fā)PI 的重要因素，掌握其病原學(xué)特點(diǎn)有助于預(yù)防術(shù)后感染，改善患者預(yù)后[3]。降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子- （TNF- ）為炎癥因子，其水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度正相關(guān)，掌握機(jī)體上述炎癥因子水平，對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)PI 具有重要價(jià)值[4]。空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院展開(kāi)老年RREC 并發(fā)PI 患者的病原學(xué)特點(diǎn)及血清PCT、CRP 和TNF- 水平變化的相關(guān)研究，以期為老年RREC術(shù)后并發(fā)PI的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2021年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的老年RREC 并發(fā)PI 患者42 例納入PI 組，選取同期的老年RREC 未并發(fā)PI 患者50 例納入非PI 組，選取同期的60 歲以上的健康老年人140 位納入對(duì)照組，3 組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義0.05）。見(jiàn)表1。PI 組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理證實(shí)為EC，且行RREC，PI 符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；（2）有手術(shù)適應(yīng)癥者；（3）知情同意者；（4）資料完整者；（5）年齡≥60 歲。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并PI 或其他部位感染者；（2）術(shù)前行抗菌治療者；（3）術(shù)后合并其他部位感染者；（4）免疫機(jī)制異常者；（5）肝、腎功能異常者。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。非PI 組納入、排除標(biāo)準(zhǔn)除符合PI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，其他同PI 組。倫理學(xué)批號(hào)201802001。

表1 3 組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 病原學(xué)檢測(cè) PI 或懷疑PI 患者清晨起床后以生理鹽水清潔口腔，囑咐患者用力咳嗽，獲取其氣管滲出痰液，或行支氣管肺泡灌洗，留取灌洗液樣本，分離菌株，行細(xì)菌鑒定。然后行藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 血清PCT、CRP 和TNF- 檢測(cè) 抽取3 組入組人員清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離后取上層血清，以ELISA 法檢測(cè)血清PCT、CRP 和TNF- 。試劑盒均購(gòu)自于德國(guó)西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司，參考范圍：PCT，0～0.5 ng/mL；CRP，0～10 mg/L；TNF- ，0.74～1.54 ng/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s），表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；多組比較采用單因素方差分析，偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用檢驗(yàn)。以＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PI 組主要病原菌分布情況 PI 組共檢測(cè)出59 株病原菌，其中真菌4 株、革蘭陽(yáng)性菌16 株、革蘭陰性菌39 株。在所有病原菌中，檢出率最高的為肺炎克雷伯菌（25.42%），檢出率最低的為陰溝腸桿菌（1.69%）。見(jiàn)表2。

表2 PI 組感染病原菌分布情況

2.2 PI 組主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥分析 金黃色葡萄球菌耐藥性最強(qiáng)的前3 位抗生素依次為青霉素（100.00%）、克林霉素（81.82%）、苯唑西林（72.73%）。見(jiàn)表3。

表3 金黃色葡萄球菌耐藥情況（ =11）

2.3 PI 組主要革蘭陰性菌耐藥分析 肺炎克雷伯菌耐藥性最強(qiáng)的前3 位抗生素依次為氨芐西林（86.67%）、哌拉西林（53.33%）、頭孢呋辛（40.00%）；鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性最強(qiáng)的前3 位抗生素依次為頭孢唑林（100.00%）、頭孢呋辛（91.67%）、氨芐西林（41.67%）。見(jiàn)表4。

表4 革蘭陰性菌主要病原菌耐藥情況

2.4 3 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平比較 PI 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于非PI 組、對(duì)照組，非PI 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于對(duì)照組0.05）。見(jiàn)表5。

表5 3 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平比較

2.5 血清PCT、CRP 和TNF- 診斷老年RREC 術(shù)后并發(fā)PI 的診斷效能 PCT、CRP 和TNF- 聯(lián)合診斷老年RREC 術(shù)后并發(fā)PI 的靈敏度、特異度均高于PCT、CRP 和TNF- 單獨(dú)及兩兩聯(lián)合診斷（＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 血清PCT、CRP 和TNF- 診斷老年RREC 術(shù)后并發(fā)PI的診斷效能（%）

3 討論

PI 是RREC 常見(jiàn)并發(fā)癥，且在抗生素濫用的時(shí)代，病原菌對(duì)抗生素的耐藥率逐漸攀升，并且醫(yī)院不同病原菌的耐藥情況也各不相同，從而導(dǎo)致PI 的臨床防治極為困難[6]。在這種情況下，掌握RREC 并發(fā)PI 的病原學(xué)特點(diǎn)，及病原菌對(duì)不同抗生素的耐藥性，對(duì)于預(yù)防PI 的發(fā)生，及在藥敏檢測(cè)結(jié)果未出之前即經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素?zé)o疑具有重要意義[7]。

