曾玉環(huán) 姚正鋼 李雪華 余岳要 陳先花 夏 清

陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院 廣東陽江 529500

2005年，衛(wèi)生部下發(fā)《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤辦法(試行)》，強調(diào)結(jié)防機構(gòu)與綜合醫(yī)院合作(以下簡稱醫(yī)防合作)作為我國發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的重要手段，加強醫(yī)防合作，促進非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤工作，可以有效提高肺結(jié)核患者到定點醫(yī)療機構(gòu)管治的到位率[1]，全國第 5 次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病患者首診機構(gòu)以非結(jié)防機構(gòu)為主，比例為 93.1%[2]，因此做好非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診與追蹤工作，有利于提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率[3]。在當(dāng)前國家加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)和倡導(dǎo)醫(yī)防融合的背景下，對陽江市2010—2020年網(wǎng)絡(luò)報告疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤情況進行分析，以探索陽江市結(jié)核病防治管理醫(yī)防合作機制下加強患者發(fā)現(xiàn)的水平，采取相應(yīng)控制措施以達到減少漏登漏報的目的。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》結(jié)核病管理信息系統(tǒng)報告的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者資料，人口數(shù)據(jù)源于陽江市統(tǒng)計年鑒。

1.2 方法

統(tǒng)計匯總陽江市2010—2010年非結(jié)防機構(gòu)報告、轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者資料，采用 Excel軟件對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 2010—2020年非結(jié)防機構(gòu)報告疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及追蹤情況

2010—2020 年非結(jié)防機構(gòu)共報告疑似肺結(jié)核患者 23 988例，轉(zhuǎn)診到位 12 144例，到位率為 50.63%；追蹤到位 6 929例，到位率為68.89%；總體到位 20 859 例，到位率為 86.96%。見表 1。

表1 2010—2020 年非結(jié)防機構(gòu)報告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及追蹤情況 (n,%)

2.2 2010—2020年報告疑似肺結(jié)核患者到位后情況

2010—2020 年非結(jié)防機構(gòu)報告疑似肺結(jié)核患者中，到位后被確診為活動性肺結(jié)核患者 9 060例，確診率為 43.43%，非肺結(jié)核(經(jīng)檢查排除為其他疾病)患者 9 103例，排除率為 43.64%。見表2。

表2 2010—2020 年非結(jié)防機構(gòu)報告疑似肺結(jié)核患者到位后情況 (n,%)

2.3 非結(jié)防機構(gòu)報告疑似肺結(jié)核患者未到位的情況

2010—2020 年非結(jié)防機構(gòu)報告 23 988 例疑似肺結(jié)核患者中，未到位 3 129 例，其中未追蹤 138 例，追蹤未到位 2 991 例。未追蹤 138 例患者中，地址不詳 38 例(27.54%)，其他原因未追蹤 62 例(44.93%)，無追蹤信息 38 例(27.54%)。追蹤未到位的 2 991 例患者中，少數(shù)原因為查無此人、拒絕治療、外出及死亡，多數(shù)原因為電話地址不詳，構(gòu)成比為84.72%。見表3。

表3 2010—2020年非結(jié)防機構(gòu)報告疑似肺結(jié)核患者追蹤未到位情況 (n,%)

2.4 2010—2020 年非結(jié)防機構(gòu)貢獻情況

2010—2020年陽江市共登記活動性肺結(jié)核患者12 593例，其中非結(jié)防機構(gòu)對全市活動性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻率為71.94%，對涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻率為63.40%。見表4。

表4 2010—2020 年非結(jié)防機構(gòu)貢獻水平 (n,%)

3 討論

目前我國結(jié)核病疫情仍然嚴重，報告病例數(shù)居法定報告甲、乙類傳染病前列[2]，而結(jié)核病患者多數(shù)首診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生所(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)和私人診所等各種類型的非結(jié)防機構(gòu)[4]，可見，非結(jié)防機構(gòu)在肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)中起著關(guān)鍵的作用，加強醫(yī)防合作，抓好肺結(jié)核患者報告、轉(zhuǎn)診和追蹤等發(fā)現(xiàn)工作，可以有效地提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平，從而減少漏登漏報，以達到控制肺結(jié)核疫情的蔓延的目的。

