蘇 彬，王 行，唐 英△，胡輝權(quán)，李陽芳，駱 亞

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院婦科，四川 南充 637000；2.四川綿陽四〇四醫(yī)院婦科，四川 綿陽 621000)

卵巢良性腫瘤是最常見的婦科疾病，好發(fā)于生育期年輕婦女，其中有癥狀需要治療的卵巢良性腫瘤約占7%[1]。作為微創(chuàng)手術(shù)的代表，腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是治療卵巢良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)途徑之一。近年來，卵巢良性腫瘤的手術(shù)途徑主要有傳統(tǒng)傳統(tǒng)腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡等。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組利用臍部的天然通道，進(jìn)一步滿足年輕女性患者無痛、無創(chuàng)、美容滿意度高的要求，目前已在闌尾炎、膽囊結(jié)石、直腸癌等手術(shù)[2-5]中廣泛開展，但在卵巢良性腫瘤中的運(yùn)用尚存在爭議。WANG等[1]、AL-BADAWI等[6]研究認(rèn)為單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤手術(shù)安全可靠，具有一定可行性，而SCHMITT等[7]認(rèn)為與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡不具有明顯優(yōu)勢。目前并沒有指南明確指出哪種手術(shù)途徑更適合卵巢良性腫瘤。

卵巢良性腫瘤患者以年輕女性居多，是家庭經(jīng)濟(jì)的重要來源，需要術(shù)后盡快返回工作崗位，因而選擇一種有助于卵巢良性腫瘤患者術(shù)后快速康復(fù)的手術(shù)途徑尤為重要。目前尚鮮見單孔腹腔鏡手術(shù)對術(shù)后返崗時間影響方面的研究。本研究統(tǒng)計(jì)臨床病理資料，比較單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者返崗時間的差異，并分析影響卵巢良性腫瘤患者術(shù)后返崗時間的可能因素。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1病例來源 選擇2019年8月至2020年1月于川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中心醫(yī)院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的176例卵巢良性腫瘤患者作為研究對象，根據(jù)實(shí)施手術(shù)方式的不同分為單孔腹腔鏡手術(shù)組(50例)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組(126例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前彩超、CT或MRI考慮卵巢良性腫瘤；(2)人附睪上皮分泌蛋白4 (HE4)及血清癌胚抗原 125(CA125)等卵巢癌腫瘤標(biāo)志物[8]在正常范圍；(3)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)對受術(shù)者的體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，2組患者的ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級；(4)均無手術(shù)禁忌證，且簽署知情同意書；(5)全職女性，月收入3 000～5 000元，均處于聘用狀態(tài)，對工作狀態(tài)滿意，迫切希望返回工作崗位者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神障礙或認(rèn)知障礙者；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；(3)合并惡性腫瘤疾??；(4)合并多種婦科疾病者及盆腔粘連嚴(yán)重者；(5)非全職，或月收入低于3 000元，或高于5 000元，離職人員或?qū)ぷ鞑粷M意或無返崗意愿者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者氣管插管全身麻醉。完善血常規(guī)、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部影像學(xué)檢查，婦科超聲(必要時CT或MRI)，術(shù)前1 d充分臍部清潔、腸道準(zhǔn)備及陰道消毒。觀察組患者采用單孔腹腔鏡手術(shù)治療。首先在患者臍部做長 1.5 cm縱向切口，鈍性擴(kuò)大穿刺孔，置入一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器械，采用30°腹腔鏡頭，氣腹壓力設(shè)置為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，隨后采用單孔腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作。對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，臍部做1.5 cm 切口，置入10 mm Trocar，在臍與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3處做長 1 cm 切口，置入10 mm Trocar，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做長約0.5 cm切口，置入 5 mm Trocar，必要時于麥?zhǔn)宵c(diǎn)做長0.5 cm切口，置入 5 mm Trocar，采用0°或30°腹腔鏡鏡頭，氣腹壓力設(shè)置為 12 mm Hg，常規(guī)手術(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量、標(biāo)本取出時間、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后24 h疼痛數(shù)字評分(NRS)、術(shù)后住院時間、術(shù)后返崗時間、美容滿意度評分等。其中NRS、術(shù)后住院時間來源于患者病例檔案；標(biāo)本取出時間來源于手術(shù)室巡回護(hù)士記錄；術(shù)后返崗時間、美容滿意度評分來源于術(shù)后3個月對患者的電話隨訪及門診復(fù)診。美容滿意度評價(jià)采用美容效果自評量表，分為0～10分，評分越高表示患者對手術(shù)切口瘢痕的滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.12組患者基線資料比較 單孔腹腔鏡手術(shù)組年齡、體重指數(shù)、腫瘤直徑、ASA分級、實(shí)施手術(shù)方式、組織病理學(xué)類型與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.22組患者觀察指標(biāo)比較 全部病例均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無腹壁血管、神經(jīng)損傷、泌尿系損傷及淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生，2組患者的術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單孔腹腔鏡組手術(shù)時間長于對照組，美容滿意度評分高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，標(biāo)本取出時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后返崗時間、術(shù)后疼痛評分均明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者觀察指標(biāo)比較

