趙睿學，王停 ，荊魯，王顯

《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，2017年，中國有254萬人死于高收縮壓，其中95.7%的患者死于心血管?。╟ardiovascular disease，CVD）[1]。中國高血壓調查2012—2015年數據顯示，中國≥18歲人群高血壓患病粗率為27.9%（加權率為23.2%），其中青年人群（18～34歲）高血壓患病率為5.1%，≥75歲人群高血壓患病率為59.8%[2]。目前，僅管理高血壓患者已經很難有效降低人群心腦血管事件發(fā)生率和死亡率。近年來隨著“疾病防治重心前移”理念的提出，高血壓前期防治逐漸成為研究熱點，這也更加契合中醫(yī)“治未病”的觀點，是將高血壓的管理由治療為主轉為以預防為主。本文基于2017—2020年中國、美國、歐洲、日本相關學會及國際高血壓學會（International Society of Hypertension，ISH）發(fā)布的新版高血壓指南分析了高血壓前期存在的問題并進行思考，旨在提高臨床醫(yī)生對高血壓前期的認識，也為我國高血壓前期的管理提供一定參考。

1 高血壓前期的概念

2003年，美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第7次報告（JNC7）提出了“高血壓前期”的概念，其是將美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第6次報告（JNC6）中的“正常高限”修改為“高血壓前期”〔血壓為120～139/80～89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕[3]。2005年，《中國高血壓防治指南》將收縮壓為120～139 mm Hg和/或舒張壓為80～89 mm Hg定義為“正常高值”，與JNC7提出的“高血壓前期”概念相同。而為了避免人們產生負面心理，2010版、2018版《中國高血壓防治指南》仍沿用“正常高值”的概念。

2 高血壓前期的界定標準不統(tǒng)一

目前，指南對高血壓前期的界定標準并不統(tǒng)一。《2017美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會高血壓指南》[4]取消了高血壓前期的定義，將收縮壓為120～129 mm Hg且舒張壓＜80 mm Hg定義為血壓升高，將收縮壓為130～139 mm Hg和/或80～89 mm Hg定義為1級高血壓?！吨袊哐獕悍乐沃改?018年修訂版》[5]將收縮壓＜120 mm Hg且舒張壓＜80 mm Hg定義為正常血壓，收縮壓為120～139 mm Hg和/或舒張壓為80～89 mm Hg定義為正常高值血壓?！?018年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會高血壓管理指南》[6]將血壓＜120/80 mm Hg定義為最佳血壓，血壓為120～129/80～84 mm Hg定義為正常血壓，收縮壓為130～139 mm Hg和/或舒張壓為85～89 mm Hg定義為正常高值血壓?！?019日本高血壓學會高血壓管理指南》[7]將血壓＜120/80 mm Hg定義為正常血壓，收縮壓為120～129 mm Hg且舒張壓＜80 mm Hg定義為正常高值血壓，收縮壓為130～139 mm Hg和/或舒張壓為80～89 mm Hg定義為血壓升高。《2020國際高血壓學會國際高血壓指南》[8]則簡化了高血壓的分類，將診室血壓＜130/85 mm Hg定義為正常血壓，診室收縮壓為130～139 mm Hg和/或舒張壓為85～89 mm Hg定義為正常高值血壓。

上述各指南中高血壓前期的界定標準主要依據流行病學研究數據。分析上述高血壓前期界定標準發(fā)現，美國、日本等高收入國家制定的高血壓前期標準相對嚴格，而適合中低收入國家使用的《2020國際高血壓學會國際高血壓指南》[8]中的高血壓前期界定標準相對寬松。隨著研究深入和循證醫(yī)學證據不斷積累，未來高血壓前期的界定標準可能還會改變。

