李 昃 鄧 莉 段 潔 郭楚豪 龍瑩純 唐 碩

湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙 410007

隨著醫(yī)改逐漸深入，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求要健全績效考核制度，醫(yī)院要建立對不同崗位、不同職級醫(yī)務(wù)人員實行分類考核[1]。相對價值比率(resource-based relative value scale,RBRVS)[2]主要以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費用，其綜合了醫(yī)生勞動強度、風險和技術(shù)含量，能夠較好地體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，鼓勵多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)績，有利于充分調(diào)動職工的積極性，發(fā)揮績效導向作用。目前國內(nèi)對于RBRVS績效考評模式指標體系的構(gòu)建及應(yīng)用研究屢見不鮮[3-6],主要集中在RBRVS指標體系建立和在綜合性醫(yī)院應(yīng)用研究，但在兒童專科醫(yī)院開展研究較少。兒科因其兒童患者的特殊性，醫(yī)生面臨工作壓力大、任務(wù)重、待遇低等問題，導致兒科醫(yī)務(wù)人員其工作積極性相比于綜合性醫(yī)院較低[7]。因此，通過基于RBRVS績效考核多維度考量兒科醫(yī)師工作價值，對更科學地引導其醫(yī)療行為，提升其工作積極性意義重大。本研究基于H兒童醫(yī)院實施RBRVS績效考核模式后，從醫(yī)院服務(wù)量、收治病種難度、醫(yī)療質(zhì)量和運營效率等四個維度，來評價基于RBRVS績效考核實施后對兒科醫(yī)師醫(yī)療行為的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

H兒童醫(yī)院自2018年開始進行績效改革，對原基于收支為基礎(chǔ)的績效考核進行了調(diào)整，采用基于RBRVS的多維度綜合績效考核。RBRVS項目點值的設(shè)定綜合考慮了醫(yī)生執(zhí)行項目的工作時間、勞動強度、專業(yè)成本，且充分考慮到兒科患者的特殊性，對新生兒、嬰幼兒設(shè)置了點值加成。結(jié)合疾病的疑難危重程度、項目成本和工作質(zhì)量，設(shè)置考核指標，進行綜合評價。通過績效考核，鼓勵兒科開展技術(shù)要求高、風險程度大的技術(shù)項目，收治年齡小、疑難危重程度高的患者，開展復(fù)雜疑難手術(shù)，提高醫(yī)院和科室的核心競爭力；鼓勵兒科醫(yī)師通過科學的方法，改進技術(shù)方法，改變行為習慣，控制各項成本支出，提升醫(yī)療服務(wù)能力，合理地增加科室效益；強調(diào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，選取關(guān)鍵且重要的質(zhì)量考核指標，解決注重服務(wù)效率而不注重服務(wù)質(zhì)量的弊端，促使醫(yī)院(科室)良性發(fā)展，提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵。本文將以H兒童醫(yī)院基于RBRVS的績效考核應(yīng)用為案例研究，從醫(yī)療服務(wù)量、疑難危重難度、醫(yī)療質(zhì)量和運營效率方面設(shè)定指標進行考量，評析該考核方法對醫(yī)師醫(yī)療行為影響。

1.2 研究方法

醫(yī)院績效考核指標體系能夠?qū)嵤┖瓦\行的基礎(chǔ)是分層次設(shè)置多個具體、可量化、可操作的考評指標[8]。收集該院2017—2019年財務(wù)報表及績效系統(tǒng)中關(guān)于醫(yī)院服務(wù)量、收治病種難度、醫(yī)療質(zhì)量和運營效率等數(shù)據(jù)。醫(yī)院服務(wù)量采用門急診人次數(shù)、出院患者人次數(shù)和手術(shù)臺數(shù)評價；收治病種難度采用開展四級手術(shù)臺次數(shù)和ICD-10評價；醫(yī)療質(zhì)量采用患者滿意度、抗菌藥物使用強度、核心技術(shù)開展和收入結(jié)構(gòu)評價；運營效率采用用床位周轉(zhuǎn)率和平均住院日評價。比較實施RBRVS績效考核模式2017年和2019年前后對比醫(yī)院服務(wù)量、收治病種難度、醫(yī)療質(zhì)量和運營效率等情況，分析RBRVS績效考核模式對醫(yī)師醫(yī)療行為影響，所得數(shù)據(jù)用Excel和SPSS 25.0軟件進行整理和分析。

