王泉月，梁 欣，張海元

(1.青海衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，青海 西寧 810000；2.河南大學(xué)附屬南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000；3.長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 荊州 432000)

胎兒娩出后，使用吸引球或負(fù)壓吸引管進(jìn)行呼吸道清理會(huì)引起迷走神經(jīng)興奮，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停，導(dǎo)致新生兒需長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到正常血氧飽和度[1]?！吨袊?guó)新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)》[2]雖已取消口鼻咽吸引作為新生兒分娩后呼吸道清理的常規(guī)操作，但建議足月、有活力的新生兒，在分泌物量多或呼吸道梗阻時(shí)用吸引球或吸管進(jìn)行口鼻咽吸引，與國(guó)外新生兒指南[3]不同，后者指出足月新生兒不管有無(wú)活力，是否存分泌物量多不作為口鼻吸引的指征，不建議采用口鼻咽吸引，兩者在新生兒復(fù)蘇指南制定上有一定差異性。同時(shí)，分泌物量多是否是口鼻咽吸引的指征，以及口鼻咽吸引是否能降低新生兒復(fù)蘇發(fā)生率及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)轉(zhuǎn)入率，增加新生兒分娩后活力和血氧飽和度也是值得研究的，且指南發(fā)表后臨床已有更新的研究，需對(duì)現(xiàn)有臨床研究進(jìn)行整理分析。因此，本研究通過(guò)meta分析，明確不采用口鼻咽吸引清理呼吸道對(duì)足月分娩的新生兒結(jié)局的影響，為改善新生兒結(jié)局措施的實(shí)施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型。內(nèi)容涉及不采用口鼻咽吸引對(duì)足月分娩的新生兒干預(yù)效果的中英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。(2)研究對(duì)象類型。胎齡滿37～42周；羊水性狀為清、渾濁、胎糞或黏稠的新生兒；出生后有、無(wú)活力的新生兒(出生后5 s 內(nèi)觸摸臍帶搏動(dòng)，判斷心率，做活力評(píng)估：無(wú)呼吸或喘息樣呼吸、心率<100 次/分、肌張力弱，具備3 條中的 1 條為無(wú)活力；反則為有活力)；胎先露為頭位；無(wú)先天性畸形，無(wú)其他先天性疾病。(3)干預(yù)措施。試驗(yàn)組：不采用任何口鼻咽吸引和鼻面部擠壓手法；對(duì)照組：胎兒娩出后，采用直徑為3.3～4.3 mm(10～13 Fr)的吸引管，負(fù)壓選擇80～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)進(jìn)行吸痰，每次不超過(guò)10 s，或采用吸球進(jìn)行口鼻咽吸引。(4)結(jié)局指標(biāo)。①新生兒阿氏評(píng)分(Apgar)：在胎兒娩出后1、5 min進(jìn)行評(píng)分。每項(xiàng)0～2分，滿分為10分?？偡?7分為無(wú)窒息。②動(dòng)脈血pH值。③NICU轉(zhuǎn)入率。④復(fù)蘇發(fā)生率[4](出現(xiàn)氣道堵塞、5 min Apgar評(píng)分<7分)。(5)排除標(biāo)準(zhǔn)：原始文獻(xiàn)類型為個(gè)案報(bào)道、綜述、觀察性研究、隊(duì)列研究；原始研究未對(duì)上述結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)描述；已經(jīng)在原始研究基礎(chǔ)上進(jìn)行meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)的二次分析文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 檢索Cochrane library、Pubmed、Medline、EMbase、Sciencedirect、SpringerLink、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)時(shí)間均從1985年1月至2021年5月1日。中文關(guān)鍵詞為新生兒/胎兒、口鼻咽吸痰/清理呼吸道/口鼻咽吸引/負(fù)壓吸引/吸痰、血氧/Apgar 評(píng)分；英文為neonates/infants /newborn、meconium-stained neonates/meconium stained amniotic fluid、airway clearance/intrapartum oropharyngeal suction/pharyngeal suctionin/nasopharyngeal suctioning。文獻(xiàn)搜索過(guò)程：(1)文種限中、英文，檢索詞根據(jù)具體的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整，采用關(guān)鍵詞與自由詞相結(jié)合的方式，并對(duì)查到的論文文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞及主題詞進(jìn)行分析，進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞。(2)手工檢索相關(guān)專業(yè)資料，包括學(xué)位論文和會(huì)議論文，并追溯所檢索到的論文和綜述的參考文獻(xiàn)。

