邢斌瑜，李 娜，王文靜，李竹君，申存毅，王 錚，楊勤玲，譚文君△

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室，陜西 西安 710061；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710065)

新型冠狀病毒是一種新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，因為人群缺少對新型病毒毒株的免疫力，所以人群普遍易感。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為首批新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)診療的定點醫(yī)院，所有醫(yī)護人員積極投入到COVID-19的防治與診療工作中。

新型冠狀病毒對人群普遍易感[1]，對于高齡的患者，尤其伴心肺基礎(chǔ)疾病或免疫力低下的患者,這一部分人群感染新型冠狀病毒后出現(xiàn)重癥肺炎的概率較高[2]，容易合并呼吸衰竭、休克等嚴重并發(fā)癥而危及患者的生命[3-4]。本文主要通過總結(jié)并分析本院對收治的3例重型、1例危重型COVID-19患者住院期間采取的基本護理措施，以及疾病進展過程中出現(xiàn)的不同癥狀的護理難點及相關(guān)對策，以期為后續(xù)相似病例的臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1月24日至3月10日西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)熱病房共收治15例COVID-19患者，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中3例患者被診斷為重型COVID-19，1例為危重型。4例患者均有與新型冠狀病毒感染者接觸史?；颊呋厩闆r見表1。

表1 4例COVID-19患者的基本情況

1.2護理方法

1.2.1基本護理措施

1.2.1.1環(huán)境控制 由于該病傳染性極強，故對4例重癥患者均實施單間隔離，一對一特護，除醫(yī)護人員外，不留陪護、不探視，患者活動范圍僅限于病室內(nèi)。病房應(yīng)保持空氣清新，保持良好的自然通風(fēng)。每日通風(fēng)2～3 次，每次不少于30 min。使用紫外線燈每日定時消毒，病室環(huán)境使用濃度為1 000 mg/L的健之素(含氯消毒液)噴灑消毒，每天6次?；颊叻块g內(nèi)床單位、所有物表，護士站桌面、物品擦拭消毒，每天2次。呼吸機表面使用2 000 mg/L的健之素(含氯消毒液)擦拭消毒，每天3次。

1.2.1.2護理人員的自我防護 護理人員在確診患者的護理操作中可能會接觸到患者血液、體液、分泌物等，均采用二級防護，須穿戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡、防滲漏防護服和隔離衣及兩層乳膠手套。

1.2.1.3患者的基本護理措施 提前對患者做好宣教，要求患者在不影響氧療的情況下佩戴口罩，與護士溝通講話時距離大于1 m，臥床治療時盡量頭偏向另一側(cè)。嚴密監(jiān)測患者生命體征變化。重點監(jiān)測患者體溫，呼吸節(jié)律、頻率和深度及血氧飽和度、咳嗽、咳痰、乏力情況及其變化，有變化時即刻報告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑給予退熱處理。使用退熱藥物后應(yīng)密切監(jiān)測體溫變化和出汗情況。

1.2.1.4其他支持護理 (1)營養(yǎng)支持：啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。給予患者清淡、高熱量、高維生素飲食，并鼓勵患者多飲水。(2)維持患者正常的排泄功能：護理人員定期更換留置尿管，并每小時觀察患者尿量是否正常。護士還須觀察患者的大便是否正常，并正確處理排泄物，以防受到病毒感染及造成病毒傳播。(3)皮膚護理：重型COVID-19患者使用醫(yī)療器械較多，床上活動受限，護理人員應(yīng)定時為其翻身，并觀察患者全身皮膚情況，密切觀察器械導(dǎo)致的機械性壓瘡及長期臥床發(fā)生的壓瘡。4例患者均預(yù)防性使用水膠體輔料、泡沫輔料、美寶(濕潤燒傷膏)預(yù)防壓瘡和失禁性皮炎的發(fā)生。

1.2.2針對性護理措施

1.2.2.1吸痰困難的護理 1號、3號及4號患者均出現(xiàn)痰液黏稠不易吸出的情況，對此，吸痰時應(yīng)首先霧化吸入使痰液濕化，然后左右翻身拍背或振動拍痰使痰液松動，再使用密閉式吸痰管插入21～25 cm快速旋轉(zhuǎn)吸出。此外，3號及4號患者因使用鎮(zhèn)靜劑，需每天喚醒患者，指導(dǎo)患者保持每天有咳嗽反射及在床上適量活動。取俯臥頭低位，有利于痰液的引流。

1.2.2.2高血壓病史者血壓波動大的護理 本組病例中，2例患者有高血壓病史，使用降壓藥物后，3號患者血壓控制尚可，4號患者血壓波動較大。對此，采用由無創(chuàng)測血壓改為有創(chuàng)橈動脈穿刺接壓力換能器隨時監(jiān)測血壓變化，同時密切關(guān)注患者心率變化，半小時記錄一次并繪制心率及血壓改變曲線圖，并報告給管床醫(yī)生。血壓波動大的根本原因是患者缺氧造成動脈氧飽和度下降，為保持臟器氧供，頸動脈竇的氧飽和度化學(xué)感受器會作用于心肌，造成收縮舒張功能失調(diào)，故除基本的降壓利尿?qū)ΠY治療外，還應(yīng)加強氧療[5]。該病例最終采用有創(chuàng)正壓通氣方式，直到病情緩解。