各指標定義如下：①門急診人次：報告期內(nèi)實際門診和急診掛號人次數(shù)統(tǒng)計，不包括健康體檢者；②手術(shù)臺次數(shù)：報告期內(nèi)出院手術(shù)人數(shù)中，同一患者一次住院施行多次手術(shù)的，按實際施行的手術(shù)臺次數(shù)統(tǒng)計; ③四級手術(shù)占比：出院患者四級手術(shù)臺次數(shù)(出院患者住院期間施行四級手術(shù)和按照四級手術(shù)管理的介入診療人數(shù)之和)/同期出院患者手術(shù)臺次數(shù)(同一次住院就診期間患有同一疾病或不同疾病施行多次手術(shù)者，按1人統(tǒng)計)×100%；④ICD-10：國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)[9]是WHO制定的國際統(tǒng)一的疾病分類方法，根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，并用編碼的方法表示的體系，目前通用的是第10次修訂版，統(tǒng)稱為ICD-10，其數(shù)值來反映收治疑難程度，取值范圍在1～4，數(shù)值越大說明收治疾病的疑難程度越高；⑤患者滿意度：指醫(yī)院總體滿意度，包括門診患者、住院患者總體滿意度的平均值；⑥抗菌藥物使用強度(DDDs)：年度住院患者在住院期間抗菌藥物消耗量/同期收治患者人天數(shù)×100；⑦核心技術(shù)覆蓋率：開展核心技術(shù)覆蓋清單所列技術(shù)項目數(shù)/126項×100%，該126項為《國家兒童醫(yī)學中心及國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》中所列核心技術(shù)清單項目數(shù)；⑧藥品收入占比：藥品總收入(不包含中草藥)/總醫(yī)療收入×100%；⑨耗材收入占比：耗材總收入/(總醫(yī)療收入-藥品總收入)×100%；⑩醫(yī)療服務(wù)收入占比：醫(yī)療服務(wù)總收入(不包含藥品、耗材、檢查檢驗收入)/醫(yī)療總收入×100%；平均住院日：出院患者占用總床日數(shù)/同期出院人數(shù)；床位周轉(zhuǎn)次數(shù)：出院人數(shù)/平均開放床位數(shù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)院服務(wù)量

實施RBRVS績效考核后，2019年較2017年門急診人次數(shù)增加了9.85%，出院人次數(shù)增加了6.82%，手術(shù)臺次數(shù)增加了9.30%，見表1。

表1 2017—2019年H兒童醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量情況對比

2.2 收治病種難度

實施RBRVS績效考核后，2019年較2017年四級手術(shù)占比增加了2.41%，ICD-10增加了10.76%，核心技術(shù)覆蓋率增加了22.22%，見表2。

表2 2017—2019年H兒童醫(yī)院收治疾病難度情況對比

2.3 醫(yī)療質(zhì)量

實施RBRVS績效考核后，2019年較2017年患者滿意度評分增加了4.81%，抗菌藥物使用強度(DDDs)下降了30.22%，藥占比、耗占比分別下降了1.22%和1.38%，醫(yī)療服務(wù)收入占比增加了2.15%，見表3。

表3 2017—2019年H兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量情況對比

2.4 運營效率

實施RBRVS績效考核后，2019年較2017年平均住院日下降了0.7天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)上升了9.28%,見表4。