1.3資料提取 對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，包括納入文獻(xiàn)的作者、年齡、樣本量、試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)并進(jìn)行篩選，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)進(jìn)行討論，或由第3名研究人員決定是否納入。隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane Handbook 5.1.0進(jìn)行評(píng)價(jià)[5-6]，該工具主要從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏移，6個(gè)領(lǐng)域?qū)ζ骑L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)(domain-based evaluation)。并將研究質(zhì)量從高到低分為3個(gè)等級(jí)：A、B、C 級(jí)，完全滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較高，為C級(jí)。A、B級(jí)符合納入文獻(xiàn)要求可以采用，C級(jí)予以排除，見(jiàn)表1。

1.5資料分析與方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析。連續(xù)變量資料，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)；二分類資料計(jì)算RR值，效應(yīng)分析均計(jì)算95%CI。通過(guò)CochranceQ檢驗(yàn)[7]計(jì)算I2值以檢驗(yàn)各研究間異質(zhì)性，如無(wú)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，使用固定效應(yīng)模型；如異質(zhì)性較大(P<0.1，I2≥50%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1檢索文獻(xiàn)結(jié)果 檢索到相應(yīng)文獻(xiàn)4 967篇，其中中文1 797篇，英文3 170篇。經(jīng)篩選最終納入13篇文獻(xiàn)，具體納入研究步驟，見(jiàn)圖1。納入和排除文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 納入文獻(xiàn)流程圖

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1新生兒出生后的活力

2.2.1.12組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分>7分占比比較 3篇文獻(xiàn)[9，19-20]中2組出生后1 min的Apgar評(píng)分>7分人數(shù)的占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，5篇文獻(xiàn)[8,11,15,17-18]中2組5 min Apgar評(píng)分>7分人數(shù)的占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不采用口鼻咽吸引在胎兒出生后5 min Apgar評(píng)分>7分較口鼻咽吸引組多1.01人次(95%CI1.00～1.02，I2=0%，P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2.1.2動(dòng)脈血pH值 5篇文獻(xiàn)[9,13-14,16,18]分析了動(dòng)脈血pH值，結(jié)果顯示，2組動(dòng)脈血pH值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組在采用不同干預(yù)后，不采用口咽鼻吸引組較采用口咽鼻吸引組動(dòng)脈血pH值低0.02(95%CI-0.02～0.02，I2=0%，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 新生兒出生后活力的meta分析結(jié)果匯總

2.2.2新生兒出生后不良結(jié)局

2.2.2.1新生兒復(fù)蘇發(fā)生情況 3篇文獻(xiàn)[10,12,19]中2組新生兒需要復(fù)蘇的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不采用口鼻咽吸痰組較采用口鼻咽吸痰組能減少新生兒復(fù)蘇發(fā)生0.78人次(95%CI0.52～1.17，I2=0%，P=0.54)。

2.2.2.2NICU轉(zhuǎn)入情況 3篇文獻(xiàn)[10,12,19]中2組新生兒需轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)一步治療的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不采用口鼻咽吸痰組較采用口鼻咽吸痰組減少NICU轉(zhuǎn)入0.78人次(95%CI0.57～1.07，I2=0%，P=0.72)。

2.3敏感性分析及發(fā)表偏倚 對(duì)各指標(biāo)的合并結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除文獻(xiàn)后，總結(jié)果變化不大，故認(rèn)為結(jié)果較穩(wěn)?。粚?duì)新生兒Apgar評(píng)分結(jié)果進(jìn)行漏斗圖分析，發(fā)現(xiàn)漏斗圖呈三角對(duì)稱，說(shuō)明發(fā)表偏移風(fēng)險(xiǎn)低，見(jiàn)圖2。

圖2 發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討 論

3.1文獻(xiàn)質(zhì)量 本研究納入的13篇文獻(xiàn)中均對(duì)研究對(duì)象的基線水平做了比較，其中2篇文獻(xiàn)[12,15,19]對(duì)失訪人數(shù)做了意向性分析，部分文章雖未報(bào)告數(shù)據(jù)的流失，但數(shù)據(jù)完整。2篇文獻(xiàn)[13-14]系同一作者，其樣本選擇時(shí)間不同，納入樣本的標(biāo)準(zhǔn)不同，為系列研究，不是重復(fù)發(fā)表。

