石武

（營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院（營口市第六人民醫(yī)院）泌尿外科，遼寧 營口 115007）

前列腺癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，目前，該病的治療方法較多，早期患者多采用手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的逐步開展，腹腔鏡下前列腺根治術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，且療效較好[1]。經(jīng)腹腔入路具有較大的手術(shù)空間和視野，術(shù)中易識別精囊的解剖結(jié)構(gòu)；經(jīng)腹腔入路具有較大的手術(shù)空間和視野，術(shù)中易分辨精囊的解剖結(jié)構(gòu)；經(jīng)腹膜外入路與經(jīng)恥骨后入路相似，術(shù)中不通過腹腔，對腹腔臟器影響較小[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懜骨荤R下經(jīng)腹膜外與經(jīng)腹入路根治術(shù)治療前列腺癌的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年4月至2019年4月于本院行前列腺癌根治術(shù)的88例患者的臨床資料，根據(jù)入路不同分為對照組和觀察組，各44例。對照組年齡46～70歲，平均（57.35±5.69）歲；病程5個月～5年，平均（2.33±1.15）年；前列腺特異抗原（PSA）4～32 ng/ml，平均（17.34±8.58）ng/ml；前列腺體積37～85 ml，平均（59.23±5.39）ml。觀察組年齡45～70歲，平均（56.73±5.78）歲；病程3個月～5年，平均（2.49±1.28）年；PSA 4～31 ng/ml，平均（16.88±8.47）ng/ml；前列腺體積35～85 ml，平均（58.86±5.46）ml。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)、前列腺ECT、MRI及上腹部彩超等檢查確診為前列腺癌；臨床分期≤T3；臨床資料完整；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病灶遠(yuǎn)移患者；合并麻醉、手術(shù)禁忌證患者；合并其他惡性腫瘤、凝血功能及血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予腹腔鏡下經(jīng)腹入路根治術(shù)。指導(dǎo)患者保持頭低腳高體位，行全麻后建立人工氣腹，將腹腔鏡置入腹腔探查器官情況，找到膀胱和輸精管等解剖部位后，切開膀胱前腹膜，分離膀胱前壁腹膜后皺襞后，整理好膀胱前間隙，再分離雙側(cè)盆內(nèi)筋膜，游離前列腺腹側(cè)及側(cè)韌帶，縫合陰莖背側(cè)復(fù)合體；找到膀胱頸位置，分離膀胱前壁，再找到雙側(cè)輸尿管口位置，分離膀胱后壁，斷開膀胱頸，游離精囊和輸精管部位，切斷輸精管，打開狄氏筋膜間隙，分離前列腺兩側(cè)的神經(jīng)束和血管，再離斷前列腺側(cè)韌帶，在前列腺尖部用剪刀離斷尿道，完整切除精囊、前列腺；清掃閉孔淋巴結(jié)，連續(xù)吻合膀胱及尿道殘端，膀胱注水試驗確認(rèn)無明顯滲漏，且無活動性出血時，置入引流管，固定后腹膜復(fù)位，清洗傷口并止血，取出精囊和前列腺，完成手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗炎治療。

1.3.2 觀察組 給予腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路根治術(shù)。指導(dǎo)患者呈頭低腳高體位，給予全身麻醉，在其肚臍下做一長3 cm的橫切口，游離腹直肌及腹直肌前鞘，將自制球囊置入腹膜外后進(jìn)行充氣，常規(guī)建立氣腹后，置入腹腔鏡，整理恥骨后、膀胱前間隙，常規(guī)清掃閉孔神經(jīng)淋巴結(jié)，取出標(biāo)本。分離雙側(cè)盆內(nèi)筋膜，游離前列腺腹側(cè)及側(cè)韌帶，縫合陰莖背側(cè)復(fù)合體；找到膀胱頸位置，再分離膀胱前、后壁，顯露雙側(cè)精囊和輸精管，切斷輸精管，剪開狄氏筋膜，離斷前列腺側(cè)韌帶，在前列腺尖部用剪刀離斷尿道，完整切除精囊、前列腺。將膀胱頸口修整為合適的大小，連續(xù)吻合尿道與膀胱頸，留出適合長度的尿道，以保證黏膜對合。留一根導(dǎo)管，收緊縫線，打結(jié)，在導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入10 ml水，100 ml 0.9%氯化鈉溶液，觀察有無滲漏，在恥骨后置入引流管。將標(biāo)本放入標(biāo)本袋，取出進(jìn)行病理檢查。術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗炎治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間。②勃起功能：采用國際勃起功能評分表（IIEF-5）[3]評估兩組術(shù)前、術(shù)后1周勃起功能，22～25分為正常；12～21分為輕度異常；8～11分為中度異常；5～7分為重度異常。評分達(dá)到12分即認(rèn)為功能恢復(fù)。③并發(fā)癥：術(shù)中并發(fā)癥包括直腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷、腹膜損傷、膀胱損傷。術(shù)后并發(fā)癥包括尿道狹窄、吻合口漏、盆腔淋巴結(jié)囊腫、尿潴留、尿失禁。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值手術(shù)時間（min）152.46±23.63 215.34±21.43 13.075 0.000術(shù)中出血量（ml）108.98±32.15 175.69±35.42 9.251 0.000術(shù)后肛門排氣時間（d）2.02±1.53 3.97±1.64 5.767 0.000住院時間（d）10.46±2.75 13.43±2.46 5.339 0.000

