謝彩英，許雪梅，杜麗群，韋彩云，李耀躍，寧麗娟，藍梅鶯，黃曉嫦

(南寧市第四人民醫(yī)院艾滋病科三病區(qū)科，廣西 南寧 530023)

HIV/AIDS患者免疫力低，常合并多種機會性感染，病情復雜、病程長，大部分住院患者輸液治療時間超過1周，常使用脫水劑、抗病毒藥物、抗菌藥物、擴張血管及改善循環(huán)藥物、靜脈高營養(yǎng)治療等，這些藥物多為高滲性、強刺激性的藥物。靜脈輸液工具的選擇及使用是保障患者安全的一個重要因素。美國2016美國靜脈輸液護理學會(INS)指南建議考慮液體藥物特征和預期治療時長(例如1～4周)，選擇中等長度導管。傳統(tǒng)中等長度導管是指經(jīng)穿刺肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或肱靜脈置入，尖端位于腋窩水平或肩下部，長度為20～25 cm[1]。有研究表明，延長中等長度導管置入長度可以降低滲出、腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-4]。改良型中等長度導管即在常規(guī)中等導管長度20～30 cm的基礎(chǔ)上延長至35 cm，從肘窩處上下兩橫指常規(guī)穿刺或采用超聲引導技術(shù)從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈內(nèi)[5-6]，導管尖端位于腋靜脈胸段或可到達鎖骨下靜脈。改良型中等長度導管是目前國內(nèi)臨床上日益興起的靜脈導管術(shù)，主要運用于消化科、神經(jīng)內(nèi)/外科重癥患者[7-11]，2019年1月開始將該技術(shù)應用在HIV/AIDS患者中，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇 2019 年1-12 月在本院艾滋病科住院患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)預計靜脈輸液時間≥1 周。排除標準：(1)置管部位有放射治療史、血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史；(2)穿刺部位有感染或損傷；(3)長時間采用靜脈注射毒品導致靜脈硬化或壞死性靜脈炎的患者；(4)接受乳腺癌根治術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患側(cè)上肢；(5)上腔靜脈壓迫綜合征。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1材料 一次性使用經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管(佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司)，主要組件包括導管、導絲、導入鞘、輸液接頭、透明敷料；導管根據(jù)臨床需要進行改良，采用高等級醫(yī)用硅膠材料，預連式設(shè)計，三向瓣膜結(jié)構(gòu)，型號PB-4Fr-1-A，規(guī)格為 35 cm，導管長度 350 mm，流量12 mL/min。

1.2.2置管操作 置管人員經(jīng)過 PICC 置管培訓合格后獲得資質(zhì)證書的N2 級及以上護士進行操作。置管步驟及要點：選擇患者肘部或以上血管，首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈、頭靜脈。向患者解釋置管操作目的及過程，以取得配合。評估患者雙手臂血管情況：患者取平臥位，伸直上臂外展90°。置管長度測量：測量穿刺點到三角肌下緣的長度，并記錄，肘橫紋上10 cm處測量臂圍并記錄。打開穿刺包，戴無菌手套，鋪無菌吸水巾。消毒穿刺部位：以穿刺點為中心，使用75%酒精、0.5%碘伏分別環(huán)形消毒3遍，自然待干。脫手套，免洗手消毒液洗手。帶無粉手套，鋪無菌治療巾，放止血帶于患者手臂下。助手按無菌原則投遞注射器于無菌區(qū)域內(nèi)。注射器抽吸滿生理鹽水。按無菌原則打開導管穿刺套件，預沖導管，觀察導管的完整性；再預沖輸液接頭；最后將導管浸泡于生理鹽水中。靜脈穿刺：扎止血帶，囑患者握拳；護理人員一手持針，針尖斜面朝上，以15°～30°實施穿刺，見回血，減小穿刺角度，推進1～2 mm，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨向前推進外套管。撤出針芯。松開止血帶，囑患者松拳。置入導管：將導管自插管鞘內(nèi)緩慢、勻速置入至需要長度。撤出插管鞘。清潔導管上的血漬。抽回血和沖管。安裝輸液接頭，扣上透明固定翼，使用透明敷料覆蓋穿刺點。整理用物，注明穿刺日期，將穿刺者姓名貼于透明敷貼上。向患者或家屬解釋日常護理要點。

1.2.3資料收集 科研組成員分別在置管當天、導管使用過程、治療結(jié)束或拔出導管時，記錄收集每一例患者置管日期、置入長度、使用藥物種類、置管7～15 d進行血管B超，檢查導管所在血管部位有無血栓形成，以及導管末端所在的位置、導管保留時間、拔管原因、拔管后導管細菌培養(yǎng)結(jié)果，置管肢體腫脹，靜脈炎，穿刺部位滲液、出血，置管部位感染，導管相關(guān)血流感染等情況，以及收集記錄置管時相關(guān)檢驗指標，如血常規(guī)、CD4、D-二聚體、癌胚抗原等。

