陳 蕾 李文源

1 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣東廣州 510515； 2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515

病案首頁是病例信息最集中、最核心的體現(xiàn)，是疾病分類、醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，是醫(yī)療糾紛、評定傷殘等級、社會保險、商業(yè)保險等重要原始法律依據(jù)，也是綜合評價醫(yī)院工作質(zhì)量的重要參考材料[1]。近年來，國家越來越重視病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量與填寫規(guī)范。2016年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》，對病案首頁的質(zhì)控提出了更高的要求。如今國內(nèi)較少有對病案首頁的研究趨勢進行討論的文獻(xiàn)，通過知識圖譜可視化分析方法對病案首頁熱點進行研究的文章更少。本文回顧梳理病案首頁相關(guān)研究脈絡(luò)，繪制可視化圖譜，既是對以往病案首頁研究進行的回顧，又是推進病案首頁研究深入發(fā)展的基礎(chǔ)。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)來源于中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)，以CNKI能檢索到的與“病案首頁”有關(guān)的文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，進行分析處理。時間跨度為2010—2020年，檢索式為“主題=病案首頁”，期刊來源選擇全部期刊，共檢索出文獻(xiàn)1 620篇。進一步選擇學(xué)科類別為“醫(yī)藥衛(wèi)生科技領(lǐng)域”進行結(jié)果優(yōu)化，共檢索出1 591篇。經(jīng)人工篩查，剔除與研究主題明顯不符的文獻(xiàn)211篇，最終納入題錄1 380條。

1.2 方法

本文通過文獻(xiàn)計量和數(shù)據(jù)可視化分析技術(shù)，對我國病案首頁相關(guān)研究進行多維分析，呈現(xiàn)病案首頁研究的新趨勢。因此，本研究選用美國德雷塞爾大學(xué)、大連理工大學(xué)陳超美博士研發(fā)的Citespace運用共線和聚類的方法對采集的文獻(xiàn)進行多重分析，繪制病案首頁研究的知識圖譜。知識圖譜既能顯示出可視化的圖形，又能反映序列化的圖譜[2-3]，能使有關(guān)病案首頁的研究結(jié)果可視化、直觀化、圖像化。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將檢索結(jié)果的信息導(dǎo)出為保存為Refworks 格式，運用Citespace 5.5進行格式轉(zhuǎn)化并導(dǎo)入軟件準(zhǔn)備數(shù)據(jù)處理。時間跨度“Time Slicing”設(shè)定為 2010年至2020年，共11年；時間切片“Years Per Slice”選項設(shè)置為 1; 節(jié)點類型“Node Types” 選擇為關(guān)鍵詞 “Keyword”;術(shù)語選擇“Term types”為突現(xiàn)詞“Burst terms”;在閾值設(shè)定上，選擇“Top N”為系統(tǒng)默認(rèn)值50；分析數(shù)據(jù)閥值Thresholds分別設(shè)置為前中后三個時間段的、設(shè)置為(2，2，15; 4，3，20; 4，3，20) 。

2 結(jié)果與分析

2.1 研究領(lǐng)域作者貢獻(xiàn)

通過對發(fā)文作者的定量分析，既可探測研究主題的核心作者，也是判斷研究共同體形成狀況的依據(jù)。利用Citespace繪制研究作者合作知識圖譜(圖1)可知，病案首頁研究群體分散，僅有的研究者中有著明顯合作關(guān)系的是張修梅，簡偉研和胡牧，王繼偉和朱艷艷，王怡，劉愛民和郭默寧。圍繞病案首頁進行研究的主要作者有郭默寧、胡牧、李衛(wèi)紅、簡偉研、王繼偉和王怡等，這些作者的發(fā)文均在6篇以上，其中發(fā)文最多的郭默寧教授10篇。根據(jù)普萊斯定律m=0.749×√nmax計算核心作者最低發(fā)文量，得出我國病案首頁相關(guān)研究的核心作者最低發(fā)文數(shù)m ≈0.749√ 10=2.37。即發(fā)文數(shù)3篇及以上的作者為我國病案首頁相關(guān)研究的核心作者。通過Citespace后臺分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)文≥3篇的作者共有76人，占作者總數(shù)的22.45%，離普賴斯定律中50%的指標(biāo)相差較遠(yuǎn)[4]，這表明研究核心隊伍尚未形成。

圖1 作者合作網(wǎng)絡(luò)圖

2.2 研究領(lǐng)域機構(gòu)貢獻(xiàn)

