黎德恩 梅 嘯 李明琰

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 511447

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)首選治療方法為直接經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)。總缺血時間是影響STEMI患者預后的重要因素，總缺血時間時間越短，預后就越好[1]。據(jù)China PEACE研究[2]，我國的STEMI患者早期再灌注治療比例低，常因救治延誤導致總缺血時間延長。通過胸痛中心的建設，完善高危胸痛患者的診治流程，快速診斷STEMI，及早進行再灌注治療，是減少STEMI患者總缺血時間的有效手段[3-5]。本研究通過對比我院胸痛中心建設前后對STEMI患者的救治情況，探討目前存在的問題及改進方向，以期進一步縮短STEMI患者的總缺血時間，進一步提高救治效果。另外，有關胸痛中心建設能否改善STEMI患者遠期預后，國內暫未見相關報道。本研究通過隨訪方式，記錄兩組患者出院后1年內主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生情況，旨在分析胸痛中心建設對STEMI患者出院后1年預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院在2018年6月開始胸痛中心的建設。本研究采用回顧性分析方法，收集我院在胸痛中心建設前后12個月，診斷STEMI并行直接PCI的88例患者的病歷資料。以2017年6月—2018年5月胸痛中心建設前的40例為建設前組，以2018年6月—2019年5月胸痛中心建設后的48例為建設后組。所有患者的癥狀、肌鈣蛋白結果、心電圖改變等方面均符合STEMI，發(fā)病均在12 h內并行直接PCI，術前均服用拜阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或者氯吡格雷300 mg。排除標準：①2型/3型/4型/5型急性心肌梗死；②入院前進行溶栓者；③重要時間節(jié)點不能獲取者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 兩組患者救治流程

1.2.1 建設前組 ①對首診于我院急診的患者，完成心電圖后考慮STEMI的，請心內科醫(yī)師急會診并完善術前抽血，心內科醫(yī)師現(xiàn)場會診后，診斷STEMI者，完成術前談話，患者和家屬簽字同意后，行直接PCI；②呼叫120的患者，急診醫(yī)師將患者接回急診，完成心電圖后考慮STEMI的，余下流程如上述；③對于非首診于我院的患者，首診醫(yī)師完成心電圖考慮STEMI的，由首診醫(yī)師電話聯(lián)系我院心內科，由我院心內科醫(yī)師出車接回患者，回我院急診進行術前抽血以及術前談話，患者和家屬簽字同意后，送導管室完成直接PCI；④對院內發(fā)病患者，發(fā)病科室醫(yī)師請心內科急會診，心內科醫(yī)師完成心電圖并確診STEMI后轉冠心病重癥監(jiān)護室(coronary care unit,CCU)，完成術前抽血和術前談話，患者和家屬簽字同意后，行直接PCI。

1.2.2 建設后組 ①對首診于我院急診的患者，首次醫(yī)療接觸后立即完成心電圖，若心電圖表現(xiàn)為STEMI的，上傳心電圖至胸痛救治微信群，撥打一鍵啟動電話啟動導管室并請心內科醫(yī)師急會診，完成術前抽血，心內科醫(yī)師會診確診STEMI后完成術前談話，經(jīng)由家屬和患者簽署同意書后，行直接PCI；②呼叫120的患者，急診醫(yī)師接診患者后立即完成心電圖，考慮STEMI的，上傳心電圖至胸痛救治微信群，撥打一鍵啟動電話啟動導管室并請心內科醫(yī)師遠程會診，心內科醫(yī)師確診為STEMI后，急診醫(yī)師救護車上與患者及家屬進行簡單術前談話，救護車到達我院后，在送患者至導管室途中，心內科醫(yī)師完成術前談話，經(jīng)由家屬和患者簽署同意書后，繞行急診和CCU直達導管室，完善術前抽血，行直接PCI；③對于非首診于我院的STEMI患者，首診醫(yī)護人員完成心電圖后考慮STEMI的，立即上傳心電圖至胸痛救治微信群，同時撥打一鍵啟動電話啟動導管室并請心內科醫(yī)師遠程會診，完善術前抽血，心內科醫(yī)師確診為STEMI后，征得患者及其家屬同意后，由首診醫(yī)院派車立即轉至我院，救護車到達我院后，在送患者至導管室途中，心內科醫(yī)師完成術前談話，經(jīng)由家屬和患者簽署同意書后，繞行急診和CCU直達導管室，行直接PCI。若首診醫(yī)院存在救護車或醫(yī)護資源不足，則由我院心內科醫(yī)師出車接回，術前談話在救護車上進行，經(jīng)由家屬和患者簽署同意書后，繞行急診和CCU直達導管室，行直接PCI。④對院內發(fā)病患者，發(fā)病科室醫(yī)師接觸患者后立即完成心電圖，考慮STEMI者，立即上傳心電圖至胸痛救治微信群，撥打一鍵啟動電話啟動導管室并請心內科醫(yī)師急會診，心內科醫(yī)師會診確診STEMI者，完善術前抽血，心內科醫(yī)師完成術前談話，患者和家屬簽字同意后，繞行CCU至導管室行直接PCI。