表4 2017—2019年H兒童醫(yī)院運營效率情況對比

3 討論

3.1 績效導向體現(xiàn)多勞多得，兒科醫(yī)師收治積極性提升

在實施RVRVS績效考評之前，H兒童醫(yī)院單純從收支結(jié)余考量醫(yī)師績效，未充分體現(xiàn)兒科醫(yī)師的工作價值；且收支結(jié)余為導向的績效考評會使得醫(yī)師更多地關(guān)注醫(yī)療收入，對每一個患者甚至會通過加大開單力度來提升收入，在同等患者數(shù)量的情況下就能達到績效考核的要求，從而對收治患者的意愿表現(xiàn)出消極被動，致使醫(yī)院服務(wù)量難以提升。2018年實施RBRVS績效考評后，通過對工作量進行考量，績效導向體現(xiàn)多勞多得，醫(yī)師不得不改變原有開單逐利的行為，更多地關(guān)注工作量的增長，從而開始愿意收治更多患者，醫(yī)療服務(wù)的積極性明顯增加，從而促進醫(yī)院服務(wù)量明顯上升。分析結(jié)果顯示，2019年H兒童醫(yī)院門急診人次數(shù)和手術(shù)臺次數(shù)較2017年實施前上升近10%，出院患者人數(shù)上升近7%，可見RBRVS績效考評能夠有效提升醫(yī)師收治患者的積極性。這也與既往研究一致，RBRVS績效考核從多個維度對醫(yī)務(wù)人員進行考評，打破既往單純以收支為核算方式，通過考量工作服務(wù)量來體現(xiàn)了多勞多得的原則，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員工作積極性[10]。而有研究表明，醫(yī)師的醫(yī)療行為又決定了醫(yī)院服務(wù)能力的綜合水平[11]，通過改變醫(yī)生的診療行為從使得醫(yī)院服務(wù)量得到改善提升；因此，實施RBRVS績效考核改變了醫(yī)師收治患者消極被動的行為，提升了醫(yī)院服務(wù)量。

3.2 績效向危重疑難和核心技術(shù)傾斜，兒科醫(yī)師開展核心技術(shù)和收治疑難危重患兒積極性提升

作為一家三甲兒童醫(yī)院，2019年H醫(yī)院全院ICD-10、四級手術(shù)占比和核心技術(shù)開展覆蓋率相比于2017年實施前均有明顯提升，醫(yī)師收治患兒病種逐漸向疑難危重轉(zhuǎn)變，讓更多的普通患者、輕癥患者分流到基層醫(yī)院。這符合國家三級公立醫(yī)院績效考核明確提出的要推進分級診療制度建設(shè)，引導三級公立醫(yī)院落實功能定位[12]。H兒童醫(yī)院實施的RBRVS績效考核，在充分考慮醫(yī)務(wù)人員的勞動價值與疾病復(fù)雜程度，針對醫(yī)療服務(wù)價格收費與醫(yī)師價值體現(xiàn)不一定相匹配的實際情況，如部分難度大、技術(shù)要求高的技術(shù)，醫(yī)療服務(wù)價格并不高，通過設(shè)定點值進行適當修正，更充分地體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值。結(jié)合不同系統(tǒng)的學科特點調(diào)整績效導向，外科科室激勵權(quán)重往高難度、高風險的手術(shù)傾斜，手術(shù)難度越大績效越高，如心臟手術(shù)均為四級手術(shù)，醫(yī)生獲得的績效比改革前明顯增高；內(nèi)科科室注重收治患者量、醫(yī)療服務(wù)量和疑難危重程度的平衡，鼓勵收治疑難危重患者，如腎內(nèi)科的患者相對危重疑難程度輕，績效較改革前有所下降；急救科室則更在重癥監(jiān)護、核心技術(shù)上給予點值加成，醫(yī)生不需要過多地考慮收治量，收治危重程度越高，開展難度越大的醫(yī)療技術(shù)績效越高，如改革后危重醫(yī)學科更積極地開展ECOM技術(shù)。由此可見，基于RBRVS的績效考核實施后，充分地激勵醫(yī)師收治疑難危重患兒，開展核心技術(shù)，提升醫(yī)療水平。