通過機構(gòu)合作情況的分析，可以探測某一研究主題的主要研究力量布局。利用Citespace繪制研究機構(gòu)合作知識圖譜(圖2)可知，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京市公共衛(wèi)生信息中心、北京大學(xué)第三醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院是病案首頁研究的重要機構(gòu)，且北京大學(xué)第三醫(yī)院與北京市醫(yī)院管理研究所，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院和北京市公共衛(wèi)生信息中心存在明顯的合作關(guān)系。Citespace突顯功能對研究機構(gòu)進一步分析，北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京市醫(yī)院管理研究所、北京市公共衛(wèi)生信息中心、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院為病案首頁研究的突顯機構(gòu)，突顯時間段分別為2011—2013年、2011—2013年、2011—2012年、2014—2016年。這種突現(xiàn)表明特定時期不同研究機構(gòu)對病案首頁研究的關(guān)注程度變化情況。其中北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京市衛(wèi)生健康委信息中心對病案首頁的研究集中在2012年左右，而宣武醫(yī)院對其研究集中在2015年左右。

圖2 機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖

2.3 熱點研究內(nèi)容

2.3.1 描述性統(tǒng)計 通過輸入?yún)?shù)生成關(guān)鍵詞共線圖譜(圖3)和表1，關(guān)鍵詞所對應(yīng)圓圈大小與其頻次成正相關(guān)，各關(guān)鍵詞之間的連線代表關(guān)鍵詞共線情況。修建后的知識圖譜共包含關(guān)鍵詞節(jié)點138個，連線268條。

表1 2010—2020年病案首頁文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞

圖3 相關(guān)研究文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞共線圖譜

2.3.2 主題呈現(xiàn) 關(guān)鍵詞是文章主要內(nèi)容與核心觀點的精煉性表達(dá)，對關(guān)鍵詞進行分析可以探測文章的主題。通過Citespace繪制關(guān)鍵詞共線圖譜可以發(fā)現(xiàn)，病案首頁研究圍繞疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRG)、病案管理、質(zhì)量控制等形成了集中領(lǐng)域，并且出現(xiàn)了如住院病案首頁、DRG、三級公立醫(yī)院等高突現(xiàn)的關(guān)鍵詞。關(guān)鍵詞共線與突現(xiàn)的較高吻合度表明研究者熱點在特定時期的穩(wěn)定性。在關(guān)鍵詞分析的基礎(chǔ)上，進一步研讀相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)梳理病案首頁研究呈現(xiàn)出的核心熱點主題。

2.3.2.1 病案管理屬于醫(yī)療質(zhì)量管理科所統(tǒng)籌的工作，也是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的基礎(chǔ)，與病案首頁密切相關(guān)，自然也就成為本次研究中的熱點內(nèi)容。多數(shù)學(xué)者從整體的角度闡述病案管理對醫(yī)院管理的重要價值，病案管理過程存在的缺陷，病案管理的方法等，從而對病案管理提出一種類似范式化要求[5]。也有研究探索病案管理時將醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變考慮在內(nèi)，提出病案管理工作應(yīng)從單純的病情記錄轉(zhuǎn)化為包括生理和心理的綜合記錄[6]，豐富了病案管理的內(nèi)容，從單一的院內(nèi)信息提供上升到綜合的健康信息。病案管理過程中目前雖注重專業(yè)素養(yǎng)的提升，人才梯度的培養(yǎng)，但目前病案管理工作過程中人的價值并沒有得到充分體現(xiàn)，目前尚無一套能夠體現(xiàn)病案管理人員勞動價值的具體方案。

2.3.2.2 關(guān)鍵詞中的質(zhì)量控制，詞頻高且中心性突出。其不外乎于病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制。2016年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》，對首頁數(shù)據(jù)的填寫和質(zhì)量都有了更為具體的要求。2017年病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評價模塊嵌入了國家衛(wèi)生統(tǒng)計直報系統(tǒng)上線運行，但仍然存在疾病診斷編碼正確性評價，評價條件與醫(yī)院等級不相符合的問題[7]。為了提高病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量，部分省份已完善和統(tǒng)一全省病案首頁系統(tǒng)，并開展省級病案首頁的質(zhì)量評比工作[8]。廣東省進一步明確首頁每項指標(biāo)的填寫規(guī)范和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制要求，同時每季度通報各醫(yī)療機構(gòu)首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評估結(jié)果排名[9]。不難發(fā)現(xiàn)即使國家和部分基礎(chǔ)條件較好的省份作出引領(lǐng)和示范作用，但據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心一項研究來看，病案首頁目前仍存在報整體送率低，完整性，邏輯性，規(guī)范性差的問題[7]。目前基礎(chǔ)較好的省份形成了全省統(tǒng)一的病案首頁系統(tǒng)，但多數(shù)省份地區(qū)的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制還是以具體單位為主，不同單位間數(shù)據(jù)質(zhì)量填報和控制的細(xì)微差別累加到省國家層面可能出現(xiàn)互不兼容或標(biāo)準(zhǔn)化的難以實現(xiàn)。