1.2.2.3治療過程中出現(xiàn)心力衰竭的護理 4號患者在入院后的第5天出現(xiàn)了心力衰竭癥狀，經(jīng)擴血管、利尿、維護心功能等治療后癥狀緩解，心功能較前改善。護理中需密切觀察藥物引發(fā)的不良反應(yīng)，重組人腦鈉肽注射液在使用過程中易引起低血壓，因此在患者用藥后1 h內(nèi)每15分鐘監(jiān)測1次血壓。該患者在用藥15 min時血壓為98/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，1 h后改為每隔1 h監(jiān)測1次。此外，患者因合并心力衰竭，食欲差，攝入不足，致營養(yǎng)不良。及時補充腸內(nèi)全營養(yǎng)粉(全安素)，同時遵醫(yī)囑補充白蛋白、氨基酸和復(fù)合維生素等靜脈營養(yǎng)。

1.2.2.4有創(chuàng)通氣的護理 3號及4號患者經(jīng)無創(chuàng)輔助通氣后，患者癥狀未見改善，二者均及時采用有創(chuàng)正壓通氣方式[6]。氣管內(nèi)插管于醫(yī)護人員而言是一個高風(fēng)險操作，且易引起患者不適癥狀加重，且還可能誘發(fā)患者嗆咳而產(chǎn)生飛沫或氣溶膠[7-8]。 操作時護理人員須實施三級防護措施。插管后及時連接呼吸機，在呼吸機送氣、排氣端口連接人工鼻進行細菌過濾，以減少病毒的排出。采取按需吸痰方式，避免頻繁吸痰導(dǎo)致患者不適和劇烈嗆咳，整個吸痰過程應(yīng)為密封式，密閉式吸痰管每24小時更換1次。同時應(yīng)做好人工氣道管理，及時清除患者口腔、鼻腔及氣管內(nèi)的分泌物，使用氯己定每天4次做好口腔護理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生。采取連續(xù)濕化對患者的呼吸道進行護理，保證纖毛正常活動，提高支氣管上皮細胞功能，促進痰液排除[9]。此外，護理人員應(yīng)遵醫(yī)囑為患者插入鼻胃管，以抽出胃中的空氣和胃酸，減少發(fā)生胃潰瘍機會并使肺部擴張得更好。4號患者的感染于有創(chuàng)通氣5 d后獲得有效控制，此時拔除人工氣道以避免可能引起的相關(guān)感染和其他并發(fā)癥，改用無論是從生理上還是心理上均較易接受的無創(chuàng)機械通氣，繼續(xù)解決呼吸肌疲勞和通氣功能不良問題[10]。其次，需每小時記錄水分出入量，還要定時、遵醫(yī)囑為患者抽血，檢查主要電解質(zhì)的成分及其含量。維持電解質(zhì)正常，及時糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。

1.2.2.5由重型轉(zhuǎn)為危重型的護理 3號患者于入院第3天病情加重，及時成立院級特護小組，醫(yī)護人員實行三級防護。經(jīng)積極治療后患者仍舊頻繁出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等循環(huán)不穩(wěn)現(xiàn)象，及時給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測，采用多種氧療方式未改善患者缺氧情況下采用了體外膜肺氧合支持，2月10日起給予患者體外膜肺氧合俯臥位通氣聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法。護理過程中，繼續(xù)加強氣道管理，液體精細管理，監(jiān)測患者腹圍及腹內(nèi)壓，適量腸內(nèi)營養(yǎng)。積極的治療與護理較好地改善了患者的有效呼吸，患者臨床癥狀也得到顯著改善。

1.2.3針對并發(fā)癥的護理

1.2.3.1膿毒性休克的護理 3號患者在病情加重過程中出現(xiàn)休克癥狀，行經(jīng)口氣管插患者有創(chuàng)呼吸機輔助通氣后血壓下降至68/38 mm Hg，且患者頻繁出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等循環(huán)不穩(wěn)現(xiàn)象，四肢變涼，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。經(jīng)積極治療后，患者臨床癥狀得到顯著改善。護理對策：護理人員密切監(jiān)測患者生命體征變化，手、足(趾)皮膚溫度；觀察每小時尿量變化，如有早期表現(xiàn)，迅速建立外周或中心靜脈導(dǎo)管(PICC/CVC)，配合救治。

1.2.3.2心臟及神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測與護理 由于治療過程中的抗病毒藥物如洛匹那韋、達蘆那韋等會產(chǎn)生心臟毒副作用，如低血壓和心律失常等[11]，尤其對于有高血壓病史的患者，護理人員應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率和心電活動。3號及4 號患者因應(yīng)用呼吸機治療，均使用了鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，護理人員需要定期檢查患者的清醒程度及舒適度。

2 結(jié) 果

經(jīng)過針對性的診治及護理，4例患者病情均已平穩(wěn)，其中3例患者均已核酸檢測轉(zhuǎn)陰，血象也基本恢復(fù)正常水平，患者治愈出院。4例患者肺部感染也得到基本控制，3號患者雖核酸檢測未轉(zhuǎn)陰，但病情已明顯好轉(zhuǎn)。見表2。CT的影像檢查結(jié)果見圖1。

表2 4例患者相關(guān)檢查結(jié)果的基本情況

A、B、C、D為入院時1號、2號、3號、4號患者；E、F、G、H為好轉(zhuǎn)時1號、2號、3號、4號患者。

圖1 CT影像圖

3 討 論

本院在收治COVID-19患者期間，實現(xiàn)了患者的“零死亡率”。在護理該4 例重型患者的過程中，因沒有抗新型冠狀病毒的特效藥物，故對癥治療、支持療法和控制并發(fā)癥是最有效的治療方案，有效的護理措施貫穿于患者診療的始終。對患者進行有效的治療及控制疫情的蔓延，合理有序的護理措施發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。本文通過分析3例重型、1例危重型COVID-19患者的護理經(jīng)驗，整理出針對重型及危重型COVID-19的護理要點，以期為后續(xù)相似病例的臨床護理實踐提供參考。