3 高血壓前期的界定開始使用診室外血壓

上述高血壓前期的診斷主要依據診室血壓，但診室血壓存在一定隨機性和單一性。近年來，診室外血壓在臨床上顯示出明顯優(yōu)勢，可用于鑒別診斷白大衣高血壓和隱蔽性高血壓及個體化降壓治療，且能預測心腦血管疾病發(fā)生風險[4，6-7]。因此，包括我國在內的新版高血壓指南還制定了動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）高血壓診斷標準（24 h血壓≥130/80 mm Hg，日間血壓≥135/85 mm Hg，夜間血壓≥120/70 mm Hg）及家庭血壓監(jiān)測（home blood pressure monitoring，HBPM）高血壓診斷標準（家庭血壓≥135/85 mm Hg）。但僅《2017美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會高血壓指南》[4]和《2019日本高血壓學會高血壓管理指南》[7]依據ABPM和HBPM診斷高血壓前期。《2019日本高血壓學會高血壓管理指南》[7]第1次根據HBPM進行高血壓分級，將家庭收縮壓為115～124 mm Hg和家庭舒張壓＜75 mm Hg定義為正常高值血壓，家庭收縮壓為125～134 mm Hg和/或舒張壓為75～84 mm Hg定義為血壓升高，且當診室血壓和HBPM結果不一致時，建議優(yōu)先考慮HBPM結果，應根據HBPM結果進行降壓治療?！?017美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會高血壓指南》[4]取消了高血壓前期的定義，將收縮壓為120～129 mm Hg和舒張壓＜80 mm Hg定義為血壓升高，并指出診室血壓與家庭自測血壓、日間血壓、夜間血壓及24 h平均血壓的對應值，見表1。

表1 診室血壓與家庭自測血壓、日間血壓、夜間血壓及24 h平均血壓的對應值（mm Hg）Table 1 Corresponding values of clinic blood pressure and family selfmeasured blood pressure，daytime blood pressure，nighttime blood pressure and 24 hours average blood pressure

4 高血壓前期的危害

《2017美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會高血壓指南》[4]首次將普通人群高血壓的診斷標準降至130/80 mm Hg，閾值下調證據如下：多項Meta分析結果顯示，與血壓＜120/80 mm Hg的人群相比，血壓為120～129/80～84 mm Hg的人群冠心病和卒中的危險比為1.1～1.5；與血壓＜120/80 mm Hg的人群相比，血壓為130～139/85～89 mm Hg的人群冠心病和卒中的危險比為1.5～2.0，且冠心病和卒中風險在年齡、性別、種族亞組分析中依然存在[9-11]。我國流行病學研究表明，血壓為120～139/80～89 mm Hg的人群10年后CVD發(fā)生風險較血壓為110/75 mm Hg的人群升高1倍以上；且血壓為120～129/80～84 mm Hg和 130～139/85～89 mm Hg的中年人群，10年后分別有45%和64%的患者罹患高血壓[5]。FUJIYOSHI等[12]研究表明，血壓≥120/80 mm Hg的人群心血管事件發(fā)生風險遠高于血壓＜120/80 mm Hg的人群，且50%的心血管疾病死亡、52%的卒中死亡和59%的冠狀動脈疾病死亡可歸因于血壓≥120/80 mm Hg。日本一項24年的隨訪研究表明，43%的CVD死亡（中年男性為81%）可歸因于血壓＞120/80 mm Hg[13]。有研究表明，血壓≥130/85 mm Hg的人群腔隙性腦梗死發(fā)生風險較高[14]。

目前，多數指南將隱蔽性高血壓定義為診室血壓正常（＜140/90 mm Hg），但HBPM（≥135/85 mm Hg）或ABPM（日間血壓≥135/85 mm Hg或夜間血壓≥120/70 mm Hg或24 h平均血壓≥130/80 mm Hg）結果升高。不同的是，《2017美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會高血壓指南》[4]對隱蔽性高血壓的定義更為嚴格，該指南將診室血壓＜130/80 mm Hg且日間診室外血壓≥130/80 mm Hg定義為隱蔽性高血壓；該指南推薦對于未經治療的診室收縮壓為120～129 mm Hg、舒張壓為75～79 mm Hg的人群，可采取HBPM或ABPM進行鑒別診斷。《2018年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會高血壓管理指南》[6]指出，診室血壓正常高值與隱蔽性高血壓高發(fā)病率相關。在《2019日本高血壓學會高血壓管理指南》[7]中，隱蔽性高血壓高危人群還包括了血壓為130～139/80～89 mm Hg的人群。

