伍敏琦 鐘嘉冀 陳江蕓 鐘碧霞 蔡 進 劉 敬

1 廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180； 2 廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 廣東廣州 511436；3 南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 廣東廣州 510515

為了減輕醫(yī)保參保人員的醫(yī)療費用的個人負擔，縮短住院時間，提高醫(yī)保基金保障效率，廣州市醫(yī)保局按照“臨床診療路徑，手術(shù)治療效果較確切、治療時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，費用相對穩(wěn)定，可在門診或住院治療”的原則，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)專家意見較集中、參保人員反映強烈的病種情況，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，確定了職工醫(yī)療參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)可進行指定手術(shù)治療的32個指定手術(shù)病種[1]。廣州市職工醫(yī)保于2017年6月1日起開始執(zhí)行32個指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用結(jié)算的新政策[2]。對于醫(yī)院來說，申報的指定手術(shù)單病種醫(yī)療費用不納入年度總額控制指標，由醫(yī)保局與醫(yī)院按月度人次平均限額結(jié)算方式進行按病種結(jié)算，實行“結(jié)余留用，超支不補”。指定手術(shù)單病種的定額標準分別于2018年1月1日和2019年1月1日對進行了調(diào)整[3]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇廣州某三甲醫(yī)院2017年6月—2020年9月出院符合包皮過長、結(jié)腸息肉、取除骨折內(nèi)固定裝置和取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種的廣州醫(yī)?；颊邽檠芯繉ο?，分別分析這四種指定手術(shù)單病種患者在2017—2020年住院天數(shù)和住院費總額的變化，以及不同來源(門診或住院)患者住院天數(shù)和住院費總額的差異。本次研究共納入472例包皮過長指定手術(shù)單病種患者、451例結(jié)腸息肉手術(shù)指定單病種患者、169例取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者以及655例取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者。

1.2 統(tǒng)計學方法

對于服從正態(tài)分布的定量資料采用均值±標準差進行描述，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，多組間均值的比較采用方差分析；對于不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)進行描述，兩組間的比較采用Wilcoxon 檢驗，多組間的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。組間兩兩比較采用bonferroni法對P值進行校正。采用SPSS 26.0進行分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同年份患者住院天數(shù)和住院費總額的比較

不同年份的包皮過長指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。2017年的中位住院天數(shù)為2天，2018年為1天，2019年為1天，2020年為1天；組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2019年，2018年與2020年的包皮過長指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)的差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其它組之間住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2017年的中位住院費總額為3 260.4元，2018年為3 093.9元，2019年為2 757.9元，2020年為2 823.9元。組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2019年，2018年與2020年的包皮過長指定手術(shù)單病種患者的住院費總額的差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其它組之間住院費總額的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，其中2018年包皮過長指定手術(shù)單病種患者住院費總額環(huán)比降低5.1%，2019年環(huán)比降低10.9%，2020年環(huán)比增長2.4%。具體見表1～2。

不同年份的結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。2017年的中位住院天數(shù)為5天，2018年為2天，2019年為2天，2020年為1天；組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2020年，2019年與2020年的結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)的差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其它組之間住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2017年結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者中位住院費總額為7 004.7元，2018年為4 943.8元，2019年為4 466.8元，2020年為3 136.4元。組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2020年，2019年與2020年的結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者的住院費總額的差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其它組之間住院費總額的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，其中2018年結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者中位住院費總額環(huán)比降低29.4%，2019年環(huán)比降低9.6%，2020年環(huán)比降低29.8%。具體見表1～2。

不同年份的取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者的住院費總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2017年取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者的中位住院費總額為5 401.9元，2018年為5 611.8元，2019年為6 629.1元，2020年為5 945.1元。組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2019年取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者的住院費總額的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其它組之間住院費總額的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，其中2018年取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者的中位住院費總額環(huán)比增加29.4%，2019年環(huán)比增加18.1%，2020年環(huán)比降低10.3%。不同年份的取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)的分布完全相同，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表1～2。

不同年份的取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。2017年的中位住院天數(shù)為2天，2018年為1天，2019年為1天，2020年為1天；組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2019年，2018年與2020年的取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)的差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其它組之間住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2017年的中位住院費總額為2 896.6元，2018年為1 593.9元，2019年為1 749.8元，2020年為1 512.2元。2017年與2018年，2017年與2019年，2017年與2020年，2018年與2020年，2019年與2020年的取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者的住院費總額的差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其它組之間住院費總額的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，其中2018年取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者的中位住院費總額環(huán)比降低45.0%，2019年環(huán)比增加9.8%，2020年環(huán)比降低13.6%。具體見表1～2。