1.2.4導管末端及外周血液培養(yǎng)采樣方法 首先，將培養(yǎng)瓶內(nèi)放3～5 mL生理鹽水，揭去透明薄膜，碘伏棉簽消毒穿刺點周圍與外露的導管至少3遍，用無菌鑷子拔出導管，用無菌剪刀剪取導管尖端2～3 cm，放進培養(yǎng)瓶送檢；同時在其他部位抽取2～3 mL的血液置于專用的血培養(yǎng)皿中進行細菌及真菌培養(yǎng)。其中真菌培養(yǎng)及鑒定方法是接種至念珠菌顯色培養(yǎng)基(70 mm)，根據(jù)培養(yǎng)基上不同酵母樣真菌菌落顏色及形態(tài)差異做出鑒定。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析，用率和構(gòu)成比描述計數(shù)資料，用中位數(shù)(M)和上下四分位數(shù)間距(Q25,Q75)描述非正態(tài)分布計量資料，采用χ2檢驗和兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗來比較組間差異性；除了單因素有統(tǒng)計學差異的變量，還有臨床上有可能會影響結(jié)局發(fā)生的變量均進行多因素logistic逐步回歸分析，計算OR值及其95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1研究對象的人口學和臨床特征 77例HIV/AIDS患者行改良外周靜脈中等長度導管置管術(shù)，其中男55例(71.4%)，女22例(28.6%)；年齡20～79歲，中位年齡為57歲；住院時間4～95 d,中位住院時間為22 d；導管留置時間3～79 d，中位留置時間為17 d；置管長度28～34 cm，中位長度為34 cm。合并癥情況：HIV/AIDS合并骨創(chuàng)傷19例，HIV/AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例，HIV/AIDS合并結(jié)核12例，HIV/AIDS合并肝膽胃腸胰腺系統(tǒng)疾病19例，AIDS合并耶氏肺孢子菌肺炎2例，AIDS合并右小腿蜂窩織炎并局部膿腫形成2例，AIDS合并全身多處燙傷(TBSA Ⅰ度33%，Ⅱ度1%)1例，AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病8例。

2.2置管過程相關(guān)情況 77例患者選擇穿刺靜脈情況為經(jīng)貴要靜脈穿刺45例(58.4%)，經(jīng)肘正中靜脈穿刺27例(35.1%)，經(jīng)頭靜脈穿刺5例(6.5%)。拔管原因情況為治療結(jié)束62例(80.5%)，并發(fā)癥2例(2.6%)，死亡3例(3.9%)，放棄治療7例(9.1%)，意外脫管2例(2.6%)，導管堵塞1例(1.3%)；輸注各類藥物情況為營養(yǎng)液TPN 20例(26.0%)，兩性霉素8例(10.4%)，脫水劑33例(42.9%)，抗結(jié)核藥23例(29.9%)，血管活性藥物2例(2.6%)，抗生素66例(85.7%)，其他藥物73例(94.8%)；置管成功率為100.0%，其中一次順利送管成功70例(90.9%)，需要調(diào)整進鞘角度后送管成功6例(7.8%)，需要重新更換部位穿刺送管成功1例(1.3%)；置管及使用過程中，醫(yī)務人員無一例發(fā)生職業(yè)暴露。

2.3改良型中等長度導管并發(fā)癥發(fā)生情況 77例患者改良型中等長度導管并發(fā)癥 導管堵塞發(fā)生率為1.3%(1/77)，導管脫出發(fā)生率為2.6%(2/77)。排除由于特殊情況未做B超的7例患者，靜脈炎發(fā)生率為1.4%(1/70)，導管異位發(fā)生率為18.6%(13/70)，導管血栓發(fā)生率為27.1%(19/70，均為無癥狀血栓)，靜脈炎、導管異位、導管血栓不包括由于特殊情況未做B超的7例；未見導管相關(guān)性血流感染。

2.4導管異位的單因素分析 排除由于特殊情況未做B超的患者，穿刺靜脈包括經(jīng)頭靜脈5例(7.1%)，導管尖端有40.0%(2/5)到達鎖骨下靜脈，60.0%(3/5)到達無名靜脈；經(jīng)肘正中靜脈25例(35.7%)，穿刺導管尖端有72.0%(18/25)到達鎖骨下靜脈，4.0%(1/25)到達腋靜脈，24.0%(6/25)到達無名靜脈；經(jīng)貴要靜脈40例(57.1%)，導管尖端有87.5%(35/40)到達鎖骨下靜脈，2.5%(1/40)到達腋靜脈，10.0%(4/40)到達無名靜脈。不同置管長度、住院時間組間導管異位發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。不同穿刺靜脈間導管異位發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。導管異位發(fā)生率在穿刺部位、送管次數(shù)、性別、靜脈炎、導管堵塞、導管血栓、年齡、置管時間間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同穿刺方式的導管異位發(fā)生率比較

