王愛平，謝蒙蒙，李偉霞，肖睿雪

(鄭州市第一人民醫(yī)院消化兒科，河南 鄭州 450004)

牛奶蛋白過敏(CMPA)是最常見的嬰兒食物不良反應(yīng)之一，主要由于牛奶蛋白中含有α-乳清蛋白、β-乳球蛋白、酪蛋白等致敏因子，使嬰兒發(fā)生免疫反應(yīng)[1]。CMPA由特異性免疫反應(yīng)介導(dǎo)，損害機(jī)體健康，嚴(yán)重影響嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育和健康成長(zhǎng)[2]。全球CMPA發(fā)生率為1.9%～4.9%，近幾年發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。CMPA臨床表現(xiàn)涉及各個(gè)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀，其次為呼吸系統(tǒng)和皮膚系統(tǒng)癥狀[3]。由于胃腸道癥狀無(wú)明顯特征，臨床中易將CMPA與其他消化道疾病混淆，造成誤診且可能濫用抗生素，導(dǎo)致嬰兒營(yíng)養(yǎng)缺乏和生長(zhǎng)障礙等不良后果[4]。目前，治療CMPA的有效方法是嚴(yán)格回避牛奶蛋白，母乳喂養(yǎng)者母親避免攝入該類食物，嬰兒不做要求；人工喂養(yǎng)者將嬰兒奶粉更換為配方奶粉(游離氨基酸、水解蛋白配方奶粉)[5]。因此，分析研究嬰兒CMPA的胃腸道癥狀特征及胃腸鏡下表現(xiàn)，及時(shí)診斷并回避過敏原，可有效改善和預(yù)防嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。目前，關(guān)于CMPA胃腸道癥狀鮮有文獻(xiàn)分析研究。本研究根據(jù)CMPA胃腸道癥狀及胃腸鏡下表現(xiàn)，分析臨床癥狀特征，從而為醫(yī)生早期識(shí)別CMPA臨床表現(xiàn)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年6月本院就診的CMPA患兒共120例，其中男59例，女61例；根據(jù)月齡不同，將患兒分為3組，28 d至3月齡42例，>3～7月齡44例，>7～12月齡34例；母乳喂養(yǎng)36例，人工喂養(yǎng)21例，混合喂養(yǎng)63例；家族過敏史68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2017年國(guó)際《iMAP指南》[6]提出的CMPA診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀(厭食、生長(zhǎng)緩慢、腹痛、血便、腹脹等)；牛奶蛋白回避試驗(yàn)呈陽(yáng)性；開放性牛奶蛋白口服激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)納入患兒病程在2 h至1個(gè)月，均出現(xiàn)胃腸道癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有免疫缺陷病、遺傳代謝?。?2)消化道畸形；(3)合并寄生蟲、細(xì)菌、病毒等感染；(4)外科急腹癥。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1診斷方法 (1)收集患兒病史，并進(jìn)行體檢。(2)患兒進(jìn)行血常規(guī)指標(biāo)檢查。(3)牛奶蛋白回避試驗(yàn)[7]。為疑似CMAP的混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的患兒喂養(yǎng)游離氨基酸配方奶粉1個(gè)月，若患兒癥狀無(wú)改善則非CMAP；若癥狀改善明顯，初步確定為CMAP，再次確定需進(jìn)行牛奶口服激發(fā)試驗(yàn)，喂養(yǎng)患兒1周的普通牛奶，若過敏癥狀明顯則為CMAP。對(duì)于母乳喂養(yǎng)的患兒，患兒母親需1個(gè)月內(nèi)避免食用含牛奶的食物(魚、蝦、蛋、奶)，若患兒癥狀無(wú)改善則非CMAP；若癥狀改善明顯，初步確定為CMAP，患兒母親持續(xù)1周進(jìn)食牛奶，若患兒過敏癥狀明顯則為CMAP。(4)胃腸鏡檢查。對(duì)于癥狀持續(xù)、診斷困難造成低蛋白血癥和生長(zhǎng)發(fā)育障礙的患兒，需進(jìn)行胃腸鏡檢查確診。