1.3 觀察指標

①患者的基線指標，包括：年齡、性別、體重指數(shù)、來院方式、入院時心率、入院時血壓、吸煙史、高脂血癥、高血壓史、糖尿病史、高尿酸血癥、病變支數(shù)、罪犯血管分布、Gensini積分等。②實驗室化驗指標，包括：血紅蛋白、血脂情況、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血尿酸、血肌酐、血白蛋白、BNP峰值。③救治資料包括發(fā)病至導絲通過時間(onset to guide wire through time,S-to-W)、首次醫(yī)療接觸至導絲通過時間(first medical contact to wire, FMC-to-W)、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間(onset to first medical contact, S-to-FMC)、進醫(yī)院大門至導絲通過時間(door to guide wire through time, D-to-W)、D-to-W≤90 min達標率、術后TIMI血流3級比例、住院時間、住院病死率、心力衰竭發(fā)生率等。心力衰竭：心功能分級KillipⅡ級及以上。④患者病情穩(wěn)定出院后隨訪1年，記錄兩組患者的用藥情況以及MACE發(fā)生情況。MACE被定義為急性心力衰竭、靶血管再次血運重建、再發(fā)急性心肌梗死、心源性死亡、全因死亡。以電話和查閱患者門診以及住院病歷資料方式進行隨訪，以出院作為隨訪起點，以發(fā)生MACE作為終點事件。以失訪或1年仍無終點事件發(fā)生為截尾數(shù)據(jù)。隨訪內容包括患者服藥情況、終點事件發(fā)生以及發(fā)生的時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料用n(%)表示，兩組間率的比較采用2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；采用KaplanMeier方法比較兩組患者無MACE累積生存率并繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗比較兩組曲線之間的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較

兩組患者的年齡、性別構成、體重指數(shù)、入院時心率、入院時血壓、吸煙情況、基礎疾病、來院方式、罪犯血管、病變支數(shù)、Gensini積分、血紅蛋白、血脂情況、糖化血紅蛋白、空腹血糖、血肌酐、血白蛋白、血尿酸等情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者救治情況比較

建設后組的S-to-W、FMC-to-W、D-to-W較建設前組明顯減少(P<0.05)。建設后組的S-to-FMC與建設前組相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后罪犯血管TIMI血流3級比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。建設后組的D-to-W≤90 min達標率較建設前組顯著提高(P<0.05)。見表2。

表2 胸痛中心建設前后兩組患者救治情況比較 [M(P25,P75),n(%)]

2.3 兩組住院時間和救治效果比較

兩組患者住院期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。建設后組的心力衰竭發(fā)生率、BNP峰值較建設前組明顯下降(P<0.05)；建設后組的住院天數(shù)與建設前組比較明顯縮短(P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院時間和救治效果比較 [n(%),M(P25,P75)]

2.4 兩組患者服藥情況比較

兩組患者服用藥物情況相比較，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者服藥情況比較 n(%)

2.5 出院后兩組患者隨訪終點事件比較

與建設前組比較，建設后組1年內MACE發(fā)生率、急性心力衰竭發(fā)生率較低 (P<0.05)；兩組患者1年內靶血管再次血運重建、再發(fā)急性心肌梗死相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，兩組患者均未發(fā)生心源性死亡、全因死亡。見表5。進一步通過Kaplan-Meier生存曲線分析隨訪期間兩組患者無MACE累積生存率，顯示建設后組患者無MACE累積生存率顯著高于建設前組(LogRank=5.929,P=0.015)。見圖1。