2.5導管異位的多因素logistic回歸分析 對性別、年齡、置管長度、置管時間、住院時間、穿刺靜脈、穿刺部位、送管次數(shù)、靜脈炎、導管堵塞、導管血栓11個變量進行l(wèi)ogistic逐步回歸分析，有1個變量進入最終回歸模型。分析結(jié)果顯示，置管長度為導管異位的獨立危險因素(OR=52.503，95%CI4.524～609.289，P<0.05)。其余因素與導管異位的發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。見表2。

表2 導管異位多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.6導管相關(guān)靜脈血栓影響因素的單因素分析 根據(jù)本研究納入標準，剔除由于特殊原因未行B超檢查的7例患者，將70例患者分為導管相關(guān)靜脈血栓組19例(27.1%)，未發(fā)生血栓組51例(72.9%)。不同穿刺靜脈間導管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；導管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率在不同性別、穿刺部位、導管異位、送管次數(shù)、靜脈炎、導管堵塞、年齡、置管長度、置管時間、住院時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 導管相關(guān)靜脈血栓危險因素的單因素分析

2.7導管相關(guān)靜脈血栓影響因素的多因素logistic回歸分析 對性別、年齡、置管長度、置管時間、住院時間、穿刺靜脈、穿刺部位、送管次數(shù)、靜脈炎、導管堵塞、導管異位11個變量進行l(wèi)ogistic逐步回歸分析，有1個變量進入最終回歸模型。結(jié)果顯示，性別為導管相關(guān)靜脈血栓的獨立保護因素(OR=0.135，95%CI0.018～0.994，P<0.05)；其余因素與導管相關(guān)靜脈血栓發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。見表4。

表4 導管相關(guān)靜脈血栓影響因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1改良中等長度導管在HIV/AIDS患者中應用的可行性 HIV/AIDS患者免疫力低下，常伴有多種并發(fā)癥，具有需要輸注藥物種類多、輸注時間較長的特點，加上反復住院、反復進行穿刺靜脈輸液治療，致使其靜脈條件差，而且多數(shù)沒有中心靜脈通路臨床指征等，臨床護理人員對此較為苦惱[12]。因此，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具尤為重要。與傳統(tǒng)的中心靜脈導管穿刺方式相比，洪小慧等[13]的研究結(jié)果表明，改良中等長度導管具有穿刺簡便、并發(fā)癥發(fā)生率低、費用低等優(yōu)勢，平時的護理主要通過回抽血和沖管來判斷導管的通暢性和有效性，這樣可以提高患者與家屬的接受程度，緩解護士穿刺壓力及降低醫(yī)護人員的職業(yè)暴露風險。本研究中，改良中等長度導管尖端主要位于鎖骨下靜脈，少部分位于無名靜脈及腋靜脈，鎖骨下靜脈的血流速度為900 mL/min，藥物稀釋快，藥物的適用范圍較廣，本研究輸注各類藥物情況中，營養(yǎng)液TPN 20例(26.0%)，兩性霉素8例(10.4%)，脫水劑33例(42.9%)，抗結(jié)核藥23例(29.9%)，血管活性藥物2例(2.6%)，抗生素66例(85.7%)，其他藥物73例(94.8%)。本研究結(jié)果顯示，改良中等長度導管可支持持續(xù)輸入如營養(yǎng)液TPN、兩性霉素、脫水劑、血管活性藥物、抗結(jié)核藥等刺激性強、高滲透性、強酸強堿藥物，臨床中可以滿足大部分HIV/AIDS患者治療時的輸液要求[14]。

