周 靜，張 蓉，唐曉輝，劉蘇慰，劉志群，蔣夏娟，王賢華

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院婦科，重慶 400042)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，已成為嚴(yán)重危害女性生命健康的最常見婦科惡性腫瘤之一。根治性子宮切除術(shù)(RH)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)被婦產(chǎn)科聯(lián)合會核準(zhǔn)為ⅠB1～ⅡA期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法，在延長患者生存時間方面發(fā)揮了重要作用。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療后，一般情況下宮頸癌患者的5年總生存率約為65%，早期宮頸癌患者的5年總生存率可達(dá)到88%～97%[1-3]。雖然患者的生存率較高，但手術(shù)切除范圍廣，可能損傷盆腔臟器的自主神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后均有不同程度的膀胱功能障礙。研究表明，由RH后盆腔副交感神經(jīng)損傷引起的膀胱功能障礙是RH最常見的長期并發(fā)癥，平均發(fā)生率為72%(8%～80%)[4-7]。部分宮頸癌患者膀胱功能障礙晚期，甚至導(dǎo)致排尿功能障礙。若不及時干預(yù)，膀胱功能障礙容易導(dǎo)致腎積水，造成腎臟功能損害。此外，排尿功能障礙還可能增加患者的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8-11]。因此，根治性手術(shù)應(yīng)該在減少短期和長期并發(fā)癥的同時，獲得最佳的腫瘤治療效果。

自我清潔間歇導(dǎo)尿(CISC)是指在清潔條件下，患者自身定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法。此方法已成功應(yīng)用于許多不同的醫(yī)療保健領(lǐng)域，包括泌尿外科和婦科手術(shù)實踐等。據(jù)報道，CISC特別適用于兒童、青少年、老年人和神經(jīng)功能受損者[12-14]。鑒于此，本研究將CISC技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙的患者，研究了CISC對宮頸癌經(jīng)腹腔鏡子宮根治性切除術(shù)后患者膀胱功能障礙及生活質(zhì)量的影響[15-17]，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年9月1日至2020年6月30日在本院接受RH后發(fā)生膀胱功能障礙的宮頸癌患者，患者的中位年齡為47歲(29～65歲)。所有患者均為ⅠB1～ⅡA期宮頸癌，均行RH治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：行宮頸癌根治手術(shù)，在術(shù)后10～14 d拔除尿管不能自解小便或自解小便不凈、殘余尿量大于100 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：RH后合并膀胱陰道瘺患者或以前有膀胱問題的患者；不合作患者和(或)精神障礙患者。本研究患者均簽署了知情同意書并獲得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的倫理批準(zhǔn)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共計60例，將其隨機(jī)分為對照組及研究組，每組30例。2組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者的一般情況[n(%)]

續(xù)表1 患者的一般情況[n(%)]

1.2方法 護(hù)理方法參照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行，包括實施常規(guī)留置導(dǎo)尿術(shù)，先采用碘伏對患者外陰皮膚進(jìn)行消毒處理，再將15 mL注射用水注入雙腔氣囊導(dǎo)尿管的氣囊內(nèi)進(jìn)行插管導(dǎo)尿，7 d更換1次尿管，14 d后拔出，并鼓勵患者自主排尿。對照組給予留置導(dǎo)尿常規(guī)護(hù)理。研究組給予CISC術(shù)進(jìn)行干預(yù)：從第1天拔除尿管就開始通過操作視頻和護(hù)士的實際演示學(xué)習(xí)CISC。 熟練掌握該操作的動作要領(lǐng)，這些患者開始進(jìn)行CISC，并制定飲水計劃(表2)作為干預(yù)措施，每天飲水量1 500～2 000 mL。 這項干預(yù)措施持續(xù)至患者能自解小便且膀胱殘余尿量連續(xù)3 d小于80 mL。CISC使用一次性使用導(dǎo)尿管(江揚(yáng)F12，材質(zhì)：橡膠)。在研究期間，任何其他時間都沒有向任何患者提供預(yù)防性抗生素。

表2 24 h飲水計劃

1.3研究指標(biāo) (1)研究數(shù)據(jù)收集：晝夜排尿時間、排尿后殘余尿量(PVRUV)及在基于專業(yè)指導(dǎo)訓(xùn)練后管理CISC的能力，尿檢白細(xì)胞數(shù)、意外事件(包括膀胱管理問題/困難)，自我清潔導(dǎo)尿術(shù)后12周收集數(shù)據(jù)包括對CISC方案的遵從性，第4、8、12周，以及第1周和第12周的宮頸癌患者生活質(zhì)量工具(QLICPCE)問卷。所有問卷均由研究者以電子版形式發(fā)送，由患者在家填寫，然后通過電子郵件返回。(2)判定標(biāo)準(zhǔn)：殘余尿量≤80 mL 且無其他泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥即判定為膀胱功能恢復(fù)良好。