3.1 政策支持，利于結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)水平的提高

近10年來，陽江市在結(jié)核病報告轉(zhuǎn)診、追蹤等患者發(fā)現(xiàn)水平有所提高，這得益于市政府的大力支持。陽江市充分利用各級非結(jié)防機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)之間的醫(yī)療資源，采取醫(yī)療機構(gòu)間的優(yōu)勢互補，加強醫(yī)、防合作機制，主要體現(xiàn)在：①2012年政府撥款建設(shè)廣東省第一間陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院，履行原陽江市慢性病防治站的職能，是一間市級結(jié)防機構(gòu)；②根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求，把結(jié)核病患者督導(dǎo)服藥納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，加強結(jié)核病患者管理；③政府大力支持醫(yī)院改革，成立“醫(yī)共體”，陽江市陽西縣人民醫(yī)院首先成立“陽西縣人民醫(yī)院醫(yī)共體”，大大利于結(jié)核病的轉(zhuǎn)診、追蹤等管理工作的開展；④加強非結(jié)防機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)之間的聯(lián)防聯(lián)控，每年定期召開由市政府主持的結(jié)核病防治管理聯(lián)防聯(lián)控會議。

3.2 加強醫(yī)防合作機制，結(jié)防機構(gòu)履行患者管理職責(zé)是關(guān)鍵

在直接面視下短程督導(dǎo)化療(DOTS)策略[5]的基礎(chǔ)上，加強醫(yī)防合作，促進肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤工作，對有效控制結(jié)核病情至關(guān)重要[5]。2010—2020年非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)貢獻水平呈上升趨勢，活動性肺結(jié)核及涂陽肺結(jié)核的貢獻率分別由2010年的48.17%和42.26%上升至2020年的82.16%和68.94%。由此可見，通過加強醫(yī)防合作，可以有效地促進肺結(jié)核患者的報告、轉(zhuǎn)診和追蹤工作，從而提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平。數(shù)據(jù)分析顯示，2010—2020年非結(jié)防機構(gòu)需要轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者共 23 988 例，其中轉(zhuǎn)診到位 12 144 例，轉(zhuǎn)診到位率 50.63.9%； 應(yīng)追蹤患者10 058 例,追蹤到位 6 926 例，追蹤到位率 68.89%；總體到位率平均達到86.96%，轉(zhuǎn)診到位率和追蹤到位率逐年有提高，2020年總體到位率升至96.39%，達到國家“十三五”規(guī)劃要求[6]。這離不開廣大醫(yī)務(wù)人員的共同努力，使追蹤到位率有了大大的提高，但由于各種原因，轉(zhuǎn)診到位率不高，主要的原因有: ①非結(jié)防機構(gòu)的醫(yī)生日常工作量大，責(zé)任心不強，對于肺結(jié)核患者的歸口管治工作重視程度不高[7]，導(dǎo)致疑似肺結(jié)核患者健康教育、轉(zhuǎn)診宣教不到位，甚至存在漏登、漏報及表面轉(zhuǎn)診而暗中截留治療等的現(xiàn)象；②多數(shù)患者信任大型的綜合醫(yī)療機構(gòu)，對于結(jié)防機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平、輔助檢查設(shè)備等持不信任的態(tài)度；③肺結(jié)核的患者大多為流動人口、農(nóng)民或者老年人，文化水平低、流動性大、經(jīng)濟能力有限，同時對肺結(jié)核的防治知識認知不足，影響患者及時就診；④縣、區(qū)級結(jié)核機構(gòu)診治服務(wù)能力不高，結(jié)核病實驗室能力建設(shè)不足，在群眾中的認可度低，導(dǎo)致患者主動就診的依從性不高。因此,應(yīng)繼續(xù)加大各級衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管力度，做好結(jié)核病歸口管治；加強培訓(xùn)，通過加大對非結(jié)防醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，提高其對結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診的重視程度；不斷改善結(jié)防機構(gòu)的診治服務(wù)能力，尤其是結(jié)核病實驗室能力[8]，提高結(jié)防機構(gòu)在群眾中的認可度；同時要加強健康教育、健康誠信教育，提升群眾對結(jié)核病的認知[9]及診療依從性，從而達到提高轉(zhuǎn)診到位率[10]的目的，有效減少肺結(jié)核漏報漏登。