3.2采用口鼻咽吸引與不采用口鼻咽吸引無(wú)明顯效果差異 本次研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的有、無(wú)活力新生兒，其中羊水性狀有清澈、混濁、胎糞。雖然新生兒羊水性狀各有不同，但在復(fù)蘇發(fā)生情況方面沒(méi)有差異性。有研究指出圍產(chǎn)期胎兒窘迫和產(chǎn)程監(jiān)測(cè)不足是導(dǎo)致新生兒出生后需要正壓通氣復(fù)蘇，并誘發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征發(fā)病率高的主要原因，與口鼻咽吸引沒(méi)有關(guān)系[21-22]。臨床上嚴(yán)密的產(chǎn)程觀察是提高新生兒出生質(zhì)量的主要途徑，而口鼻咽吸痰會(huì)刺激新生兒口鼻黏膜，引起疼痛和不適感[23]，且不當(dāng)?shù)奈蚩诒菙D壓可能引發(fā)多種不良反應(yīng)，因此應(yīng)在衡量其臨床價(jià)值下進(jìn)行應(yīng)用。

3.3不采用口鼻咽吸引可提高新生兒活力 Meta分析結(jié)果顯示，在新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分和心率值監(jiān)測(cè)中，不采用口鼻咽吸引比采用口鼻咽吸引新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分高，不采用口鼻咽吸引在5 min心率值中更平穩(wěn)[8,11]。說(shuō)明不采用口咽鼻吸引能明顯改善新生兒出生后生命體征的平穩(wěn)性和肌張力反射的靈活性，增加新生兒出生后血氧含量。新生兒出生后對(duì)其進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)估，在一定程度上取決了預(yù)后質(zhì)量，不采用口鼻咽吸引可降低新生兒動(dòng)脈血pH值，提高新生兒氧氣含量，雖然2組都在正常范圍內(nèi)，但作為臨床參考依據(jù)，應(yīng)不干預(yù)新生兒努力自主呼吸，并給予適當(dāng)刺激，誘發(fā)其自主呼吸，尤其是羊水過(guò)多的新生兒，應(yīng)不作為口鼻咽吸引的指征，可協(xié)助其側(cè)臥并對(duì)其面部進(jìn)行擦拭[19]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)部分研究在指南發(fā)表以來(lái)，還依然采用口鼻擠壓法或聯(lián)合紗布清理口鼻咽法[24-25]，但并沒(méi)有臨床意義，學(xué)者BROWN等[26]通過(guò)胎羊模型研究顯示，隨著分娩的不斷進(jìn)展，胎羊的上呼吸道會(huì)關(guān)閉，并出現(xiàn)羊水分泌物流出但不反流液體的現(xiàn)象，從而起到單向閥作用，并以此判斷胎兒通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)以5～20 mL/h的速度清除呼吸道內(nèi)液體，從而建立有效的氣體交換，與學(xué)者ESTOL等[27]的研究中認(rèn)為新生兒出生后已通過(guò)生理機(jī)制自主清除羊水和分泌物，而通過(guò)吸引清除新生兒呼吸系統(tǒng)中的羊水分泌物效果很小有一致性。因此對(duì)于正常足月新生兒，建議不采用口鼻咽吸引和鼻面部擠壓的手法，僅做面部擦拭，這更有利于新生兒建立有效、規(guī)律呼吸，只在新生兒出現(xiàn)窒息或MAS時(shí)而無(wú)活力需搶救時(shí)，可根據(jù)具體新生兒窒息搶救操作步驟進(jìn)行。

本研究納入的10項(xiàng)研究[8,11-12,14,16-21]指出，有活力的新生兒不采用口鼻咽吸引，4項(xiàng)研究[9-10,13,15]指出，不論有無(wú)活力的新生兒均不采用口鼻咽吸引，因納入的研究對(duì)象為足月無(wú)先天性疾病的正常新生兒。出生后無(wú)活力的新生兒不采用口鼻咽吸引，但給予適當(dāng)皮膚刺激后，與活力新生兒一樣都能建立自然呼吸過(guò)程，新生兒需要復(fù)蘇的發(fā)生率和羊水吸入發(fā)生率一樣。對(duì)新生兒清理呼吸道的研究都證實(shí)了不采用口鼻咽吸引更有利于新生兒建立有效的自主呼吸，且不采用口鼻咽吸引對(duì)新生兒的不良結(jié)局沒(méi)有影響，可參考借鑒。同時(shí)，通過(guò)檢索大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)同質(zhì)的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，新生兒出生后不采用口鼻咽吸引可提高新生兒血氧含量和活力，對(duì)新生兒結(jié)局不會(huì)產(chǎn)生不良影響，臨床應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)同意下，嚴(yán)格產(chǎn)程觀察，對(duì)正常足月新生兒的呼吸道清理做出正確的判斷和處理，避免口鼻咽吸引和擠壓處理。同時(shí)，在后續(xù)研究中，羊水性狀為胎糞時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)臨床循證，尤其是羊水的黏稠度在復(fù)蘇和搶救新生兒中的最佳證據(jù)，以期為我國(guó)新生兒復(fù)蘇指南的制定提供更有效的證據(jù)。