1.2.2研究方法 (1)記錄消化系統(tǒng)癥狀：整理各組患兒治療前的消化道系統(tǒng)癥狀，具體包括拒奶、吐奶、哭鬧、腹瀉、腹脹、腸絞痛、便秘、血便。(2)記錄實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)[8]：對(duì)患兒進(jìn)行血常規(guī)檢查、血清牛奶蛋白變應(yīng)原IgE檢測(cè)；對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重的患兒進(jìn)行胃腸鏡檢查。檢查前1～2 d保持半流質(zhì)飲食，選擇胃腸鏡的電子內(nèi)徑約5.4 mm，對(duì)患兒采用靜脈麻醉，進(jìn)行檢查的消化內(nèi)徑醫(yī)師須具有三級(jí)診療技術(shù)資質(zhì)，麻醉鏡檢需結(jié)合心電監(jiān)護(hù)。(3)治療與隨訪：患兒或患兒母親回避牛奶、奶制品及蛋白含量高的食物，對(duì)患兒進(jìn)行為期90 d的隨訪觀察。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡段消化系統(tǒng)癥狀比較 CMPA患兒均有2個(gè)或多個(gè)消化道癥狀表現(xiàn)，血便為消化道癥狀主要表現(xiàn)。28 d至3月齡的CMPA患兒中血便發(fā)生率最高(71.42%)，其次為胃絞痛(66.66%)，便秘發(fā)生率最低(9.52%)。>3～7月齡的CMPA患兒中血便發(fā)生率最高(59.09%)，其次為胃絞痛(27.27%)，腹脹發(fā)生率最低(13.63%)。在>7～12月齡的CMPA患兒中同樣血便發(fā)生率最高(61.76%)，其次為便秘(20.58%)，腹脹發(fā)生率最低(11.76%)。>3～7、>7～12月齡患兒嘔吐、胃絞痛癥狀發(fā)生率低于28 d至3月齡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3個(gè)年齡段患兒血便、便秘、腹脹發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡段患兒消化道癥狀比較[n(%)]

2.2血常規(guī)指標(biāo)比較 所有患兒均出現(xiàn)白細(xì)胞比率、嗜酸性粒細(xì)胞比率及中性粒細(xì)胞比率增高，血紅蛋白降低。28 d至3月齡、>3～7月齡、>7～12月齡患兒白細(xì)胞比率增高、嗜酸性粒細(xì)胞比率增高和中性粒細(xì)胞比率增高及血紅蛋白降低發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡段患兒血常規(guī)指標(biāo)變化比較[n(%)]

2.3牛奶蛋白變應(yīng)原IgE檢測(cè)和胃腸鏡下表現(xiàn) 牛奶蛋白過敏原sIgE和總IgE檢測(cè)70例，牛奶蛋白過敏原sIgE中3例(4.29%)呈陽(yáng)性，8例(11.43%)總IgE升高。嚴(yán)重過敏癥狀患兒中組織病理學(xué)和胃腸鏡檢查12例，其中嗜酸性粒細(xì)胞胃炎患兒2例，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胃體黏膜固有層。胃腸鏡檢查2例，慢性腸炎和中度慢性胃炎，胃黏膜固有層，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)直腸、橫結(jié)腸固有層，則為嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎。結(jié)腸鏡檢查8例，升結(jié)腸黏膜出現(xiàn)炎癥，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)固有層，為過敏性結(jié)腸炎。

2.4治療與隨訪 所有CMPA患兒回避牛奶及奶制品，因母乳中的蛋白質(zhì)具有低敏性，母乳能夠促進(jìn)降低過敏、免疫耐受的發(fā)生，且母乳含有促進(jìn)嬰兒免疫和腸道發(fā)育的正常菌群，是嬰兒最理想的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源[9]。若母乳喂養(yǎng)，則母親避免進(jìn)食牛奶及奶制品；若人工喂養(yǎng)則更換為配方奶粉進(jìn)行喂養(yǎng)，包括氨基酸配方粉、深度水解配方奶粉及部分水解配方奶粉。根據(jù)具體情況結(jié)合藥物、微生態(tài)等對(duì)癥治療。CMPA患兒回避致敏食物后，消化系統(tǒng)癥狀多于3～7 d消失，血常規(guī)于2周左右恢復(fù)正常。治療后隨訪30 d有效率為79.54%，90 d有效率為97.34%。