表1 2017—2020年指定住院天數(shù)的比較

表2 2017—2020年指定手術(shù)患者住院費的比較

2.2 門診和住院患者住院天數(shù)和住院費總額的比較

門診和住院的包皮過長指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。住院患者的中位住院天數(shù)為1天，門診患者的中位住院天數(shù)為1天。住院患者的中位住院費總額為3 049.9元，門診患者的中位住院天數(shù)為2 734.7元。具體見表3～4。

門診和住院的結(jié)腸息肉指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。住院患者的中位住院天數(shù)為4天，門診患者的中位住院天數(shù)為1天。住院患者的中位住院費總額為5 868.4元，門診患者的中位住院天數(shù)為1 601.8元。具體見表3～4。

門診和住院的取除輸尿管支架指定手術(shù)單病種患者的住院天數(shù)和住院費總額的分布不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。住院患者的中位住院天數(shù)為1天，門診患者的中位住院天數(shù)為1天。住院患者的中位住院費總額為1 692.3元，門診患者的中位住院天數(shù)為1 375.6元。具體見表3～4。

表3 門診和住院指定手術(shù)患者住院天數(shù)的比較

3 討論

3.1 不同年份患者住院天數(shù)有顯著統(tǒng)計學差異

從理論上來講，指定手術(shù)單病種付費方式可以有效提升醫(yī)療服務效率，縮短住院時間，提高科室床位利用率，此理論在其他實踐中也得到了驗證[4]。從4種指定手術(shù)每年平均住院天數(shù)的比較可以看出, 患者的住院天數(shù)逐年縮短，結(jié)腸息肉指定手術(shù)與2017、2018、2019年比較有統(tǒng)計學差異，而且縮短的幅度比較大，其余3種手術(shù)與2017、2018年比較有統(tǒng)計學差異，有關(guān)分析指出平均住院日的長短與醫(yī)療費用比例有直線相關(guān)關(guān)系[5]。與其他已發(fā)表的論文研究結(jié)果基本一致[6]，即住院時間是影響研究病種住院費用的主要因素，而且影響強度比較大。因此在診斷明確，治療有效的情況下縮短住院時間可以有效控制醫(yī)療費用，減輕患者醫(yī)療費用負擔[7]。科室可以通過減少患者手術(shù)前檢查住院時間，從而縮短住院日, 提高床位周轉(zhuǎn)率從而增加患者收治量, 從而增加醫(yī)療總收入。

表4 門診和住院指定手術(shù)患者住院費用的比較

3.2 不同年份患者住院費總額的比較差異

指定手術(shù)單病種付費的主要目的之一是控制醫(yī)療費用，因此，以住院費用總額作為效果指標探討指定手術(shù)單病種付費實施的效果具有一定的意義[8]。除取除骨折內(nèi)固定裝置指定手術(shù)外，其余3種指定手術(shù)每年的結(jié)算標準均有減少，而且減少的幅度比較大，而4年來這幾種指定手術(shù)的住院總費用也有減少，但結(jié)腸息肉指定手術(shù)2017、2018、2019年的平均費用仍高于結(jié)算標準，超費嚴重，降低的幅度少、費用高的原因筆者認為主要是領(lǐng)導不重視、宣傳不到位、沒有與之匹配的獎懲等[2]，但在三甲醫(yī)院住院的患者有很多是患有多種疾病或者病情比較重的患者，如果出院時醫(yī)生給予的出院診斷不準確，就會予指定手術(shù)待遇錯誤結(jié)算，導致醫(yī)療費用偏高，超定額風險大[9]。醫(yī)保局對指定手術(shù)的定額標準基本上每年都有調(diào)整，除了取除骨折內(nèi)固定裝置有上調(diào)外，其他3種手術(shù)定額指標均為下調(diào)，而且下調(diào)的幅度比較大，為了避免醫(yī)院和科室的損失[10]，醫(yī)保管理部門必須加強宣傳培訓，加大了對單病種結(jié)算監(jiān)管的力度，完善結(jié)算流程，細化醫(yī)保獎懲辦法，調(diào)動了科室和醫(yī)生的積極性，在確保醫(yī)療質(zhì)量的情況下優(yōu)化臨床路徑，控制不必要的用藥和檢查檢驗，降低醫(yī)療費用。

3.3 門診與住院的費用的比較有顯著差異

根據(jù)政策規(guī)定，參保人員進行指定手術(shù)單病種治療發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用，不設起付標準，由個人和醫(yī)?；鸢丛≡航Y(jié)算起付標準以上的分擔比例進行支付[2]。而醫(yī)保局給醫(yī)院支付的定額標準是一樣的。從4種指定手術(shù)單病種門診與住院的費用比較可以看出，住院的費用比門診高，主要是住院的患者有床位、護理、診查等費用，有部份患者合并疾病多，又或者入院時診斷不明確，入院后需要對癥治療或要進行相關(guān)的檢驗檢查，導致費用高，而門診患者的手術(shù)比較簡單，術(shù)后并發(fā)癥低，用藥少，減少了床位等費用[2]，從統(tǒng)計的數(shù)據(jù)可以看出門診手術(shù)的比例在不斷增加、實行門診手術(shù)的病種也不斷增多，在保證醫(yī)療安全的情況下大力開展門診32個指定手術(shù)單病種是控制醫(yī)療費用的有效手段。