2.2 兩組術(shù)后勃起功能比較 術(shù)前，兩組IIEF-5評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1周，兩組IIEF-5評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組IIEF-5評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of IIEF-5 scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組IIEF-5評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of IIEF-5 scores between the two groups(±s,scores)

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值術(shù)前8.47±2.31 8.52±2.28 0.102 0.919術(shù)后1周20.33±4.74 15.38±3.47 5.589 0.000 t值14.920 10.960 P值0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組術(shù)中直腸損傷2例，閉孔神經(jīng)損傷1例，腹膜損傷1例，膀胱損傷1例，術(shù)后尿道狹窄1例，吻合口漏1例，尿失禁2例，盆腔淋巴結(jié)囊腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.73%（10/44）；觀察組術(shù)中吻合口漏3例，膀胱損傷1例，術(shù)后尿道狹窄1例，尿潴留2例，盆腔淋巴結(jié)囊腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%（8/44）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.279，P=0.597）。

3 討論

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)包括經(jīng)腹膜外和經(jīng)腹腔兩種入路方式。因前列腺是與膀胱相連的腹膜外器官，而經(jīng)腹膜外入路是指在前腹膜至膀胱前間隙建立一個空間，再游離并切除前列腺；通過腹腔途徑入路是指打開膀胱前腹膜后皺襞后，可直接游離前列腺[4-5]。兩者對患者的遠(yuǎn)期療效相似，但在其他方面存在一定的差異。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），分析原因為，腹腔鏡下經(jīng)腹膜外手術(shù)所需手術(shù)空間較小，可直接在患者恥骨后腔進(jìn)行手術(shù)操作，有效縮短手術(shù)時間；該入路手術(shù)暴露視野較少，減少術(shù)中出血量；術(shù)中未經(jīng)過腹腔，故對胃腸道影響較小，胃腸道功能恢復(fù)速度較快；與腹腔入路相比，該手術(shù)切口清潔、干燥，吻合口愈合快，可提前拔出導(dǎo)管，從而可縮短術(shù)后住院時間[6-7]。

勃起功能是評價前列腺癌根治術(shù)后功能恢復(fù)的重要依據(jù)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，兩組IIEF-5評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），表明前列腺癌采用腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路根治術(shù)較腹腔鏡下經(jīng)腹入路根治術(shù)更能增強(qiáng)勃起功能，分析原因為，腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路根治術(shù)保留前列腺神經(jīng)血管束（NVB），術(shù)后恢復(fù)勃起功能較快。

本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究中經(jīng)腹入路手術(shù)發(fā)生直腸損傷1例，術(shù)中用0.9%氯化鈉溶液沖洗后直接縫合，未行造瘺術(shù)，術(shù)后預(yù)后較好；發(fā)生閉孔神經(jīng)損傷1例，未做任何處理，術(shù)后肢體運(yùn)動未出現(xiàn)障礙；發(fā)生腹膜損傷1例和膀胱損傷1例，術(shù)中直接給予縫合修補(bǔ)。而經(jīng)腹膜外入路未見有閉孔神經(jīng)損傷、腹膜損傷和膀胱損傷發(fā)生[8-10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹膜外入路手術(shù)中，發(fā)生吻合口漏3例，增加盆腔引流管時間，2～3周后可恢復(fù)正常；發(fā)生膀胱損傷1例，為膀胱三角區(qū)損傷，術(shù)后予以修補(bǔ)；發(fā)生2例尿潴留，可延長導(dǎo)尿管留置時間；發(fā)生尿道狹窄1例，行尿管擴(kuò)張；發(fā)生盆腔淋巴結(jié)囊腫1例，術(shù)后引流量較多，未給予特殊處理，2 d后明顯減少。

綜上所述，相較于腹腔鏡下經(jīng)腹入路根治術(shù)，腹腔鏡下經(jīng)腹膜外入路根治術(shù)治療前列腺癌可減輕機(jī)體創(chuàng)傷性，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，增強(qiáng)勃起功能。