本研究中，PI 組共檢出59 株病原菌，其中真菌檢出最少，僅有4 株；革蘭陽(yáng)性菌次之，為16 株；革蘭陰性菌檢出最多，為39 株。在革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌檢出率最高（18.64%），其耐藥率最高的前3 位抗生素依次為青霉素（100.00%）、克林霉素（81.82%）、苯唑西林（72.73%），其敏感的抗生素為萬(wàn)古霉素與替考拉寧，耐藥率均為0%。在革蘭陰性菌中檢出率在前2 位的為肺炎克雷伯菌（25.42%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（20.33%），檢出率最低的為陰溝腸桿菌（1.69%）。其中，肺炎克雷伯菌耐藥性最高的前3位抗生素依次為氨芐西林（86.67%）、哌拉西林（53.33%）、頭孢呋辛（40.00%），其敏感性抗生素為哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦，其耐藥率依次為6.67%、0.00%。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率最高的前3 位抗生素依次為頭孢唑林（100.00%）、頭孢呋辛（91.67%）、氨芐西林（41.67%），其敏感的抗生素為頭孢他啶，其耐藥率為8.33%。故對(duì)于RREC 并發(fā)PI患者，在掌握其病原學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，臨床治療期間需優(yōu)先給予敏感性抗生素，以有效殺滅病原菌，抑制PI 進(jìn)展。

本研究中，PI 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于非PI 組、對(duì)照組，說(shuō)明PI 組患者機(jī)體存在較為嚴(yán)重的病原菌感染，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子水平升高。炎癥因子是評(píng)價(jià)病原菌感染的重要指標(biāo)，其水平與病原菌感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8]。PCT為糖蛋白，正常情況下血清水平極低。細(xì)菌感染可產(chǎn)生多種炎癥因子，誘導(dǎo)多種組織分泌PCT[9]。此外，細(xì)菌內(nèi)毒素可直接促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生PCT[10]。與其他炎癥因子相比較，PCT 在細(xì)菌感染早期即可出現(xiàn)，且其水平與感染程度正相關(guān)[11]。作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，CRP 多用于細(xì)菌感染的輔助診斷，其水平通常受糖皮質(zhì)激素及多種炎癥因子的影響[12]。細(xì)菌感染后，CRP水平即快速升高，24 h 即可達(dá)到峰值。若細(xì)菌感染被控制，CRP 水平也會(huì)快速降低[13]。CRP 可提高下游炎癥信號(hào)通道活性，誘導(dǎo)炎癥因子侵襲肺泡上皮，加重肺組織炎癥損傷[14]。CRP 可誘導(dǎo)生成多種炎癥因子，并經(jīng)提高血管通透性加速其擴(kuò)散，促進(jìn)炎癥反應(yīng)[15]。TNF- 可直接浸潤(rùn)肺泡間質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致其損傷并促進(jìn)其凋亡。TNF- 可誘導(dǎo)募集中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞，促進(jìn)PI 的發(fā)生及進(jìn)展[16]。TNF- 、CRP 可激活NF- B，誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重PI[17]。此外，本研究中非PI 組血清PCT、CRP 和TNF- 水平均高于對(duì)照組，其原因主要是食管癌及RREC 均可導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，引發(fā)血清炎癥因子水平升高。此外，本研究中，PCT、CRP 和TNF- 聯(lián)合診斷老年RREC 術(shù)后并發(fā)PI 的靈敏度、特異度均高于PCT、CRP 和TNF- 單獨(dú)及兩兩聯(lián)合診斷，說(shuō)明PCT、CRP 和TNF- 聯(lián)合診斷老年RREC 術(shù)后并發(fā)PI 具有較高的診斷效能。

在RREC 并發(fā)PI 的病原學(xué)的研究上，既往多單純針對(duì)病原學(xué)展開(kāi)研究，該類研究盡管可掌握感染病原菌的類型，但難以判斷患者感染的嚴(yán)重程度，本研究創(chuàng)新性分析了3 組血清炎癥因子水平，以期為評(píng)價(jià)患者感染的嚴(yán)重程度提供依據(jù)。但本研究因?yàn)樗x樣本數(shù)較少，研究范圍也僅限于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，研究結(jié)果存在一定的局限性，難以全面反映RREC 并發(fā)PI 的病原學(xué)特點(diǎn)。需在今后增加樣本數(shù)，并于其他醫(yī)院展開(kāi)聯(lián)合研究，以期獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

總之，導(dǎo)致RREC 并發(fā)PI 的主要病原菌為革蘭陰性菌，真菌檢出率相對(duì)較低，檢出率最高的前3 種病原菌對(duì)不同抗生素均存在程度不同耐藥。RREC 并發(fā)PI 患者血清PCT、CRP 和TNF- 水平升高，可應(yīng)用于RREC 并發(fā)PI 的輔助診斷。