4 對策

4.1 加強宣傳培訓和指導

根據(jù)指定手術(shù)的規(guī)則和要求，對科室進行有針對性的培訓[11]，讓臨床一線醫(yī)生熟悉?？撇》N的結(jié)算標準，與醫(yī)護人員面對面交流探討，解答臨床容易混淆的問題，以問題為導向幫助科室掌握單病種付費的精髓。

4.2 領(lǐng)導要重視

管理部門要制定便于臨床執(zhí)行和結(jié)算的指引，醫(yī)生應根據(jù)ICD-10 編碼的規(guī)定明確診斷，手術(shù)收費碼要正確，符合指定手術(shù)單病種結(jié)算的均由醫(yī)生和患者簽署確認書[12]，住院患者要在出院HIS系統(tǒng)正確勾選指定手術(shù)的項目，如門診患者則需要告知到專門的收費窗繳費，收費員根據(jù)確認書給予相關(guān)待遇結(jié)算，加強對結(jié)算情況的監(jiān)控，對疑似漏報和錯報的案例及時與臨床溝通分析，盡可能糾正錯誤，降低漏報和錯報率。科主任應在保證醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全的前提下，針對指定手術(shù)單病種制定具有實操意義的臨床路徑，確保醫(yī)療費用與結(jié)算標準相適宜[13]。

4.3 嚴格落實績效考核

制定清晰可量化的獎懲制度，每月對指定手術(shù)的費用情況進行公布和分析，及時進行獎懲，調(diào)動臨床醫(yī)生的積極性。

實施臨床路徑是實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部成本費用控制的有效手段之一[14]。臨床醫(yī)生盡可能在收治患者時就要明確是否符合指定手術(shù)病種結(jié)算，根據(jù)臨床路徑縮短住院時間，合理控費，鼓勵開展日間手術(shù)和門診手術(shù)，幫助臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。

4.4 擴大指定手術(shù)單病種的范圍[15]，使更多的患者受益

指定手術(shù)單病種付費主要針對臨床診斷清晰、無并發(fā)癥、相對簡單的病種，導致覆蓋病種范圍比較有限。同時對指定手術(shù)單病種付費推進的積極性不高，在落實中往往傾向于規(guī)避和變相執(zhí)行，使單病種付費制度覆蓋更窄。目前，廣州市現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，僅針對廣州職工醫(yī)?；颊邔嵭兄付ㄊ中g(shù)單病種付費，對其他患者手術(shù)有一定的局限性。建議進一步擴大指定手術(shù)單病種的范圍，使更多的手術(shù)患者享有充足的醫(yī)療保障政策。

4.5 完善細化結(jié)算支付的規(guī)則

根據(jù)規(guī)定，第一診斷與手術(shù)收費碼相符就要予指定手術(shù)單病種結(jié)算，醫(yī)院結(jié)算錯誤的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。建議增加醫(yī)保系統(tǒng)的提示功能，如符合指定手術(shù)單病種結(jié)算則彈框予以提示，減少申報錯誤。由于醫(yī)療的復雜性和不確定性，兩種以上疾病可能在一次手術(shù)中完成，這就造成醫(yī)保嚴重超費，打擊了醫(yī)生的積極性，建議能夠根據(jù)疾病診斷和費用偏差設置合理的出組規(guī)則。

4.6 合理設置手術(shù)單病種付費標準

指定手術(shù)單病種付費結(jié)算，可以有效地促進科室合理使用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本的同時，也有利于提高醫(yī)療服務質(zhì)量[16]。在實施的過程中，為了保證醫(yī)療服務的質(zhì)優(yōu)價廉，行政管理部門需要加強對質(zhì)量的監(jiān)督。如果醫(yī)療機構(gòu)不考慮醫(yī)療質(zhì)量，過度追求較低的醫(yī)療費用，導致費用標準不斷下降。當下降到一定程度，則會導致劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象的發(fā)生，患者得不到充分的醫(yī)療服務。長期以往，患者、醫(yī)療機構(gòu)、政策實施者三方面都將受到影響[17]。在實施單病種付費的過程中，在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上要結(jié)合臨床路徑的實施，設置合理付費標準，建立良好的醫(yī)療服務監(jiān)督反饋體系，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)診療過程的三合理一規(guī)范(合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費)。因此，研究指定手術(shù)單病種付費模式，探索合理的臨床路徑，具有非常重要的意義和廣闊的應用前景。