3 討 論

CMPA是人體對(duì)1種或多種牛奶蛋白發(fā)生過敏的免疫反應(yīng)，其癥狀無(wú)明顯特征，臨床表現(xiàn)程度不同，不同階段臨床表現(xiàn)多樣化，且缺乏有效的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，易造成誤診。另外，CMPA與功能性便秘、乳糖不耐受、胃食管反流、嬰兒腸絞痛的臨床表現(xiàn)具有相同點(diǎn)，但嬰兒牛奶過敏的治療方法卻與其他疾病大不相同[10]。加之臨床醫(yī)師常忽略了伴隨體征和病史，局限于某個(gè)癥狀，導(dǎo)致抗生素的濫用，從而造成嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良(如低蛋白血癥、缺鐵性貧血)的發(fā)生。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)差異較大，臨床中誤診率較高，常誤診為細(xì)菌性腸炎、感染性腹瀉，導(dǎo)致抗生素的濫用[11]。因此，完善嬰兒CMPA的胃腸道癥狀特征對(duì)于嬰兒的健康成長(zhǎng)極其重要。

CMPA臨床癥狀體現(xiàn)在全身各個(gè)系統(tǒng)，可累及呼吸、消化道、皮膚及心血管等，其中主要是消化系統(tǒng)，即胃腸道癥狀最為常見[12]。主要由于患兒消化道黏膜尚未發(fā)育成熟，分泌消化液不足，屏蔽功能差，未建立腸道正常菌群，故過敏癥狀常發(fā)生于消化系統(tǒng)[13]。牛奶蛋白回避/激發(fā)試驗(yàn)是診斷CMAP的唯一方法，該方法診斷過程中常出現(xiàn)反復(fù)過敏癥狀。本研究通過比較分析發(fā)現(xiàn)，不同月齡段患兒以血便為主要癥狀，建議血便可作為診斷CMPA的重要線索。但不同研究其結(jié)果不盡相同，相關(guān)資料總結(jié)顯示腹瀉發(fā)生率最高，其次為血便[14]。原因在于不同研究納入對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)不同，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)果不同。在28 d至3月齡中胃絞痛發(fā)生率也較高，腹脹在各月齡段發(fā)生率較低，臨床出現(xiàn)胃絞痛癥狀的患兒應(yīng)考慮為CMPA的表現(xiàn)，而腹脹為CMPA不典型表現(xiàn)。

嬰兒CMPA消化道癥狀，根據(jù)免疫介導(dǎo)機(jī)制常分為非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白性腸炎、過敏性結(jié)腸炎；IgE介導(dǎo)的速發(fā)型胃腸道過敏反應(yīng)；混合型介導(dǎo)的嗜酸性粒細(xì)胞性結(jié)腸炎、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎[15]。本研究中，血清特異性過敏原IgE檢查陽(yáng)性率為4.3%，表明CMPA多數(shù)為非IgE介導(dǎo)，證實(shí)血清特異性過敏原IgE檢查可協(xié)助CAMP的診斷。嚴(yán)重過敏癥狀患兒中組織病理學(xué)和胃腸鏡檢查12例，其中嗜酸性粒細(xì)胞胃炎患兒2例，胃腸鏡檢查2例嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎，結(jié)腸鏡檢查8例過敏性結(jié)腸炎，證實(shí)了胃腸鏡檢查通過觀察胃腸黏膜內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞變化情況來(lái)加快CAMP的診治[16]。非IgE介導(dǎo)CAMP的診斷需要體格檢查、詳細(xì)的病史、牛奶回避/激發(fā)試驗(yàn)。通過治療回訪得出，CMPA患兒回避致敏食物后消化系統(tǒng)癥狀多于3～7 d消失，血常規(guī)于2周左右恢復(fù)正常，治療后隨訪30 d有效率為79.54%，90 d有效率為97.34%，表明牛奶回避法療效優(yōu)良，且治療有效率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。

綜上所述，嬰兒CMAP的主要胃腸道癥狀為血便、胃絞痛，便秘的發(fā)生率隨著月齡同步增長(zhǎng)。對(duì)于診治困難的CMAP，可通過胃腸鏡檢查、血清特異性過敏原IgE檢查協(xié)助診斷，其中胃腸鏡檢查主要途徑為觀察胃腸黏膜內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞變化情況。胃腸道癥狀無(wú)特異性，如遇上述癥狀，應(yīng)考慮CAMP的可能，加快治療，保證患兒健康成長(zhǎng)。