總之，高血壓前期不僅表現為單純血壓數值升高，可能還伴有機體血管功能及結構改變、心肌重構等靶器官損傷。高血壓前期是引起高血壓及CVD的獨立危險因素，應引起臨床重視并啟動相關治療。

5 高血壓前期更加強調生活方式的干預

在一項針對日本社區(qū)居民長達30年的隨訪研究中，以每10年為一個隊列，在第1、2、3隊列中，腦卒中歸因于重度高血壓人群的危險度百分比分別為20%、14%、9%，腦卒中歸因于中度高血壓人群的危險度百分比分別為19%、24%、11%，腦卒中歸因于輕度高血壓人群的危險度百分比分別為17%、23%、25%，即使剔除了服用降壓藥物的參與者，結果仍無明顯改變[15]。因此，針對血壓升高或1級高血壓患者生活方式干預及高血壓預防策略更為重要。上述指南在高血壓治療的推薦中均強調，高血壓及正常高值血壓患者應采取生活方式干預，強調低鹽飲食、減少飲酒并對飲酒量進行了限制，戒煙且避免被動吸煙；推薦多食用蔬菜、新鮮水果、魚類、堅果等，控制體質量，進行規(guī)律的有氧運動，見表2?！?020國際高血壓學會國際高血壓指南》[8]充分借鑒了既往指南中具有高級別證據的推薦，其建議更為全面；此外，該指南還提及由于缺少高級別循證醫(yī)學證據，目前尚不支持補充替代醫(yī)療、傳統(tǒng)藥物。

表2 各指南中生活方式干預內容Table 2 Lifestyle interventions in each guideline

6 存在的爭議

6.1 高血壓前期是否啟動藥物降壓治療？ 目前指南還沒有關于高血壓前期藥物降壓的治療推薦，但大部分指南指出了最佳降壓目標，均推薦血壓＜130/80 mm Hg?！?020國際高血壓學會國際高血壓指南》[8]建議降壓理想標準為：＜65歲患者，血壓＜130/80 mm Hg；≥65歲患者，血壓＜140/90 mm Hg；老年患者可根據自身情況設定個體化的降壓目標。《2019日本高血壓學會高血壓管理指南》[7]建議，年齡＜75歲、合并腦血管疾病（無雙側頸動脈狹窄和腦主干動脈閉塞）、合并冠狀動脈疾病、合并慢性腎臟?。虻鞍钻栃裕⒑喜⑻悄虿』蚴褂每顾ㄋ幬锏幕颊呓祲耗繕藶樵\室血壓＜130/80 mm Hg；年齡≥75歲的患者降壓目標為診室血壓＜140/90 mm Hg，如患者耐受可逐步降至＜130/80 mm Hg；但該指南未設定降壓目標的下限值，原因是迄今為止尚無確定降壓目標下限值的臨床研究，但探討了降壓治療期間“血壓過度下降”的問題，如收縮壓降至＜120 mm Hg則需要注意過度降壓引起的不良事件，如老年患者收縮壓降至＜130 mm Hg則需要注意血壓過度下降的可能；該指南同樣推薦將舒張壓降至＜80 mm Hg，但并未設定舒張壓的下限值?！?018年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會高血壓管理指南》[8]建議，如果對降壓治療耐受良好，大部分患者可考慮將血壓降至130/80 mm Hg或更低，并建議＜65歲的高血壓患者收縮壓應降至120～129 mm Hg，65～80歲的高血壓患者收縮壓應降至130～139 mm Hg；所有高血壓患者，無論有無糖尿病等合并癥及危險分層，舒張壓均應降至＜80 mm Hg?！?017美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會高血壓指南》[4]則建議，包括老年人在內的高血壓患者血壓應降至＜130/80 mm Hg ?！吨袊哐獕悍乐沃改?018年修訂版》[5]也給出了類似的推薦：18～65歲的高血壓患者血壓應降至＜140/90 mm Hg，如患者耐受則可降至＜130/80 mm Hg；65～79歲的高血壓患者血壓應降至＜150/90 mm Hg，如患者耐受則可降至＜140/90 mm Hg；≥80歲的高血壓患者血壓應降至＜150/90 mm Hg。