3.3 創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平，提高結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)治療管理覆蓋面

從登記患者的確診結(jié)果來看, 2010—2020年共確診活動性肺結(jié)核患者 9 060例，確診率為 43.43%，非肺結(jié)核患者 9 103例，排除率為 43.64%?？梢?，非結(jié)防機構(gòu)(主要是各級的大型的綜合醫(yī)療機構(gòu))是結(jié)核病患者就診發(fā)現(xiàn)的重要場所，而其中43.64%的疑似患者經(jīng)過結(jié)防機構(gòu)的復(fù)核排除了肺結(jié)核的可能，排除率較高。這表明了非結(jié)防機構(gòu)存在診斷質(zhì)量不高的情況[11]。一些綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生僅僅依靠胸部影像學(xué)檢查來診斷，沒有再深入對患者進行結(jié)核病實驗室檢查(痰涂片、痰培養(yǎng)等)及診斷性治療等，容易造成診斷依據(jù)不足，使診斷缺乏特異性，故導(dǎo)致誤診[12]，從而影響肺結(jié)核報告的精準性。應(yīng)加強非結(jié)防醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生結(jié)核病專業(yè)知識培訓(xùn)，配置一定的專科檢查手段，嚴格按照《肺結(jié)核診斷 (WS 288-2017)》[13]進行診治；同時，結(jié)防機構(gòu)也要克服鑒別診斷經(jīng)驗不足，醫(yī)療服務(wù)條件不足的弱勢，提高臨床診療水平。這樣，形成?？破放频慕Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)就能吸引結(jié)核病患者，提高追蹤到位率，讓更多的患者得到登記管理。

3.4 加大健康教育力度，提高非定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診到位率

轉(zhuǎn)診是非結(jié)防機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者后按要求進行轉(zhuǎn)診患者到結(jié)防機構(gòu)的重要管理措施。而結(jié)防機構(gòu)開展追蹤工作，是對肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診工作的一個重要補救方法和措施，是最能體現(xiàn)結(jié)核病防治工作中醫(yī)防合作的重要環(huán)節(jié)[14]。在追蹤未到位患者的數(shù)據(jù)分析中，未追蹤和追蹤未到位的主要原因是電話地址不詳和患者隱瞞病情，與相關(guān)文獻報道一致[15-16]?？梢?，綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作要靠耐心細致的健康教育來加持，醫(yī)生在轉(zhuǎn)診患者前的結(jié)核病健康教育非常重要，是結(jié)核病患者到位定點醫(yī)療機構(gòu)登記治療事半功倍的措施。然而部分患者不到位，一是對接診醫(yī)生對肺結(jié)核疑似患者健康教育、轉(zhuǎn)診宣教不足，自我保護意識弱，或由于經(jīng)濟水平限制拒絕正規(guī)治療。二是部分患者害怕被歧視或擔(dān)心被辭退工作，拒絕提供真實的個人信息(真實姓名、聯(lián)系方式和住址)，從而導(dǎo)致“電話地址不詳和患者隱瞞病情”的情況出現(xiàn)，致使結(jié)防人員難以進行追蹤，也直接影響患者的追蹤到位率。因此，要加大全人群的健康教育包括患者健康教育、健康誠信教育，對提高結(jié)核病患者的結(jié)核病認知及診療依從性，積極配合轉(zhuǎn)診、治療非常重要。

綜上所述，非結(jié)防機構(gòu)的患者發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診質(zhì)量等工作，在肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作中起到非常重要的作用，加強醫(yī)防合作有利于結(jié)核病歸口管理工作的落實。除通過加強醫(yī)防合作，不斷完善結(jié)防機構(gòu)與非結(jié)防機構(gòu)間的報告、轉(zhuǎn)診及追蹤工作制度，還要通過健全監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，督促制度措施落實；加大力度改善診治服務(wù)能力尤其是結(jié)核病實驗室能力來創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平，加強患者發(fā)現(xiàn)，降低誤診率；同時加大宣傳力度，提高社會群眾的健康促進水平和對結(jié)防機構(gòu)認可程度等，從而提高總體到位率；另外政府重視、財政提供配套經(jīng)費也是確保肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平提高的重要措施。