田若陽

（沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110011）

子宮肌瘤為臨床常見的良性腫瘤，對激素具有較高的依賴性，由于其發(fā)病原因較為復(fù)雜，故臨床尚未明確其發(fā)病機(jī)制[1]。子宮肌瘤發(fā)病較為隱匿，大部分出現(xiàn)臨床癥狀到院檢查時，肌瘤體積已較大，故臨床主要采用手術(shù)治療該病。子宮肌瘤剔除術(shù)為臨床常用術(shù)式，但近年來臨床逐漸采用腹腔鏡輔助治療及經(jīng)陰道入路治療，且均具有較好的療效[2]?；诖?，本研究旨在探討腹腔鏡與經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)對患者免疫功能及近期妊娠成功率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年12月本院收治的80例子宮肌瘤患者，按照治療方法分為對照組與觀察組，各40例。對照組年齡28～49歲，平均（36.25±3.02）歲；病程9個月～4年，平均（2.15±1.03）年；肌瘤直徑1.6～5.4 cm，平均（3.12±0.84）cm；單發(fā)肌瘤12例，多發(fā)肌瘤28例；病灶部位：漿膜下12例，黏膜下17例，肌壁間11例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）17～23 kg/m2，平均（20.94±1.13）kg/m2。觀察組年齡29～50歲，平均（36.31±2.96）歲；病程10個月～4年，平均（2.09±1.06）年；肌瘤直徑1.7～5.5 cm，平均（3.18±0.79）cm；單發(fā)肌瘤14例，多發(fā)肌瘤26例；病灶部位：漿膜下14例，黏膜下18例，肌壁間8例；BMI 17～23 kg/m2，平均（20.89±1.08）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)B超、磁共振成像（MRI）檢查確診者；可正常溝通者；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期女性；凝血機(jī)制異常者；過敏體質(zhì)者；合并婦科或氣壓系統(tǒng)癌癥者；伴有手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用腹腔鏡術(shù)式進(jìn)行治療，術(shù)中采用全身麻醉，患者呈膀胱截石位，建立氣腹后，穿刺針刺入腹腔內(nèi)，分離與盆腔器官粘連組織，充分顯露病灶區(qū)域，使用腹腔鏡仔細(xì)探查腔內(nèi)狀況，確保大網(wǎng)膜與肝膽管正常，分別在兩側(cè)下腹取穿刺孔，分別為15、10 mm，將12 U垂體后葉素（天津生物化學(xué)制藥，國藥準(zhǔn)字H12020787）溶于20 ml 0.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行注射，注射部位為子宮肌瘤周圍宮體處，橫向切開肌瘤薄膜，肌瘤體暴露后，使用抓鉗鉗夾住瘤體并向外拉扯，常規(guī)止血，分離出肌瘤后，對其進(jìn)行粉碎并取出，全部清除與包膜粘連的組織，縫合剝離創(chuàng)面，腹腔沖洗干凈且確認(rèn)無出血后，全部排出內(nèi)部CO2氣體，再關(guān)閉穿刺孔。

1.3.2 觀察組 采用經(jīng)陰道入路方式進(jìn)行手術(shù)治療，腰硬聯(lián)合麻醉后取膀胱截石位，依據(jù)肌瘤部位選取適當(dāng)?shù)年幍礼妨锌冢蛛x筋膜，向上推膀胱，反折腹膜后，將其切開，進(jìn)入腹腔內(nèi)部，充分暴露子宮，使用抓鉗夾住肌瘤體并緩慢拉出，再向瘤體四周肌層注射12 U垂體后葉素，縱向切開肌瘤包膜，鈍性分離肌瘤，對于體積較大的瘤體，可將其粉碎后去除，盆腔沖洗干凈且無出血后，將子宮歸位，常規(guī)縫合，留置引流管，術(shù)后24 h拔除。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量。②免疫功能：術(shù)前與術(shù)后1 d，分別抽取患者外周靜脈血3 ml，使用美國Beckman Coulter EPICS XL型流式細(xì)胞儀檢測兩組外周血CD3+、CD4+、CD8+等，并計算CD4+/CD8+值。③并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1年，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、盆腔粘連、腸梗阻）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical related indicators between the two groups(±s)