3.2改良中等長度導管在HIV/AIDS患者中應用的優(yōu)勢 研究顯示，改良中等長度導管患者的并發(fā)癥主要有靜脈炎、導管堵塞、相關(guān)血流性感染、靜脈血栓形成等[15]。研究結(jié)果表明，中等長度導管外周靜脈輸液治療時靜脈炎的發(fā)生率為20%～70%，導管相關(guān)血流性感染發(fā)生率為0.02%～0.09%，導管堵塞、脫出發(fā)生率為1.12%[16-17]。有研究發(fā)現(xiàn)，相比于其他輸液裝置，改良中等長度導管置入長度可以降低靜脈炎、導管相關(guān)性血流感染、血栓及導管堵塞等相關(guān)并發(fā)癥[18]。本研究結(jié)果顯示，靜脈炎發(fā)生率為1.3%，導管相關(guān)血流性感染發(fā)生率為0，顯著低于傳統(tǒng)中等長度導管的發(fā)生率，原因可能是穿刺點位置定植菌較少，穿刺深度較淺及留置時間較短有關(guān)[19]，也可能與嚴格落實標準的導管維護方法有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，增加置管深度可能降低靜脈炎和導管相關(guān)血流性感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3改良中等長度導管在HIV/AIDS患者中應用時需要關(guān)注的問題 臨床上選擇穿刺靜脈時一般首選貴要靜脈，其次為正中靜脈，再選頭靜脈，導管尖端可到達腋靜脈胸段或鎖骨下靜脈，甚至可以到達無名靜脈。湯文英等[20]的研究結(jié)果顯示，導管異位主要與置管靜脈有關(guān)。本研究對導管異位的單因素分析結(jié)果顯示，穿刺靜脈、置管長度、住院時間與導管異位的發(fā)生有關(guān)；多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，置管長度是導管異位的獨立危險因素，其余因素與導管異位發(fā)生無關(guān)。其中經(jīng)貴要靜脈穿刺導管異位率最低，肘正中靜脈次之，頭靜脈最高，原因可能是貴要靜脈直、粗，靜脈瓣少，當手臂與軀干垂直時為最直和最直接的途徑；肘正中靜脈個體差異較大，靜脈瓣較多，易阻擋導管的順利通過；頭靜脈管徑較小，頭靜脈管腔前粗后細且高低不平，匯入腋靜脈時存在角度、置管行程變化較多，易發(fā)生導管異位[21]。石英等[22]的研究表明，導管置入過深、過短均可引起不同位置的異位情況，本研究采用的改良中等長度導管比傳統(tǒng)中等導管長度較長，發(fā)生導管異位的置入長度長于未發(fā)生導管異位的長度，異位的部位主要有頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈及無名靜脈等。因此，適當降低置入長度可減少導管異位的發(fā)生。發(fā)生導管異位患者的住院時間長于未發(fā)生導管異位的患者，先前少有相關(guān)文獻報道住院時間與導管異位有關(guān)，考慮患者住院時間越長，期間其移動、變換體位、呼吸等身體活動的次數(shù)越多所導致的導管異位[23]。因此，為提高置管成功率，減少導管異位發(fā)生，行改良中等長度導管穿刺時應結(jié)合科學的置管長度首選貴要靜脈，肘正中靜脈次之，最后選擇頭靜脈進行穿刺。

有研究表明，傳統(tǒng)中長導管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為2.5%[24]。導管相關(guān)性血栓的主要影響因素包括血管狀況、導管因素、藥物因素、高凝狀態(tài)、年齡及置管部位等[25-26]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生的導管相關(guān)靜脈血栓均為無癥狀血栓，其發(fā)生率為27.1%，單因素分析發(fā)現(xiàn)各組穿刺靜脈血栓發(fā)生率不同，高于文獻報道的發(fā)生率，可能原因是HIV/AIDS患者血液中可能出現(xiàn)抗磷脂抗體、抗凝血酶缺乏、相關(guān)并發(fā)癥、機會性感染等導致血液高凝狀態(tài)，靜脈血栓發(fā)生率是普通人的2～10倍[27]；此外，血栓風險與CD4水平相關(guān)，低CD4水平(<200個/μL)可能提示更高病毒載量，可能與更強的免疫抑制及高凝狀態(tài)有關(guān)[28]。加上穿刺導致血栓損傷及導管置入后血流緩慢，增加了患者發(fā)生血栓的危險性[29]。也可能與護士在輸液前后未正確執(zhí)行正壓沖管及脈沖式封管方法有關(guān)。同時，本次多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別是導管血栓發(fā)生的獨立保護因素。本研究結(jié)果顯示，導管血栓發(fā)生人群男性患者比例大于女性患者，與朱婷[30]研究結(jié)果一致，但SHI等[31]研究結(jié)果顯示，女性患者發(fā)生導管血栓的危險性高于男性患者，提示導管相關(guān)性血栓的發(fā)生與置管人群的性別密切相關(guān)，關(guān)于性別對導管相關(guān)性血栓的影響還需在進一步的研究中探討。

綜上所述，改良中等長度導管經(jīng)外周靜脈穿刺置入鎖骨下靜脈，操作簡捷，護士可獨立操作，且置管后不需行X線定影即可靜脈輸液，能滿足絕大部分HIV/AIDS患者靜脈輸液治療的要求[32]。同時，其靜脈炎、導管相關(guān)血流性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，可提高HIV/AIDS 患者的接受度及降低醫(yī)護人員的職業(yè)暴露風險[33]。因此，改良中等長度導管在HIV/AIDS患者中應用具有較大的可行性及優(yōu)勢。