2.3卵巢良性腫瘤患者術(shù)后返崗時間的影響因素分析 單因素Cox回歸分析顯示，患者年齡、手術(shù)方式、手術(shù)途徑為影響卵巢良性腫瘤患者術(shù)后返崗時間的影響因素(P<0.05)。而多因素Cox回歸分析提示年齡(HR=0.984，95%CI0.968～1.000，P=0.047)、手術(shù)途徑(HR=1.700，95%CI1.012～2.856，P=0.045)為影響卵巢良性腫瘤患者術(shù)后返崗時間的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 影響術(shù)后返崗時間的單因素和多因素分析

2.42組K-M曲線比較 當(dāng)發(fā)生返崗該事件時，未返崗率相應(yīng)下降，也可觀察相同的返崗時間下，單孔腹腔鏡組的未返崗率低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，見圖1。

圖1 不同手術(shù)途徑卵巢良性腫瘤患者術(shù)后返崗時間的

3 討 論

近年來，單孔腹腔鏡手術(shù)日益成熟，廣泛用于普外科、泌尿外科領(lǐng)域[2-5]，但在婦科領(lǐng)域的運(yùn)用尚存在爭議。AL-BADAWI等[6]通過對比單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡治療良性輸卵管卵巢疾病的臨床療效，認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)安全可靠、美容滿意度高，具有一定可行性。而SCHMITT等[7]meta分析發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡，單孔腹腔鏡在術(shù)后疼痛、術(shù)中出血量、平均住院時間、美容效果和剖腹手術(shù)轉(zhuǎn)化率等方面不具有明顯優(yōu)勢，且單孔腹腔鏡明顯增加了手術(shù)時間。

鑒于以上爭議，本研究通過比較術(shù)后返崗時間、手術(shù)時間、標(biāo)本取出時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛評分、美容滿意度評分等，發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡組雖然手術(shù)時間較傳統(tǒng)腹腔鏡時間長，但術(shù)后返崗時間短，且具有標(biāo)本取出時間短，疼痛程度低、美容滿意度高等優(yōu)勢。Cox回歸分析提示年齡、單孔腹腔鏡手術(shù)是影響卵巢良性腫瘤患者術(shù)后返崗時間的重要因素。單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的中位返崗時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.1單孔腹腔鏡手術(shù)有利于患者快速康復(fù) 快速康復(fù)理念最早由丹麥外科醫(yī)生KEHLET于1997年首次提出，其核心是減少術(shù)后生理和心理壓力，從而縮短恢復(fù)時間和減輕總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后排氣時間明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡，這與郭楠等[10]研究結(jié)果類似，可能原因是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中對胃腸道的干擾減少；并且術(shù)后痛程度低(P<0.001)，能盡早下床活動，進(jìn)而縮短了術(shù)后排氣時間。本研究還發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡手術(shù)后住院時間明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，這可能與術(shù)后快速康復(fù)及疼痛程度低有關(guān)，這還有利于降低因住院時間長而導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部交叉感染的可能。