2 結(jié) 果

2.1晝夜排尿次數(shù)和PVRUV 經(jīng)過一段時間的介入前訓(xùn)練后，所有患者均能滿意地完成CISC。與對照組相比，CISC術(shù)干預(yù)后白天和夜間的排尿次數(shù)減少，排尿時間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。 與對照組相比，干預(yù)后PVRUV也顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表3 2組患者拔管當(dāng)天，第4、8、12周1 d排尿

表4 2組患者拔管當(dāng)天，第4、8、12周夜間

表5 2組患者拔管當(dāng)天，第4、8、12周PVRUV比較

2.2白細(xì)胞數(shù)量 與對照組相比，實施CISC術(shù)后，在第4周30例患者中有12例尿檢白細(xì)胞計數(shù)超過100個/μL，有6例患者在第8周尿檢白細(xì)胞超過100個/μL，尿檢白細(xì)胞計數(shù)超過100個/μL的患者數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢，在第12周則只有2例患者尿檢白細(xì)胞超過100個/μL。研究過程中，所有患者均無明顯臨床尿路感染癥狀，也未做特殊處理。隨著時間的推移，尿檢白細(xì)胞計數(shù)超過100個/μL的患者數(shù)顯著減少。見表6。

表6 尿檢白細(xì)胞計數(shù)率[n(%),>100個/μL]

2.3生活質(zhì)量 與對照組相比，在實施CISC術(shù)干預(yù)的12周后，研究組5個維度(身體功能、心理功能、社會功能、常見癥狀及副作用、特異性模塊)的生活質(zhì)量均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表7。另外，本文還研究了實施CISC術(shù)干預(yù)后女性對膀胱管理及性功能的態(tài)度，從第1周到第12周，實施CISC術(shù)干預(yù)后，女性對膀胱管理的態(tài)度趨于改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但對這些患者的性態(tài)度改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表8、9。

表7 2組第1、12周QLICP-CE問卷結(jié)果比較分)

表8 2組患者對膀胱管理的態(tài)度比較[n(%)]

表9 2組患者對性功能的態(tài)度比較[n(%)]

3 討 論

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，對早、中期宮頸癌的治療絕大多數(shù)采用RH，即廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。此根治術(shù)由于術(shù)中創(chuàng)傷較大，會造成不同程度的神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱功能障礙，甚至發(fā)生尿潴留。因此，思考如何采用有效的干預(yù)方式減少或緩解膀胱功能障礙是現(xiàn)在需要關(guān)注的重點。CISC是指于無菌的條件下，將尿管定時放置于膀胱中，以使膀胱能夠有規(guī)律地排空尿液。目前國內(nèi)僅有少數(shù)研究使用CISC對伴有晚期膀胱功能障礙的宮頸癌患者進(jìn)行膀胱護(hù)理。本研究將CISC應(yīng)用于RH后患有膀胱功能障礙的患者，發(fā)現(xiàn)CISC具有顯著的益處，術(shù)后晚期膀胱功能障礙的患者有很高的接受度，特別CISC是可提高膀胱順應(yīng)性和排尿功能。在干預(yù)后的白天和晚上，排尿障礙降低，給予了患者更大的自由和正常生活。干預(yù)3個月后患者生活質(zhì)量明顯提高。間歇導(dǎo)尿最常見的并發(fā)癥是尿路感染[18-19]，NAIK等[15]研究認(rèn)為，CISC患者在第1、3天和第7天存在的高尿路感染率，值得關(guān)注。本研究對第4、8周和第12周尿常規(guī)標(biāo)本留取中發(fā)現(xiàn)，CISC并沒有明顯增加尿路感染的發(fā)生率。此外，干預(yù)后，5個維度(身體功能、心理功能、社會功能、常見癥狀及副作用、特異性模塊)的生活質(zhì)量均有顯著改善。但CISC對改善患者對膀胱管理和性功能恢復(fù)的態(tài)度沒有顯著的益處，究其原因可能與中國文化背景、女性的一般醫(yī)學(xué)和性認(rèn)知及臨床護(hù)士對性保健的敏感程度有關(guān)[20-21]。

綜上所述，宮頸癌根治術(shù)行盆腔淋巴結(jié)清掃造成不同程度的神經(jīng)損傷、導(dǎo)致膀胱功能障礙是宮頸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在本研究中，將CISC術(shù)配合飲水計劃對膀胱功能障礙進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明所有患者都能夠無困難地學(xué)習(xí)CISC技術(shù)。CISC協(xié)同飲水計劃可有效地降低患者的排尿頻率、PVRUV及尿檢白細(xì)胞數(shù)超標(biāo)患者的例數(shù)，從5個維度方面提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推薦。然而，本研究還存在很多不足，強(qiáng)烈建議開展設(shè)計良好、相關(guān)性更高的前瞻性研究。此外，由于性健康是腫瘤患者生活質(zhì)量和整體健康的重要組成部分[13]，還建議進(jìn)行更多的相關(guān)研究。