高血壓前期是否使用降壓藥物一直存在爭議，但根據上述指南降壓目標來看，如果高血壓前期患者已罹患CVD、糖尿病等疾病，可考慮使用降壓藥物，因為治療CVD的藥物（如β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、螺內酯等及硝酸酯類藥物）同時具有降低血壓的作用。

6.2 傳統(tǒng)補充替代療法是否應該推薦？ 多年來，傳統(tǒng)補充替代療法一直存在循證醫(yī)學證據不足的問題，故目前指南均沒有推薦。2020年10月，Circulation發(fā)表的一項單中心、隨機、單盲、安慰劑對照臨床試驗采用傳統(tǒng)中藥方劑天麻鉤藤顆粒治療隱蔽性高血壓，結果顯示，天麻鉤藤顆粒治療4周后，患者日間動態(tài)收縮壓下降5.4 mm Hg，舒張壓下降3.4 mm Hg，較安慰劑組降低約3.2 mm Hg，治療前后患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能指標、血糖、血脂指標差異無統(tǒng)計學意義，且患者未發(fā)生嚴重不良反應[16]。該研究明確了以天麻鉤藤顆粒為代表的傳統(tǒng)中藥方劑在隱蔽性高血壓中的治療效果，并得到了國際心血管醫(yī)學界的認可。

除口服中藥外，研究還表明，中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法也可以有效降低血壓，如WU等[17]納入31項隨機對照試驗進行薈萃分析，結果發(fā)現，太極拳可有效降低血壓，其可使高血壓患者收縮壓和舒張壓分別降低10.4 mm Hg和4.0 mm Hg，而血壓下降又可使患者CVD發(fā)生率降低40%。XIONG等[18]通過對8項隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現，八段錦能有效降低收縮壓、體質指數、血糖、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇，并改善患者的生活質量。此外，近年來多項臨床研究也表明，中醫(yī)外治療法（包括針灸、耳穴、足浴、推拿按摩、刮痧等療法）對高血壓前期具有很好的干預效果[19-21]。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，循證醫(yī)學證據也會越來越多，《國家基層高血壓防治管理指南2020版》[22]首次增加了中醫(yī)藥應用于高血壓領域的相關內容。

7 小結

近年來隨著“疾病防治重心前移”理念的提出，高血壓前期防治逐漸成為研究熱點。目前，雖然各指南對高血壓前期的界定標準并不統(tǒng)一，但均具有重要的臨床意義。研究表明，對高血壓前期人群進行降壓治療可以預防或延緩高血壓的發(fā)生[23]。但因為高血壓前期心血管事件發(fā)生風險較低，觀察周期較長，相關隨機對照試驗較少，且多數高血壓前期患者更加擔心降壓藥物的不良反應。因此，指南僅推薦針對高血壓前期人群采取生活方式干預。但要降低心腦血管疾病發(fā)病率，當前指南推薦的降壓力度還是不夠的。眾多研究表明，中醫(yī)藥療法安全有效，尤其針對高血壓前期、1級高血壓患者的干預效果還是較為理想的[24-25]。近期《國家基層高血壓防治管理指南2020版》[22]也首次增加了中醫(yī)藥應用于高血壓領域的相關內容，并較為詳細地介紹了辨證論治及中醫(yī)特色適宜技術，相信這會為高血壓前期人群帶來更多獲益。

本文無利益沖突。