師瑾

（大同市第三人民醫(yī)院麻醉科，山西 大同 037000）

股骨粗隆間骨折是臨床骨折常見類型之一，老年人因多伴有骨質(zhì)疏松，加之四肢靈活性較差，易發(fā)生跌倒，故該群體的股骨粗隆間骨折發(fā)生率較高。目前多采用手術(shù)治療該病，對骨折處恢復(fù)有促進作用[1-2]。但老年人存在如心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多種基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)及麻醉的耐受性不佳，造成術(shù)中血壓心率異常，術(shù)后疼痛感劇烈，不利于手術(shù)完成及術(shù)后康復(fù)，因此，對老年患者行人工股骨頭置換術(shù)時的麻醉要求較高[3]?；诖?，本研究選取本院2017年8月至2019年11月94例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，旨在分析腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年8月至2019年11月收治的94例老年股骨粗隆間骨折患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=46）。對照組男25例，女23例；年齡63～85歲，平均年齡（75.24±5.47）歲；骨折至手術(shù)時間3～9 h，平均（5.48±2.57）h。觀察組男27例，女19例；年齡65～80歲，平均（74.58±6.37）歲；骨折至手術(shù)時間4～9 h，平均（6.57±2.27）h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；根據(jù)骨折分型接受人工股骨頭置換術(shù)；患者或家屬知情知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎等功能重度障礙者；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；伴有惡性腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镞^敏者；精神障礙或家族有精神疾病史。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)前常規(guī)監(jiān)測患者心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度等生命指標(biāo)，后開放靜脈通路，將右美托咪定每小時靜脈泵入0.2～0.7μg/kg。患者行健側(cè)臥位于手術(shù)臺上，選擇第三和第四腰椎間隙為穿刺點，置入腰麻針后，待腦脊液流出后，在患者的蛛網(wǎng)膜下腔處注入0.5%羅哌卡因，后拔出腰麻針，將硬膜外導(dǎo)管放置于患者的頭側(cè)部位，如果麻醉時間＞1.5 h時，根據(jù)手術(shù)持續(xù)時間，追加每小時4～6 mg/kg丙泊酚（遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213723，規(guī)格：20 ml）進行維持麻醉。

1.3.2 觀察組 行B超引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。泵入右美托咪定及之前步驟同對照組，呈健側(cè)臥位于手術(shù)臺上，在患者的第三和第四腰椎間隙使用彩色超聲診斷系統(tǒng)探頭（深圳駝人生物醫(yī)療電子股份有限公司）行矢狀位掃描，分析腰大肌的間隙及橫突圖像，將兩側(cè)髂前的上棘最高點連線中間點的下方1.5 cm和阻滯的側(cè)水平邊4 cm處作為穿刺點，將電極安裝在患者小腿處，使用神經(jīng)刺激儀（德國貝朗公司，型號：HNS12）進行輔助定位，將儀器頻率調(diào)節(jié)至2 Hz，刺激電流設(shè)置為1 mA。使探頭與皮膚垂直，穿刺針的針尖貼附于探頭，經(jīng)B超引導(dǎo)下，將穿刺針插至患者腰肌的間隙并鄰近腰叢處，當(dāng)股四頭肌有收縮癥狀時，表示穿刺成功，后將電流調(diào)至0.4 mA，在股四頭肌收縮不斷，且穿刺針回抽未發(fā)現(xiàn)血液時則可將30 ml的0.375%羅哌卡因通過穿刺針注射于機體內(nèi)；后坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：將B超探頭調(diào)節(jié)至4～8 MHz，掃描患者坐骨結(jié)節(jié)和股骨的大轉(zhuǎn)子的連接中點處，將患者髂后的上棘處和股骨大轉(zhuǎn)子的連線中點的下方3 cm處作為穿刺點，再次經(jīng)B超引導(dǎo)進針至患者腰肌的間隙并鄰近坐骨神經(jīng)旁，當(dāng)患者出現(xiàn)足背伸或足跖屈時，表明穿刺成功，將儀器電流調(diào)至0.4 mA時，若患者持續(xù)出現(xiàn)足背伸或足跖屈時，同時回抽無血液時，則注入15 mL 5%羅哌卡因，于手術(shù)閉合復(fù)位前，恒速泵入1～1.5 mg/kg丙泊酚。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組麻醉前T0、術(shù)中[切皮即刻（T1）、手術(shù)開始15 min（T2）、開始30 min（T3）、開始45 min（T4）]、術(shù)后[術(shù)閉（T5）、術(shù)后恢復(fù)室30 min（T6）]平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAP比較 T0、T5、T6時段，兩組MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T1、T2、T3、T4時段，MAP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MAP比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of MAP between the two groups(±s,mmHg)