同時，隨著人類社會發(fā)展，年輕女性逐漸成為家庭經(jīng)濟(jì)的重要來源，需要術(shù)后盡快返回工作崗位。本研究發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤患者術(shù)后返崗時間短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，快速地返崗利于社會心理的重新建立，一定程度上減輕了患者術(shù)后生理和心理壓力，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，單孔腹腔鏡手術(shù)是卵巢良性腫瘤患者術(shù)后快速康復(fù)的重要手術(shù)途徑。

3.2單孔腹腔鏡手術(shù)的可行性 與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)時間明顯延長，這與HOYER-SORENSEN等[11]，BEDAIWY等[12]研究結(jié)果一致，可能原因是單孔腹腔鏡手術(shù)具有“筷子效益”、視角改變及儀器間的相互干擾[7]。本研究以行卵巢良性腫瘤切除術(shù)的年輕女性居多，為減輕對卵巢功能的影響，采取較少卵巢功能損傷的縫合止血，而非電凝止血，所以操作難度較大，耗時較長。雖然手術(shù)時間延長，但術(shù)中出血量比較沒有差異，這與 LEE等[13]研究結(jié)果類似。并且本研究無腹壁血管損傷、神經(jīng)損傷、泌尿系損傷及淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生。綜上所述，單孔腹腔鏡在卵巢良性腫瘤切除術(shù)中開展具有一定可行性。

3.3單孔腹腔鏡術(shù)中標(biāo)本取出時間短 相較于其他研究，本中心還增加了標(biāo)本取出時間的對比。眾所周知，臍部為人體最薄弱之處，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可經(jīng)臍部置入單孔操作平臺，而單孔操作平臺由于較大出口，因而較同等直徑的傳統(tǒng)腹腔鏡更有利于標(biāo)本的取出，尤其是較大標(biāo)本的取出，減少了腫瘤取出的破裂風(fēng)險(xiǎn)，減少腫瘤腹腔內(nèi)種植可能；并且因?yàn)樘厥獾拇┐唐鲗Υ┐炭诘母采w，也有效地保護(hù)了穿刺切口不被切除腫瘤所污染，盡量避免了腫瘤的切口種植，可作為不能排除惡性卵巢腫瘤的優(yōu)選手術(shù)途徑。

3.4單孔腹腔鏡術(shù)后疼痛程度低、美容滿意度高 本研究采用NRS評估卵巢良性腫瘤患者術(shù)后疼痛程度，發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡手術(shù)疼痛程度更低，與郭楠等[10]研究結(jié)果一致，可能的機(jī)制是單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)中損失微小血管、神經(jīng)等組織概率較小，對大腦皮層的疼痛區(qū)域刺激較小[14]，因而術(shù)后疼痛程度相對更低。

本研究結(jié)果也提示采取單孔腹腔鏡的患者美容滿意度評分更高，這與胡茜瑩等[15]研究結(jié)果一致，可能原因在于單孔腹腔鏡利用臍部的天然褶皺隱藏手術(shù)切口瘢痕，傷口愈合隱蔽美觀，更易受到廣大年輕女性的青睞。

3.5本研究的優(yōu)缺點(diǎn) 本研究創(chuàng)新性地針對單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤患者術(shù)后患者返崗時間的研究，并且進(jìn)一步證實(shí)單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤手術(shù)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后住院時間短、術(shù)后疼痛程度低及美容效果好等優(yōu)勢，體現(xiàn)了單孔腹腔鏡作為卵巢良性腫瘤手術(shù)途徑的可行性及應(yīng)用前景。但本研究為單中心、回顧性研究，存在樣本量偏少、納入的變量指標(biāo)較少等缺點(diǎn)，仍需多中心、前瞻性研究驗(yàn)證單孔腹腔鏡手術(shù)在卵巢良性腫瘤中的運(yùn)用價(jià)值。

本研究提示單孔腹腔鏡術(shù)后，卵巢良性腫瘤患者能較快返回工作崗位，且單孔手術(shù)具有較快康復(fù)、疼痛程度低、美容度高、標(biāo)本取出時間短等優(yōu)勢，減少了因腫瘤破裂引起腹腔內(nèi)種植的風(fēng)險(xiǎn)，降低了腹壁切口的種植風(fēng)險(xiǎn)，有望成為該類患者快速康復(fù)的重要手術(shù)途徑。