3.3 質(zhì)量指標納入績效考核，兒科醫(yī)師對質(zhì)量的關(guān)注度提升

新醫(yī)改明確提出醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)要把人民生命健康放在首位，努力提升醫(yī)療能力和水平[13]。眾所周知，兒科醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患兒的生命安全。H兒童醫(yī)院實施RBRVS的同時，積極引入卓越績效模式，加重對質(zhì)量考評權(quán)重，引導兒科醫(yī)生不僅僅是多勞多得，還需要優(yōu)勞才能優(yōu)績。醫(yī)院將國家三甲兒童醫(yī)院的評審指標、三級公立醫(yī)院的質(zhì)量考核指標納入到績效考核體系，每月采集數(shù)據(jù)，實施動態(tài)評價，設(shè)定目標值，根據(jù)重要程度、與目標值的差異度設(shè)定質(zhì)量獎罰權(quán)重，每月公示考核結(jié)果，考核數(shù)據(jù)實現(xiàn)可視化，并更多地采用以獎代罰的正性激勵方式，鼓勵兒科醫(yī)生更多地關(guān)注質(zhì)量問題，更加注意規(guī)范醫(yī)療行為，愿意投入更多的精力持續(xù)改進，促進全面質(zhì)量管理體系日趨完善。因此，H兒童醫(yī)院在基于RBRVS績效考核的基礎(chǔ)上，將質(zhì)量管理與績效管理相融合，有效促進醫(yī)療服務(wù)量增長的同時，醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，患者滿意度逐年升高。

3.4 績效導向鼓勵提升服務(wù)效率，兒科醫(yī)生注重對醫(yī)療資源的有效利用

H兒童醫(yī)院在實施RVRVS績效考評前以收支結(jié)余為導向，為了獲取更多的收入，在患者數(shù)量有限的情況下要保證床位使用率，就會有壓床情況的發(fā)生。從而導致床位周轉(zhuǎn)較慢，平均住院日較長，患者住院次均費用和次均藥品費用居高不下。2018年H兒童醫(yī)院實施RBRVS績效考核后，醫(yī)師更加主動收治患者，在有限的床位資源下，為了保證每個患者的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)師不得不提升運行效率，加快床位周轉(zhuǎn)，床位使用率得到了保障，患者的住院天數(shù)也得到縮減，醫(yī)院運營效率得到改善。從2017年到2019年，醫(yī)院服務(wù)量在逐年增加，平均住院日卻下降了0.7天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)上升了9.28%?？梢?，基于RBRVS績效考核在提升醫(yī)療服務(wù)量和質(zhì)量的同時，使得醫(yī)院衛(wèi)生資源得到充分利用，促進了醫(yī)院運營效率得到提升。

4 結(jié)語

基于RBRVS績效考核改變了既往公立醫(yī)院“唯收入論”，更好地體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)績”的績效分配原則[14]。醫(yī)院加強績效考核的目的是激發(fā)工作人員積極性，強化職業(yè)技能，提升工作效率，針對不同的績效考核對象，所采用的績效考核內(nèi)容也不同[15-16]。H兒童醫(yī)院實施RBRVS績效考核后，醫(yī)院能有效地調(diào)動兒科醫(yī)生工作積極性，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極開展核心技術(shù)，收治疑難危重病患，醫(yī)療質(zhì)量得到提升，醫(yī)院運行效率和效益得到改善，患者就醫(yī)滿意度得到提高?？梢?，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身特點選擇適宜、行之有效的績效考核方法，才能對醫(yī)院的管理起到事半功倍的效果[17]。RBRVS績效考核對改善醫(yī)師醫(yī)療行為，提升醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益具有極其重要的意義。