2.3.2.3 DRG詞頻高，中心性突出，突顯時間段為2018—2020年。DRG全部數(shù)據(jù)采集于住院病案首頁[10]，因此病案首頁數(shù)據(jù)規(guī)范化填寫對DRG具有重要意義。國外DRG的研究在1985年達(dá)到頂峰，而我國研究起步較晚,1985—2004年國內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)量非常少，可能是國內(nèi)缺乏可用于DRG分組的電子數(shù)據(jù)。隨著我國電子病歷的完善，信息化水平的提高，2004年后國內(nèi)文獻(xiàn)量呈直線上升趨勢[11]。2011年我國在北京6家醫(yī)院實施DRG試點[12]，2012年北京市醫(yī)院管理局嘗試將DRG相關(guān)指標(biāo)引入到績效考核中[13]，2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)的通知》，均指出要探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系，積極開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點工作。2018年國家醫(yī)保局提出“選擇部分地區(qū)開展DRG付費試點，探索建立 DRG付費體系”的任務(wù)要求，同時國內(nèi)發(fā)文量達(dá)到頂峰。國內(nèi)關(guān)于DRG的研究多數(shù)集中在回顧性研究，國內(nèi)外經(jīng)驗介紹，DRG編碼和分組介紹，基于DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，DRG費率標(biāo)準(zhǔn)的模型建立以及實證研究，關(guān)于DRG衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理論研究目前較為罕見[14-15]。醫(yī)保涉及社會價值、患者價值、醫(yī)生價值、藥材價值、醫(yī)院價值，如何通過在保證診療質(zhì)量、減輕疾病經(jīng)濟減負(fù)和控制醫(yī)療服務(wù)浪費找到平衡點，實現(xiàn)醫(yī)保支付為價值醫(yī)療買單，也是疾病診斷相關(guān)分組付費模式下值得深究的問題[16]。

2.4 熱點分布時間

通過對表1、表2、圖4綜合分析，基本可以將我國2010—2020年來的病案首頁研究進程分為兩個時間段，分別為2010—2015年、2015—2020年兩個時間段。通過Citespace繪制近10年來我國病案首頁研究熱點圖譜能夠發(fā)現(xiàn)2010—2015年與病案首頁研究有聯(lián)系的電子病歷、電子病案、醫(yī)療保險具有較高的突現(xiàn)值。而這一時期的高頻高中心性關(guān)鍵詞為病案管理、質(zhì)量控制。原因可能在于電子病歷檔案的發(fā)展一定程度上推動病案管理和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的研究。第二個時間段為2015—2020年，這一時期是國內(nèi)病案首頁研究熱點集中涌現(xiàn)的另一個階段。通過Citespace繪制近10年來我國病案首頁研究熱點圖譜能夠發(fā)現(xiàn)，這一時期病案管理研究基本圍繞與醫(yī)改的領(lǐng)域研究，比如關(guān)鍵詞疾病診斷相關(guān)分組(DRG)、住院費用、三級公立醫(yī)院、績效考核，這說明這段時期我國關(guān)于病案首頁的研究已經(jīng)不僅僅局限于病案管理工作，已經(jīng)上升到關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化層面。

圖4 相關(guān)研究文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞時間線圖

表2 國內(nèi)2010—2020年病案首頁研究突現(xiàn)詞及其突現(xiàn)度

3 討論

通過在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以“病案首頁”為關(guān)鍵詞進行檢索。獲取相關(guān)文獻(xiàn)，通過Citespace分析高產(chǎn)作者、高產(chǎn)機構(gòu)、高頻率關(guān)鍵詞、主題詞突現(xiàn)值、時間線圖，得到以下結(jié)論。

病案首頁的研究中，作者和機構(gòu)之間的合作交流相對較少，已形成的團隊相對固定，團隊之間也缺乏合作交流，高產(chǎn)作者和機構(gòu)的發(fā)文質(zhì)量不高。通過已有的研究可以看出目前高產(chǎn)作者和機構(gòu)多集中在北京地區(qū)，其他地區(qū)尚未出現(xiàn)高產(chǎn)作者和機構(gòu)。目前國內(nèi)缺乏大樣本、多中心合作機構(gòu)的研究，只有打破不同地區(qū)、不同機構(gòu)、不同層次的想法之間的信息壁壘，才能使病案首頁研究發(fā)揮最大的作用。

目前病案首頁的研究仍處于發(fā)展階段，但2015年左右已形成相對完整的學(xué)科，近幾年是病案首頁研究的黃金發(fā)展時期，也在逐步走向成熟。2016年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》后，才逐步推動病案首頁研究走向新階段，DRG、住院費用、三級公立醫(yī)院、績效考核等關(guān)鍵詞也集中涌現(xiàn)。但目前我國病案首頁研究的關(guān)鍵性文獻(xiàn)比較匱乏，這可能與機構(gòu)作者之間合作力度不強有關(guān)。需關(guān)注的是，在合作交流借鑒的同時，更要根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況開展研究才更有實際價值。

成熟的病案首頁研究應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化、個體化的特點。我國病案首頁研究尚未形成統(tǒng)一的治理模式，這可能與我國病案首頁研究領(lǐng)域人員與人員、團隊與團隊、機構(gòu)與機構(gòu)之間缺乏合作，研究熱點相對分散且缺乏具有重要影響力的文獻(xiàn)有關(guān)。