表1 兩組MAP比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of MAP between the two groups(±s,mmHg)

注：T1，切皮即刻；T2，手術(shù)開始15 min；T3，開始30 min；T4，開始45 min；T5，術(shù)閉；T6，術(shù)后恢復(fù)室30 min

組別對照組（n=48）觀察組（n=46）t值P值T0 96.58±8.25 94.58±9.14 1.105 0.172 T1 71.58±8.41 86.57±8.67 8.509 0.000 T2 73.65±8.41 84.58±7.89 6.490 0.000 T3 72.59±7.48 85.44±7.48 8.326 0.000 T4 72.58±7.48 85.99±7.88 8.465 0.000 T5 94.58±6.85 93.68±6.85 0.637 0.526 T6 93.57±8.45 91.24±9.66 1.246 0.216

2.2 兩組HR比較 T0、T5、T6時間段，兩組HR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T1、T2、T3、T4時段HR水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HR比較（±s，次/min）Table 2 Comparison of HR between the two groups(±s,times/min)

表2 兩組HR比較（±s，次/min）Table 2 Comparison of HR between the two groups(±s,times/min)

注：T1，切皮即刻；T2，手術(shù)開始15 min；T3，開始30 min；T4，開始45 min；T5，術(shù)閉；T6，術(shù)后恢復(fù)室30 min

組別對照組（n=48）觀察組（n=46）t值P值T0 77.48±15.42 77.85±14.59 0.119 0.905 T1 63.58±9.66 71.54±9.87 3.951 0.000 T2 63.55±8.47 70.58±8.77 3.954 0.000 T3 63.11±9.64 72.55±9.54 4.770 0.000 T4 63.95±7.48 70.44±9.60 3.665 0.000 T5 79.85±12.54 76.88±9.68 1.282 0.203 T6 76.85±12.47 75.41±12.44 0.560 0.577

3 討論

人工股骨頭置換術(shù)是除動力髓螺釘DHS、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定PFN外的老年股骨粗隆間骨折患者的常見治療方式[3]，具有操作簡單和利于患者術(shù)后恢復(fù)等特點。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，老年患者行該手術(shù)時，手術(shù)創(chuàng)傷大且伴有多種基礎(chǔ)疾病，因此，術(shù)中易引發(fā)血流動力學(xué)改變，不利于術(shù)后機體功能康復(fù)[4]。因此，有效的術(shù)中麻醉方式具有重要意義[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時段，觀察組MAP及HR水平均高于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)B超行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉更有利于維持老年股骨粗隆間骨折患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。分析原因為，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉通過B超實時跟蹤，可有效保證針刺的方向及深度不會傷害神經(jīng)、血管，保證麻藥在神經(jīng)周圍擴散同時，可進行及時觀察；同時，麻醉期間使用刺激儀，可實時監(jiān)督麻醉效果，有效控制麻醉藥物的合理用量，在保證藥物麻醉效果的同時，不影響患者機體及血流動力學(xué)，可順利完成手術(shù)，并保證患者術(shù)后機體保持正常狀態(tài)[7-8]。臨床研究表明，腰叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效阻斷患者的大腿與膝關(guān)節(jié)痛覺與運動功能，坐骨神經(jīng)阻滯則可阻斷患者的小腿痛覺與運動功能[7]，聯(lián)合應(yīng)用可起到復(fù)合麻醉的效果[9-10]。而在本研究中，行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉時，通過神經(jīng)刺激儀對患者的大腿及小腿進行麻醉測試有效后進行手術(shù)，此操作可有效保證患者術(shù)中麻醉效果，有利于維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而順利完成手術(shù)。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者經(jīng)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量丙泊酚麻醉更有利于穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)。