表5 出院后兩組患者臨床隨訪終點事件比較

圖1 兩組患者無MACE累積生存率的Kaplan-Meier曲線

3 討論

STEMI致殘率和致死率高，嚴重影響患者健康和生存質量[6]。據(jù)統(tǒng)計，我國的STEMI患者當中至少有73%因為各種原因無法接受直接PCI治療[7]。目前我國STEMI救治不足的原因，一方面在于患者發(fā)病后就診意識缺乏，未能及時就醫(yī)；另一方面在于醫(yī)療系統(tǒng)內缺乏快速救治綠色通道，包括院前急救系統(tǒng)的延誤、基層醫(yī)院-PCI醫(yī)院之間轉運延誤、PCI醫(yī)院院內救治延誤[8-10]。而胸痛中心的建設大大加快以STEMI為主的急性胸痛患者的救治過程、縮短救治時間，從而降低STEMI患者的死亡率[11-12]。

S-to-FMC、FMC-to-W、S-to-W、D-to-W是STEMI患者救治的關鍵時間點， D-to-W是衡量醫(yī)院救治STEMI患者水平的關鍵指標[13-15]。我院在胸痛中心建設過程中，通過優(yōu)化院前急救流程、基層醫(yī)院與我院之間的轉運流程、院內綠色通道及救治流程，急性胸痛患者救治效率顯著提高。本研究對比胸痛中心建設前后的患者病歷資料發(fā)現(xiàn)，建設后組的S-to-W、FMC-to-W和D-to-W與建設前組相比，明顯縮短(P<0.05)。D-to-W≤90min達標率較建設前組明顯提高(P<0.05)。提示胸痛中心的建設使本區(qū)域內醫(yī)務人員的工作更加程序化，從而縮短了協(xié)作溝通的時間，提高了STEMI的救治效率。隨著救治時間的縮短，患者的治療效果也有明顯改善，建設后組的STEMI患者心力衰竭發(fā)生率、BNP峰值較建設前組明顯降低(P<0.05)，住院天數(shù)亦明顯縮短(P<0.05)，這說明胸痛中心的建設使得STEMI患者的短期預后明顯改善。然而，建設后組S-to-F與建設前組相比，差異無統(tǒng)計學意義。究其原因，主要與區(qū)域內胸痛患者及時就診意識無改善有關。S-to-W為STEMI患者總缺血時間，S-to-W等于S-to-FMC與FMC-to-W之和。因為STEMI患者的S-to-W與梗死面積、死亡率密切相關[16]，所以要進一步提高STEMI治療效果，不僅要提高首次醫(yī)療接觸后的救治效率，還需要通過區(qū)域性社區(qū)教育，提高老百姓在發(fā)病時的及時就診意識，讓更多的STEMI患者選擇呼叫120來院，尤其是直接到具備PCI能力的醫(yī)院就診，這也是我院胸痛中心今后需要持續(xù)改進的地方。

胸痛中心建設提高了STEMI患者住院期間的救治效果，但對患者遠期預后是否有改善，在國內暫未見報道。本研究有2例患者院內死亡，通過對病情穩(wěn)定后出院的86例患者為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)建設后組患者出院后1年MACE的發(fā)生率為8.5%，遠低于建設前組的28.2%(P<0.05)；進一步采用Kaplan-Meier生存分析證實，建設后組的1年無MACE累積生存率顯著高于建設前組(P<0.05)，在排除了年齡、性別、BMI、疾病史、服藥情況等各種混雜因素的情況下，提示胸痛中心的建設可通過縮短STEMI患者的救治時間，改善STEMI患者出院后1年預后。但考慮到本研究為單中心研究，樣本量亦偏小，隨訪的時間也偏短，結論還需多中心大樣本量的臨床研究證實。

綜上所述，胸痛中心的建設有效縮短了STEMI患者的S-to-W、FMC-to-W、D-to-W，提高了D-to-W達標的比例，減少了心力衰竭的發(fā)生以及住院天數(shù)，可改善STEMI患者出院后1年預后。在今后的工作中，我們團隊將不斷總結經(jīng)驗，持續(xù)改進，因地制宜，完善胸痛患者救治流程，建設適合本地區(qū)的胸痛中心。