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical related indicators between the two groups(±s)

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值手術(shù)時間（min）80.23±2.96 97.45±11.35 9.285＜0.001術(shù)中出血量（ml）131.26±24.16 185.69±30.12 8.915＜0.001住院時間（d）4.53±1.12 7.23±1.75 8.219＜0.001

2.2 兩組免疫功能比較 術(shù)前、術(shù)后1 d，兩組CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1 d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能比較（±s）Table 2 Comparison of immune function between the two groups(±s)

表2 兩組免疫功能比較（±s）Table 2 Comparison of immune function between the two groups(±s)

注：CD3+，成熟T淋巴細(xì)胞；CD4+，誘導(dǎo)性T細(xì)胞/輔助性T細(xì)胞。與術(shù)前比較，a P＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后1 d組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值CD3+（%）64.15±2.52 64.25±2.12 0.192 0.848 57.89±3.15a 53.28±2.51a 7.239＜0.001 CD4+（%）38.69±3.12 38.02±3.43 0.914 0.363 33.61±3.06a 29.71±2.06a 6.687＜0.001 CD8+（%）24.80±2.24 24.85±2.16 0.102 0.919 24.01±2.38a 24.55±2.09a 1.078 0.284 CD4+/CD8+1.56±0.45 1.53±0.38 0.322 0.748 1.40±0.21a 1.21±0.25a 3.681＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤主要臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、白帶增多、月經(jīng)紊亂、子宮出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者心理與生理健康，若未及時給予有效的措施治療，嚴(yán)重者甚至引發(fā)不孕癥[4]。近年來，如何有效的治療子宮肌瘤已成為臨床研究的重要課題。

以往因醫(yī)療技術(shù)限制，開放手術(shù)為子宮肌瘤治療的主要術(shù)式，雖具有一定效果，但由于該術(shù)式為開腹手術(shù)，存在切口大、出血量多等缺點，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，故大部分患者對該術(shù)式接受度較差[5]。近年來，隨著臨床研究不斷深入，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被臨床用于治療該病，腹腔鏡與經(jīng)陰道均為臨床常用的兩種微創(chuàng)術(shù)式[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1 d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)治療該病有助于縮短手術(shù)與住院時間，減少術(shù)中出血量，且對患者免疫功能影響更小，利于改善疾病預(yù)后情況。分析原因為，①腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、高效、安全等特點，且手術(shù)視野更加清晰，但腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，可能會在一定程度上延長手術(shù)時間，進(jìn)而增加術(shù)中出血量，且若術(shù)中操作不當(dāng)，可能損傷健康組織，降低免疫功能，術(shù)后身體恢復(fù)相對較慢[7]。②經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)可在直視下進(jìn)行所有手術(shù)操作，且無腹壁瘢痕，由于其手術(shù)操作技術(shù)與器械較為簡單，利于縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，同時還可避免手術(shù)器械損傷機(jī)體，對免疫功能影響更小，術(shù)后恢復(fù)速度較快，可縮短住院時間[8-9]。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)治療該病均具有一定安全性，與史玉潔[10]研究結(jié)果基本一致。但本研究尚存在一定不足之處，如研究樣本量較少，術(shù)后隨訪時間較短，未來可進(jìn)一步增加樣本量，延長術(shù)后隨訪時間，全面評估臨床治療效果，以為臨床治療提供更為可靠的參考數(shù)據(jù)。

綜上所述，經(jīng)陰道術(shù)式治療子宮肌瘤患者相比腹腔鏡，可有效改善臨床相關(guān)指標(biāo)，減小對免疫功能的影響，且安全性較高，臨床可依據(jù)患者實際情況進(jìn)行選擇。